王雙蘭，周逸，陳敬鋒

作者單位： 438300 湖北省麻城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(王雙蘭)，感染科(周逸、陳敬鋒)

肺結(jié)核為臨床上常見(jiàn)的慢性傳染病，主要經(jīng)呼吸道傳播。結(jié)核分枝桿菌感染為肺結(jié)核的主要致病原因[1]。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入機(jī)體后，可侵襲肝、腎、心、腦等多臟器功能，最常見(jiàn)的為肺結(jié)核感染。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)為午后低熱、盜汗、納差、消瘦、咳嗽、胸痛、咯痰、咯血等癥狀，早期結(jié)核性胸膜炎常行超聲檢查，可見(jiàn)胸膜摩擦音、胸腔積液大量存在、叩診濁實(shí)、呼吸音減低或消失[2]。肺結(jié)核治療不及時(shí)，可損傷呼吸系統(tǒng)功能，嚴(yán)重影響患者正常生活及工作，嚴(yán)重者可并發(fā)肺源性心臟病、肺癌等疾病，危及患者生命安全[3]。臨床對(duì)結(jié)核病的治療以聯(lián)用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、利福噴丁等抗結(jié)核藥物為主。多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核方案治療后，可取得良好療效，但有20%～30%的患者可出現(xiàn)耐藥性，療效不佳[4]。因此，本文觀察莫西沙星聯(lián)用抗結(jié)核藥物對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的療效及其痰菌轉(zhuǎn)陰率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月-2018年12月麻城市人民醫(yī)院收治的耐藥肺結(jié)核患者52例，按照治療方式的不同，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例。試驗(yàn)組中男18例，女8例；年齡24～69(34.1±5.7)歲；病程0.8～8(3.3±1.9)年；疾病類(lèi)型：慢性纖維空洞型15例，浸潤(rùn)型11例。對(duì)照組男16例，女10例；年齡25～66(33.8±5.4)歲；病程1～6(3.1±1.8)年；疾病類(lèi)型：慢性纖維空洞型17例，浸潤(rùn)型9例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)痰涂片檢查及肺部X線檢查，比照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)》，患者均符合耐藥肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且痰涂片查結(jié)核桿菌為陽(yáng)性，胸部X線檢查顯示肺內(nèi)空洞或肺部病灶進(jìn)展者；(2)入院前3個(gè)月不曾服用過(guò)氟喹諾酮類(lèi)藥物；(3)患者意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知障礙；(4)患者知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；(2)合并藥物過(guò)敏者；(3)合并紅斑狼瘡等免疫性疾??；(4)溝通有障礙的患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均口服基礎(chǔ)抗結(jié)核藥物，包括對(duì)氨基水楊酸異煙肼片(重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H50022019)口服，按體質(zhì)量計(jì)算15 mg·kg-1·d-1，最高劑量不超過(guò)900 mg/d，每周用藥2～3次；丙硫異煙胺腸溶片(桂林南藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003327)250 mg口服，每次2～3次；利福噴丁膠囊(四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10840004)每次0.6 g餐前1 h用水送服，體質(zhì)量<55 kg者應(yīng)酌減，每天1次，每周用藥1～2次；吡嗪酰胺片(成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020877)口服，按體質(zhì)量計(jì)算50～70 mg·kg-1·d-1，每天分2～3次服用；硫酸阿米卡星注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020591)2 ml混合5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每天1次。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予鹽酸左氧氟沙星膠囊(上海迪冉鄲城制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084620)100 mg口服，每天3次?？筛鶕?jù)感染的種類(lèi)及癥狀適當(dāng)增減。連續(xù)用藥9個(gè)月。試驗(yàn)組加用鹽酸莫西沙星片(北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20100525)治療，每次400 mg口服，每天1次。連續(xù)用藥9個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療效果；分別于治療后1、6、12個(gè)月，行痰涂片檢查比較2組痰菌轉(zhuǎn)陰率，行肺部X片檢查比較病灶縮小率，行肺部X線片檢查比較空洞閉合率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀全部消失，痰菌全部轉(zhuǎn)陰，肺部X線片檢查，病灶消失，空洞閉合，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：癥狀基本消失或明顯緩解，痰結(jié)核桿菌數(shù)量較治療前減少80%以上，肺部X線檢查，病灶縮小≥80%，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，痰結(jié)核桿菌數(shù)量較治療前減少30%以上，肺部X線檢查，顯示病灶縮小50%～79%，隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)新病灶產(chǎn)生；無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)變化，或出現(xiàn)惡化。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療9個(gè)月，試驗(yàn)組總有效率為96.2%，高于對(duì)照組的65.4%(χ2=8.359，P=0.005)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 試驗(yàn)組治療后1、6、12個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率分別為30.8%、57.7%、88.5%，均高于對(duì)照組的3.8%、15.4%、42.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后不同時(shí)間痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 [例(%)]

2.3 病灶縮小率比較 試驗(yàn)組治療后1、6、12個(gè)月的病灶縮小率分別為38.5%、69.2%、92.3%，均高于對(duì)照組的7.7%、19.2%、50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后不同時(shí)間病灶縮小率比較 [例(%)]

2.4 空洞閉合率比較 試驗(yàn)組治療后1、6、12個(gè)月的空洞閉合率分別為38.5%、69.2%、96.2%，均高于對(duì)照組的3.8%、15.4%、53.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療后不同時(shí)間空洞閉合率比較 [例(%)]

3 討 論

人型結(jié)核分枝桿菌感染為肺結(jié)核的主要致病因素。并非人體感染結(jié)核菌后都會(huì)發(fā)病，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才會(huì)引發(fā)肺結(jié)核[6]。因此，臨床對(duì)肺結(jié)核的治療應(yīng)以早診斷、早治療為主。多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)治療后，可獲臨床痊愈[7]。藥物治療為肺結(jié)核的首選治療方式。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)給藥治療效果不明顯。因此，臨床多根據(jù)患者病情及抗結(jié)核藥物的作用特點(diǎn)，聯(lián)合使用2種以上藥物治療，以增強(qiáng)療效[8]。氧氟沙星屬喹諾酮類(lèi)藥物，為常用的基礎(chǔ)抗結(jié)核藥物，其臨床療效雖已得到證實(shí)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，氧氟沙星長(zhǎng)期使用，結(jié)核桿菌易形成耐藥性，影響治療效果。因此，臨床上考慮將莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，以提高療效。莫西沙星是具有廣譜作用和抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥[9]。體外試驗(yàn)顯示，莫西沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌、厭氧菌和非典型微生物均具有有廣譜抗菌活性。莫西沙星進(jìn)入機(jī)體后，可干擾Ⅱ，Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶活性，影響結(jié)核桿菌DNA拓?fù)?、?fù)制、修復(fù)和轉(zhuǎn)錄[10]。同時(shí)，莫西沙星對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的細(xì)菌也有較強(qiáng)的作用效果[11]。殺菌曲線表明，莫西沙星的藥物濃度及活性與用藥劑量呈密切相關(guān)性，其最低殺菌濃度與最低抑菌濃度基本一致[12]。

Mohammad等[13]在其研究中將給予抗結(jié)核藥物治療的33例耐藥肺結(jié)核患者作為比對(duì)組，將聯(lián)合給予莫西沙星與抗結(jié)核藥物的35例耐藥肺結(jié)核患者作為治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的治療總有效率為94.75%，比對(duì)組治療后的治療總有效率為80.34%，顯示莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用可提升耐藥肺結(jié)核治療效果。戴汶灼等[14]也報(bào)道稱(chēng)，聯(lián)合給予莫西沙星與抗結(jié)核藥物治療耐藥肺結(jié)核，可促進(jìn)結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)肺部空洞閉合，減小肺部病灶。同時(shí)，聯(lián)合用藥還可降低疾病復(fù)發(fā)率，具有良好的近遠(yuǎn)期療效。莫東軍等[15]報(bào)道指出，莫西沙星聯(lián)用抗結(jié)核藥物治療耐藥肺結(jié)核療效顯著，且用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，患者耐受性好。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示莫西沙星聯(lián)用抗結(jié)核藥物對(duì)治療耐藥肺結(jié)核有較理想的臨床療效，可改善患者肺部功能，抑制結(jié)核桿菌分裂與增殖，促進(jìn)其凋亡，顯著改善患者臨床癥狀。同時(shí)，試驗(yàn)組治療后1、6、12個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶縮小率、空洞閉合率均高于對(duì)照組，提示莫西沙星聯(lián)用抗結(jié)核藥物可促進(jìn)耐藥肺結(jié)核患者的結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰，有效縮小肺部病灶，促使肺部空洞閉合。

綜上所述，莫西沙星聯(lián)用抗結(jié)核藥物對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的療效確切，可促進(jìn)患者臨床癥狀改善，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合及病灶縮小，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可推廣應(yīng)用。