張引，李曉紅

作者單位： 233000 安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科

困難氣道插管在臨床麻醉時(shí)經(jīng)常遇到，且具有一定的特殊性，需要麻醉者操作技術(shù)十分熟練[1]。氣管插管刺激為較常見的一類應(yīng)激反應(yīng)，患者麻醉后需保留自主呼吸以抑制強(qiáng)烈的應(yīng)激性插管反應(yīng)。若反復(fù)氣管插管，極易引起咽喉及氣道黏膜損傷，嚴(yán)重者可能因?yàn)槿毖醵鴨拭?。因此，使患者處于較清醒的狀態(tài)再進(jìn)行氣管插管，可直接規(guī)避循環(huán)功能障礙及呼吸抑制問題，讓患者保持自主呼吸，有利于后續(xù)的治療及預(yù)后。臨床上常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使其達(dá)到抑制患者應(yīng)激反應(yīng)、降低血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)的目的[2-3]。傳統(tǒng)藥物如丙泊酚、咪唑安定和芬太尼具有一定的鎮(zhèn)靜作用，但同時(shí)可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的作用，最終致使困難氣道患者出現(xiàn)通氣不足的風(fēng)險(xiǎn)性大大增加[4-5]。因此，采取有效的麻醉方式完成較安全的清醒氣管插管，以此保障患者的生命安全具有重要意義。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是一個(gè)超短效的阿片類藥，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢[6]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效應(yīng)，可抑制患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。臨床研究指出，使用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，可有效降低誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，以及躁動(dòng)、嗆咳、惡心、插管知曉發(fā)生率有所降低。本研究觀察右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用效果，為臨床干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月-2020年3月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的困難氣道患者82例，利用中心分組方式均分為研究組和對照組各41例。研究組男23例，女18例；年齡18～71(40.67±3.75)歲。對照組男22例，女19例；年齡17～70(40.52±3.68)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無習(xí)慣性鼻衄者、神志不清者；(2)無心、腦血管疾病患者或肝腎功能不全者；(3)無長期服用鎮(zhèn)靜劑者及對此類藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻腔畸形及鼻腔內(nèi)組織增生者；(2)近期呼吸道感染者；(3)體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2，難以合作的患者；(4)重大血液病、免疫性疾病和感染性疾病者。

1.3 方法 2組均術(shù)前禁食8～10 h，入室后開放外周靜脈，予以鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)支持。局部麻醉后，行左橈動(dòng)脈穿刺并置管測壓，建立生命體征監(jiān)護(hù)，其中常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR)，同時(shí)氣管導(dǎo)管上用奧布卡因凝膠涂抹潤滑備用。常規(guī)行鼻部、口咽部表面麻醉，使用呋麻滴鼻液，穿刺環(huán)甲膜之后，給予2%利多卡因3 ml麻醉。對照組應(yīng)用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 ml ∶500 mg)1.5 mg/kg泵入3 min左右結(jié)合瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格：1 mg)加入生理鹽水，將其稀釋到20 μg/kg，以0.5 μg/kg為標(biāo)準(zhǔn)劑量泵入3 min[8-10]。而研究組應(yīng)用右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130027,規(guī)格：2 ml ∶0.2 mg)加入生理鹽水，將其稀釋到4 μg/kg后按1 μg/kg定量經(jīng)靜脈泵入，時(shí)間為15 min,同時(shí)結(jié)合瑞芬太尼，將其用生理鹽水稀釋至20 μg/kg后按0.5 μg/kg定量經(jīng)靜脈泵入，時(shí)間為3 min[11-12]。2組輸注結(jié)束均立即行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，插管成功后觀察5 min后給予氣管導(dǎo)管接麻醉機(jī)吸氧治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者的血流動(dòng)力學(xué)，在入室時(shí)(T0)、給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、給藥結(jié)束時(shí)(T3)、插管前(T4)、插管時(shí)(T5)、插管完成時(shí)(T6)、插管完成后1 min(T7)、插管完成后5 min(T8)不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2、HR、RR及MAP變化。比較2組患者的插管反應(yīng)(躁動(dòng)、嗆咳、惡心)及插管知曉情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較 T0、T1時(shí)，2組的SpO2、HR、RR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2～8時(shí)，2組HR、MAP呈降低趨勢，且均明顯低于T0、T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0相比，2組T1～8時(shí)間點(diǎn)的SpO2未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)2組T0～8時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0相比，研究組T1～8時(shí)的RR未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2～8時(shí)RR相較于T0～1時(shí)出現(xiàn)降低趨勢，且對照組RR明顯低于同期研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 插管反應(yīng)及插管知曉情況比較 研究組的躁動(dòng)、嗆咳、惡心、插管知曉發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者插管反應(yīng)及插管知曉情況比較 [例(%)]

3 討 論

困難氣道包括面罩給氧困難及直接喉鏡下氣管內(nèi)插管困難，一直以來均是麻醉醫(yī)師較棘手的問題[13]。在患者圍術(shù)期間極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)循環(huán)功能障礙及呼吸抑制問題，進(jìn)而影響患者的治療效果及預(yù)后。若對患者反復(fù)行氣管插管或處理不恰當(dāng)，極易造成氣道黏膜損傷和喉部水腫，嚴(yán)重者還將出現(xiàn)缺氧、心律失常及心跳驟停等并發(fā)癥。由于困難氣道具有特殊性，氣道具有不可控性，且其發(fā)生率為1%～18%，因此在患者圍術(shù)期間的操作需尤為注意，以降低困難氣管插管的發(fā)生率，更好保障患者的生命安全[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前充分了解患者身體狀況，予全方位評估，提前做好氣道管理預(yù)案的選擇，對困難氣道的處理可能有良好的效果。目前，對患此疾病者可借助光棒、纖支鏡和氣管切開等方式，盡量選擇保留自主呼吸，清醒氣管插管，降低出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳、惡心等插管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道[15]。傳統(tǒng)以纖維支氣管鏡操作方式難度較大，且其刺激性會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，還會(huì)引起一系列的應(yīng)激性插管反應(yīng)，對手術(shù)產(chǎn)生了較大的干擾。心腦血管疾病患者經(jīng)傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡方式操作，往往會(huì)造成心腦臟器的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還將增加患者病死率。因此，采取有效的麻醉方式完成較安全的清醒氣管插管，使患者保留自主呼吸以抑制強(qiáng)烈的應(yīng)激性插管反應(yīng)尤為關(guān)鍵。

有研究證實(shí)，右美托咪定是一種安全、有效的困難氣道插管誘導(dǎo)藥物，主要機(jī)制是抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使患者維持平穩(wěn)的呼吸狀態(tài)，近幾年被大量用于臨床麻醉工作中[16]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效應(yīng)，常與阿片類藥物聯(lián)合使用，可有效降低靜息分鐘通氣量，保持呼吸頻率不會(huì)出現(xiàn)明顯變化。同時(shí)減少喉鏡窺喉和氣管插管引發(fā)的一系列躁動(dòng)、嗆咳、惡心等應(yīng)激反應(yīng)[17-19]。瑞芬太尼是臨床上第一個(gè)超短效阿片類藥，有起效迅速、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、消除快等作用，同時(shí)停輸10 min后自主呼吸便可恢復(fù)，為患者提供足夠的鎮(zhèn)痛和良好的麻醉可控性[20]。對此，本研究對82例困難氣道患者給予不同的給藥方式進(jìn)行研究分析。本研究結(jié)果顯示，T0、T1時(shí)，2組的SpO2、HR、RR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2～8時(shí)，2組的HR、MAP呈降低趨勢，且均明顯低于T0、T1時(shí)；與T0相比，2組T1～8時(shí)間點(diǎn)的SpO2未出現(xiàn)明顯變化，同時(shí)2組T0～8時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T0相比，研究組T1～8時(shí)的RR未出現(xiàn)明顯變化，同時(shí)對照組T2～8時(shí)RR相較于T0～1時(shí)出現(xiàn)降低趨勢，且對照組RR明顯低于同期研究組。研究組的躁動(dòng)、嗆咳、惡心、插管知曉發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用效果顯著，不會(huì)造成嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。