陳海石，蔣曉松，王蓉

作者單位： 415500 湖南省澧縣人民醫(yī)院腫瘤科(陳海石、王蓉) 415000 湖南省常德市第一人民醫(yī)院腫瘤科(蔣曉松)

宮頸癌為臨床常見的婦科腫瘤，早期癥狀表現(xiàn)不明顯，疾病發(fā)展至中晚期，可出現(xiàn)陰道出血、排液癥狀[1]。宮頸癌可引起輸尿管梗阻、尿毒癥、腎盂積水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染、貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭病變，危及患者生命[2]。中晚期宮頸癌具有較高的病死率。因此，臨床治療應(yīng)以早診斷、早治療為原則。臨床多用手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療方法治療Ⅱ期宮頸癌。多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)及放療后疾病可得到緩解，但部分患者治療后易出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，疾病復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不甚理想[3]。本研究觀察紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療治療盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅱ期宮頸癌的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月-2018年5月湖南省常德市第一人民醫(yī)院收治的盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅱ期宮頸癌患者66例，按照入院順序分為研究組和對(duì)照組，每組33例。研究組年齡27～70(35.42±5.11)歲；已絕經(jīng)23例，未絕經(jīng)10例；病理分型：鱗癌15例，腺癌12例，小細(xì)胞癌6例。對(duì)照組年齡26～68(34.26±4.15)歲；已絕經(jīng)22例，未絕經(jīng)11例；病理分型：鱗癌16例，腺癌14例，小細(xì)胞癌3例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)宮頸和宮頸管活組織檢查，符合宮頸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)參照FIGO(2009年)分期，均為Ⅱ期；(3)盆腔MRI檢查，顯示淋巴結(jié)陽性(淋巴結(jié)>7 mm)；(4)患者或家屬均了解本研究過程，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙或言語、認(rèn)知異常者；(2)其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病危及生命者；(3)存在放化療禁忌證者；(4)治療依從性差者。

1.3 治療方法 使用瑞典ELEKTA-PRECISE醫(yī)用直線加速器行調(diào)強(qiáng)放療。治療前指導(dǎo)患者憋尿，使膀胱充盈。指導(dǎo)患者行仰臥位，使用真空墊行體位固定，全身放松。使用DVH圖評(píng)估靶區(qū)及危及器官的照射劑量及體積。使用90%～100%的等劑量曲線照射PTV-C、陽性淋巴結(jié)PTV。照射劑量：PTV-C 4 500～4 800 cGy/25 f；陽性淋巴結(jié)PTV 5 800～6 000 Gy/25 f。每天1次，放療18次后，MRI復(fù)查盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)，了解腫瘤情況。選擇治療計(jì)劃系統(tǒng)，行螺旋CT增強(qiáng)掃描，設(shè)置層厚為0.5 cm，掃描結(jié)果輸送至治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤侵襲范圍，勾畫臨床靶區(qū)(CTV)。若腫瘤為侵襲至陰道，則將子宮及宮旁組織、1/2陰道作為CTV；若腫瘤侵襲陰道上端，則將子宮及宮旁組織、2/3陰道作為CTV；若腫瘤侵襲范圍已超過陰道上端，則將子宮及宮旁組織、全陰道作為CTV。以CTV向外擴(kuò)張7 cm作為計(jì)劃靶區(qū)(PTV-C)。將盆腔血管、血管周圍6 mm區(qū)域作為淋巴引流區(qū)。盆腔內(nèi)>7 mm的淋巴結(jié)為陽性淋巴結(jié)CTV。陽性淋巴結(jié)CTV向外擴(kuò)張6 mm為陽性淋巴結(jié)PTV。同時(shí)勾畫膀胱、小腸、骨髓等危及器官。同期實(shí)施腔內(nèi)放療：每次500 cGy，每周1次，共治療4～5次。腔內(nèi)放療當(dāng)天，停止盆腔外照射。對(duì)照組于放療第1天給予順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056422，規(guī)格：20 mg)20 mg/m2加入5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，每周1次。化療前給予護(hù)胃、水化、止吐等基礎(chǔ)處理。鞏固化療：放療結(jié)束后3周，給予紫杉醇(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103640，規(guī)格：10 ml ∶60 mg)135 mg/m2、順鉑50 mg/m2，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療2周。研究組放療開始前給予護(hù)胃、水化、激素預(yù)處理、利尿等基礎(chǔ)治療。于放療第1天，給予紫杉醇135 mg/m2、順鉑50 mg/m2靜脈滴注。鞏固化療：按照同方案實(shí)施，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組臨床療效：(2)隨訪2年，比較2組患者治療后的無進(jìn)展生存時(shí)間；(3)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨髓抑制、體質(zhì)量下降、胃腸道反應(yīng)及血液學(xué)毒性等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)：病灶消失，隨訪1個(gè)月，未見新病灶產(chǎn)生；部分緩解(PR)：病灶面積縮小30%以上，隨訪1個(gè)月，未見新病灶產(chǎn)生；穩(wěn)定(SD)：病灶縮小30%以下或增大20%以下；進(jìn)展(PD)：病灶擴(kuò)大20%以上，有新病灶產(chǎn)生。治療有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；臨床控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組的治療有效率及臨床控制率均較對(duì)照組高(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 無進(jìn)展生存時(shí)間比較 隨訪2年，研究組的無進(jìn)展生存時(shí)間為(25.85±6.89)個(gè)月，長(zhǎng)于對(duì)照組的(17.42±4.11)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.036，P=0.000)。

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組骨髓抑制、體質(zhì)量下降、胃腸道反應(yīng)、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.243,P=0.622)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

人乳頭瘤病毒(HPV)感染為誘發(fā)宮頸癌的主要因素。同時(shí)，性行為、分娩次數(shù)、吸煙、沙眼衣原體、滴蟲等病原體感染、營(yíng)養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差等因素均可能誘發(fā)宮頸癌。報(bào)道指出，原位宮頸癌的高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌的高發(fā)年齡為45～55歲，且呈偏年輕化趨勢(shì)[5]。臨床治療宮頸癌需綜合考慮疾病臨床分期、患者生育要求、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件等因素，制定個(gè)性化的治療方案[6]。手術(shù)適用于早期宮頸癌患者，可清除腫瘤組織，抑制疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。但術(shù)后常出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[7]。放療適用于中晚期宮頸癌、宮頸病灶較大、有手術(shù)禁忌證、手術(shù)治療后經(jīng)病理檢查確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[8]。化療主要用于晚期或存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，也可作為手術(shù)的輔助治療手段，以達(dá)到縮小腫瘤病灶，控制亞臨床轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)放療敏感性的目的[9]。順鉑是一種含鉑的抗癌藥物，進(jìn)入機(jī)體后，順鉑可與DNA結(jié)合，引起交叉聯(lián)結(jié)，破壞DNA的功能，抑制細(xì)胞有絲分裂，現(xiàn)被廣泛用于治療頭頸部鱗癌、宮頸癌及卵巢癌等疾病，具有強(qiáng)效抗腫瘤作用[10]。紫杉醇為新型抗微管藥物，主要通過刺激微管雙聚體聚合成微管，影響取多聚化過程，抑制微管的動(dòng)力學(xué)重組過程，阻礙正常細(xì)胞分裂，達(dá)到抗腫瘤目的[11-12]。對(duì)Ⅱ期宮頸癌患者實(shí)施同步放化療，化療藥物可直接對(duì)腫瘤組織中含有的乏氧細(xì)胞產(chǎn)生作用，影響腫瘤組織的氧氣狀態(tài)，還可將腫瘤細(xì)胞聚集于放射敏感期，藥物降低腫瘤細(xì)胞活動(dòng)，增強(qiáng)放射療效，改善預(yù)后[13]。報(bào)道指出，不同同步放化療方式的療效差異較大，其中，紫杉醇聯(lián)合順鉑對(duì)腫瘤的控制率優(yōu)于紫杉醇聯(lián)合卡鉑、單獨(dú)使用紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合順鉑的腫瘤控制率[14]?？紤]與紫杉醇、順鉑的藥物作用機(jī)制有關(guān)。

肖鑫等[15]報(bào)道，將給予順鉑放療的盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅱ期宮頸癌患者作為比對(duì)組，紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療的患者作為試驗(yàn)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后的有效率為82.45%，高于對(duì)照組的60.08%，結(jié)果顯示，紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療的近期療效理想。耿煒等[16]也指出，紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療具有較理想的近遠(yuǎn)期療效，且毒副反應(yīng)可耐受，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益較高。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治療有效率及臨床控制率均較對(duì)照組高，且研究組的無進(jìn)展生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療有較理想的近遠(yuǎn)期療效，可有效控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。在不良反應(yīng)方面，對(duì)照組發(fā)生胃腸道反應(yīng)的幾率略高于對(duì)照組，分析其原因，可能與順鉑對(duì)胃腸道刺激較大有關(guān)。因此，在臨床治療中給予順鉑放療前，應(yīng)先做好護(hù)胃、理尿、水化、止吐等基礎(chǔ)治療。2組發(fā)生骨髓抑制的幾率相比無差異，考慮與接受盆腔照射有關(guān)，盆腔照射可對(duì)骨髓功能造成損傷，影響骨髓生長(zhǎng)[11]。順鉑與紫杉醇聯(lián)合可使紫杉醇的清除率降低約1/3，增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)[13]。2組發(fā)生血液學(xué)毒性的幾率均較低，提示紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療均有較好的血液耐受，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療治療盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅱ期宮頸癌的療效較好，可有效控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，不良反應(yīng)可耐受。