寧曉明，劉建妮，曹金強

作者單位： 443200 湖北省枝江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

血管性癡呆是一種認知功能缺損綜合征，由腦血管疾病造成腦組織無法正常循環(huán)、腦部功能衰退引起，患者臨床表現(xiàn)為認知障礙、記憶力低下和語言障礙等[1]。目前西醫(yī)治療血管性癡呆的目的為控制基礎(chǔ)疾病、恢復(fù)及保護腦功能[2]。中醫(yī)理論認為，腦梗死后血管性癡呆因痰瘀風(fēng)滯、氣血逆亂引起，治療原則為活絡(luò)通經(jīng)、化瘀活血[3]。疏血通注射液具有抗血小板聚集、溶栓抗凝、保護細胞和調(diào)節(jié)血脂等作用，常用于治療心血管疾病、缺血性腦血管疾病，效果理想[4]?，F(xiàn)觀察中西藥聯(lián)合輔助治療腦梗死后血管性癡呆的臨床療效及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選擇2019年3月-2020年4月湖北省枝江市人民醫(yī)院收治的腦梗死后血管性癡呆患者83例的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組43例和常規(guī)組40例。觀察組男22例，女21例；年齡44～78(61.42±8.19)歲；病程2～14(6.75±2.30)年；合并癥：高血壓23例，高脂血癥15例，糖尿病7例。常規(guī)組男21例，女19例；年齡43～79(61.28±8.43)歲；病程3～15(6.94±2.17)年；合并癥：高血壓20例，高脂血癥16例，糖尿病6例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：所有患者均經(jīng)頭顱CT、MR檢查后確診為腦梗死后血管性癡呆，長谷川癡呆量表(HDS)評分不超過21.5分，西醫(yī)診斷與《血管性癡呆診斷標準草案》[5]中的相關(guān)診斷標準相符，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中的相關(guān)診斷標準；患者均能耐受本研究采用的治療方法。排除標準：伴有假性癡呆、阿爾茨海默病等其他類型癡呆者；過敏體質(zhì)者；肝腎功能異常者。

1.3 治療方法 2組均行常規(guī)調(diào)脂、降壓、降糖等對癥治療。在此治療基礎(chǔ)上，常規(guī)組給予尼莫地平片(山東健康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37022779)30 mg口服，每天3次；吡拉西坦片(天津金世制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020667)800 mg口服，每天3次。觀察組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20010100)6 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，每天1次；補陽還五湯，方劑組成：生黃芪30 g，地龍12 g，川芎10 g，赤芍10 g，紅花3 g，桃仁10 g，當(dāng)歸12 g，將上述中藥混合后用水煎煮，取400 ml藥汁，每次200 ml口服，每天2次。2組均持續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效：顯效：治療后，患者臨床癥狀改善明顯，正常行為能力恢復(fù)，精神狀態(tài)良好；有效：治療后，患者臨床癥狀、精神狀態(tài)、日常生活能力有所改善；無效：治療后，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，生活無法自理且合并明顯精神障礙[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 精神癥狀嚴重程度：采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)進行評價，該量表合計30個條目，每一條目均采用7級評分，其中無計1分；很輕計2分；輕度計3分；中度計4分；偏重計5分；重度計6分；極重度計7分。評分越高表示精神癥狀越嚴重。

1.4.3 認知功能：參考簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)進行評價，評價內(nèi)容包括即刻記憶力、回憶能力、定向力、語言能力、計算力和注意力，總分0～30分，重度障礙：0～9分；中度障礙：10～20分；輕度障礙：21～26分；正常：27～30分。評分越高表示認知功能越好。

1.4.4 生活質(zhì)量：參考腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)進行評價，調(diào)查內(nèi)容包括語言、精力、性格、家庭角色、社會角色、情緒、思維能力、運動能力、上肢功能、工作能力、自理能力和視力，通過1～3級評分法進行評定，評分為45～135分。評分與生活質(zhì)量呈正比。

1.4.5 日常生活活動能力：參考日常生活能力評分(ADL)進行評估，評價指標有穿衣、洗澡和上下樓梯等，完全依賴：<20分；重度依賴：25～45分；中度依賴：50～70分；輕度依賴：75～90分；完全獨立：100分。評分與日常生活能力呈正相關(guān)。

1.4.6 不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮疹、頭暈及肝功能異常。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為95.35%，高于常規(guī)組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.607，P=0.032)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL評分比較 治療前，2組PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，2組PANSS評分均低于治療前，MMSE、SS-QOL及ADL評分均高于治療前，且觀察組變化幅度大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、頭暈1例和皮疹1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.98%(3/43)。常規(guī)組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、皮疹1例、頭暈1例、肝功能異常1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%(5/40)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.726，P=0.394)。

3 討 論

血管性癡呆屬腦梗死后常見后遺癥，特點主要為病情進展快、波動性強、致殘率與致死率高等，可嚴重威脅患者的生命健康。腦梗死后血管性癡呆的原因為缺血性腦血管疾病，因腦動脈閉塞、狹窄及血管硬化，造成腦組織灌注不足，降低了腦細胞活性與代謝能力，而超氧陰離子增加會造成基質(zhì)滲透壓上升、線粒體腫脹破裂、細胞死亡與海馬神經(jīng)元受損，最終引起認知功能下降。馬勛龍等[8]研究認為，腦梗死是血管性癡呆的主要病因，患者腦基底節(jié)區(qū)和海馬區(qū)等部位腦梗死會造成腦皮層、皮層下聯(lián)系受阻，從而引起腦組織容量、腦脊液循環(huán)、神經(jīng)遞質(zhì)水平等一系列改變，從而誘發(fā)血管性癡呆。因此腦梗死后血管性癡呆治療的關(guān)鍵是減輕腦梗死損傷，加速神經(jīng)功能修復(fù)，逐漸恢復(fù)腦組織正常生理狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)指出[9]，腦梗死后血管性癡呆屬“愚癡”“神呆”等范疇，是一種本虛標實之證，本虛表現(xiàn)為腎虛，標實表現(xiàn)為血瘀。由于患者多為中老年人，此類人群臟器功能呈虛衰之態(tài)，因元氣缺乏，陰陽失虧，髓?？仗?，致腦失所養(yǎng)，故引起頭暈、善忘，最終引起癡呆，本病的病因病機主要為瘀血痹阻腦絡(luò)、元氣虧虛，故治療時應(yīng)標本兼顧，以益腎通絡(luò)、化瘀活血為主。

臨床上，西藥與中藥各有優(yōu)勢，其中西藥作用機制與靶點明確，且藥物起效快、效果確切，但使用時間過長會引起不良反應(yīng)，還有可能產(chǎn)生耐藥性。中藥重視藥物與機體間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，可發(fā)揮多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次的整體調(diào)節(jié)作用，但作用機制不甚明確，起效相對緩慢，較難達到快速解除病痛的效果。中西藥聯(lián)合吸收了西藥與中藥的特點及優(yōu)點，可相互補充、各取所長、減毒增效，治療效果優(yōu)于單一西藥或中藥治療。尼莫地平是一種腦保護劑，可擴張腦血管，改善大腦灌注，而腦內(nèi)灌注提高有助于加速神經(jīng)遞質(zhì)水平、記憶功能恢復(fù)[10]。尼莫地平還可與神經(jīng)細胞表面鈣離子通道結(jié)合，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子水平，進而減少鈣超載引起的細胞壞死，加速神經(jīng)功能修復(fù)。吡拉西坦可通過多種作用改善腦內(nèi)代謝水平、中樞神經(jīng)功能，還可提高腦血流量，糾正前列腺素與血管活性物質(zhì)血栓素A2之間的平衡，避免血栓形成，并抑制血管收縮，最終改善腦血流量[11]。因此吡拉西坦聯(lián)合尼莫地平具有協(xié)同作用，可改善腦內(nèi)血液供應(yīng)，從而減輕缺氧、缺血引起的腦組織損傷，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

疏血通注射液是由低溫萃取和膜分離等工藝制作成的中藥復(fù)方制劑，其主要成分為地龍與水蛭，其中地龍通絡(luò)化瘀活血，水蛭通絡(luò)逐瘀破血[12]?，F(xiàn)代藥理證實，地龍的成分主要為蚯蚓熱堿、堿氨酸衍生物和蚯蚓素等，可起到抗凝、抗血栓等作用；水蛭內(nèi)含有水蛭素、抗血栓素和肝素，可明顯抑制血栓形成，還可激活纖溶系統(tǒng)，溶解血管內(nèi)已形成的血栓[13]。補陽還五湯由多味中藥組成，方劑中的黃芪有補氣升陽、益衛(wèi)固表之功效；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；地龍清熱定驚、熄風(fēng)止痙、通絡(luò)利尿；紅花化瘀活血；川芎化瘀活血祛風(fēng)；當(dāng)歸活血補血；桃仁活血化瘀?，F(xiàn)代藥理證實，黃芪具有清除氧自由基、保護腦細胞、增強機體耐缺氧等作用，其含有的皂苷與多糖等有效成分可起到抗病毒、抗疲勞和增強免疫力等效果[14]；赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集、抗腫瘤、保肝、抗動脈硬化、降脂等作用，還可擴張血管，增加血流量；地龍含蚯蚓素、蚯蚓解熱堿、黃嘌呤、膽堿等，具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜和解熱等作用，可抑制血栓形成、抗突變，還可通經(jīng)活絡(luò)，起到抗凝、溶栓等；當(dāng)歸不僅具有補血、調(diào)血脂和降血壓作用，還可增強免疫力、抗炎、抗缺氧和清除自由基等；紅花具有改善心臟與血管功能，改善血栓狀態(tài)與組織血液凝固等作用，還可增加腦部供養(yǎng)供血，通常與紅花聯(lián)用，用于治療各種瘀血證；桃仁有抗凝及較強的溶血作用，可改善血行障礙、血流阻滯，增加腦血流量；川芎具有抗心肌缺血、抗腦缺血、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及改善微循環(huán)等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于常規(guī)組；治療3周后，PANSS評分低于常規(guī)組，MMSE評分、SS-QOL評分與ADL評分均高于常規(guī)組，說明中西藥聯(lián)合輔助治療的效果更顯著，在改善患者精神癥狀、認知功能、生活質(zhì)量和日常生活活動能力方面均占明顯優(yōu)勢。原因可能為尼莫地平屬二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，親脂性強，可通過血腦屏障，改善腦灌注，還可對神經(jīng)元產(chǎn)生作用，特異性結(jié)合大腦中與記憶、學(xué)習(xí)有關(guān)的功能區(qū)，特別是皮質(zhì)區(qū)與海馬區(qū)，從而改善腦細胞功能；吡拉西坦可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生選擇性作用，可提高細胞內(nèi)ATP/ADP比例，加速乙酰膽堿合成，增強神經(jīng)細胞活力、興奮傳導(dǎo)；疏血通注射液可抑制腦缺血引起的各種病理環(huán)節(jié)，保護缺血腦細胞，聯(lián)合尼莫地平、吡拉西坦可進一步控制腦缺血狀態(tài)，抑制過量自由基引起的腦組織損傷，從而修復(fù)認知功能；補陽還五湯具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)、補氣虛、清除自由基、增加腦細胞營養(yǎng)及保護腦神經(jīng)系統(tǒng)等作用，當(dāng)歸、黃芪補氣養(yǎng)精血，氣血精充足則神機得用、腦髓得養(yǎng)，地龍、赤芍、紅花、桃仁通絡(luò)化瘀活血，通補同用，可達到標本兼治的目的，從而顯著提高療效。上述藥物聯(lián)合使用可起到協(xié)同作用，取長補短，進一步控制患者的病情，進而恢復(fù)健康。馬銘[15]對25例腦梗死后血管性癡呆患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率為92.0%、MMSE評分為(25.9±3.5)分、ADL評分為(86.8±6.9)分，與本研究結(jié)果一致。本研究中觀察組不良反應(yīng)與常規(guī)組相似，表明中西藥聯(lián)合安全性高，不會增加藥物不良反應(yīng)，患者耐受性佳，有利于堅持治療，改善預(yù)后。

綜上所述，中西藥聯(lián)合輔助治療腦梗死后血管性癡呆的效果較好，可改善患者的精神狀態(tài)與認知功能，提高日常生活活動能力與生活質(zhì)量，值得進一步推廣。