柏林

作者單位： 413000 湖南省益陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科

2型糖尿病屬臨床常見病，近年來發(fā)病率呈不斷上升趨勢。2型糖尿病屬一種慢性代謝性疾病，其發(fā)病機制與胰島素抵抗、胰島素分泌不足有關(guān)，需改善患者胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素的敏感性，從而達到控制血糖的目的[1]。2型糖尿病為終身性疾病，目前臨床上主要是通過藥物治療控制患者病情發(fā)展。2型糖尿病不僅會對患者的健康產(chǎn)生較大影響，還可使患者并發(fā)心血管疾病，嚴重威脅患者的生命健康[2]。傳統(tǒng)的降糖方案在預(yù)防或治療心力衰竭方面效果欠佳。隨著研究不斷深入，研究顯示，達格列凈具有明顯的降糖作用，還具有降壓、減重、降低尿酸、改善心力衰竭等效果。為進一步觀察達格列凈的降糖作用及心血管獲益情況，本研究分析達格列凈對2型糖尿病合并急性心肌梗死患者血糖、血脂、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂聯(lián)素及心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月-2020年6月湖南省益陽市中心醫(yī)院收治的2型糖尿病合并急性心肌梗死患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男22例，女18例；年齡55～79(65.60±3.30)歲；病程2～11(4.50±1.50)年；體質(zhì)量54～75(62.50±0.60)kg；既往高血壓14例，高脂血癥13例，腦血管病7例，吸煙史6例。對照組男23例，女17例；年齡58～78(65.40±3.20)歲；病程2～10(4.31±1.41)年；體質(zhì)量55～74(62.40±0.80)kg；既往高血壓13例，高脂血癥14例，腦血管病8例，吸煙史5例。2組性別、年齡、病程、體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：患者均符合2型糖尿病合并急性心肌梗死的診斷標準。排除標準：(1)既往接受鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)藥物治療患者；(2)惡性腫瘤、精神功能障礙、認知功能障礙、依從性較差患者；(3)嚴重肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病患者；(4)對本研究使用藥物過敏患者；(5)泌尿系統(tǒng)感染患者；(6)資料缺失患者。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予除SGLT-2i以外的其他降糖藥物治療。觀察組給予達格列凈(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J2017004)10 mg口服，每天1次。2組患者均連續(xù)治療12周[3-4]。

1.4 觀察指標與方法 比較2組治療前后血糖指標(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)、血脂指標[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)]、血清hs-CRP、脂聯(lián)素、心功能指標[N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)]及不良反應(yīng)。采用生化分析儀檢測血糖指標，采用生化分析儀檢測血脂指標，采用心臟彩超檢查心功能指標。不良反應(yīng)包括低血壓、低血糖、腹瀉腹痛、厭食及惡心嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血糖指標比較 治療前，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血糖指標比較

2.2 治療前后血脂指標比較 治療前，2組患者TC、TG、LDL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者TC、TG、LDL水平均低于治療前(P<0.05或P<0.01)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血脂指標比較

2.3 治療前后血清hs-CRP及脂聯(lián)素水平比較 治療前，2組患者血清hs-CRP及脂聯(lián)素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者血清hs-CRP水平均低于治療前，脂聯(lián)素水平均高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清hs-CRP、脂聯(lián)素水平比較

2.4 治療前后心功能指標比較 治療前，2組患者NT-proBNP水平、LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者NT-proBNP水平、LVEDD及LVESD均低于治療前，LVEF均高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后心功能指標比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.392，P=0.531)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，隨著我國逐漸進入老齡化社會，人們的生活飲食習(xí)慣發(fā)生改變，2型糖尿病合并急性心肌梗死患者人數(shù)明顯增多[5]。2型糖尿病合并急性心肌梗死屬臨床常見的危急重癥，治療不當會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。糖尿病是動脈粥樣硬化的高危因素，會促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展，急性心肌梗死對糖尿病患者而言是一種應(yīng)激事件，會進一步引起糖尿病患者的血糖波動[6]。大量研究表明，糖尿病合并急性心肌梗死患者容易發(fā)生高血糖，并增加患者并發(fā)癥、病死率，強化降糖治療雖可有效控制血糖，但可能增加病死率[7]。2型糖尿病患者多伴脂代謝功能紊亂，會產(chǎn)生一系列炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)其他并發(fā)癥，還會導(dǎo)致動脈粥樣硬化進一步發(fā)展，因此人們已逐漸意識到，未來糖尿病的治療路徑應(yīng)由過去的“控制血糖為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越档托难芩劳鰹橹行摹保骖櫻强刂?。心血管風險管理，尤其是降低心力衰竭住院率及心血管疾病病死率成為2型糖尿病合并急性心肌梗死患者綜合管理的熱點和難點[8-9]。多項降糖藥物心血管預(yù)后試驗已在全球展開，但目前傳統(tǒng)降糖藥物并未明確顯示心血管可從中獲益。研究表明，無冠心病史的2型糖尿病患者可通過達格列凈治療降低心力衰竭與心血管死亡的風險。達格列凈是一種新型降糖藥物，為首個SGLT-2i，可抑制葡萄糖重吸收，降低血液循環(huán)中葡萄糖水平。研究表明，達格列凈不僅可促進葡萄糖排出，起到降糖效果，還可有效增強肝臟等組織胰島素敏感性，進一步降低血糖及胰島素水平[10]。達格列凈還表現(xiàn)出除降糖作用外的多效性，尤其是對心血管系統(tǒng)有明確的保護作用，可有效改善糖尿病患者的心血管結(jié)局，包括降低主要不良心血管事件風險、降低心血管死亡或心力衰竭住院風險，可能的機制是達格列凈具有急性期利尿的作用，可減輕容量負荷，還有降壓和減輕體質(zhì)量的作用，利尿、降壓、減重的作用可能是短期改善癥狀的主要作用機制。達格列凈改善長期預(yù)后、減少患者心血管死亡或延緩心力衰竭進展的機制并不清楚，推測可能與改善心肌代謝存在聯(lián)系，但其確切的作用機制仍有待進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白改善程度明顯高于對照組，治療后，2組患者血脂指標無顯著差異，說明非SGLT-2i類藥物與達格列凈降糖的效果均較好。研究表明，達格列凈對血脂的直接影響并不明顯，但會對TG產(chǎn)生影響，可提高高密度脂蛋白水平。

脂聯(lián)素是由脂肪細胞合成并分泌的特異性血漿激素蛋白，在血漿中含量較高。脂聯(lián)素在健康體檢人群中水平較高，但在肥胖、糖尿病、冠心病等患者機體水平呈下降趨勢。研究表示，脂聯(lián)素可促進葡萄糖、脂質(zhì)代謝，還可改善胰島素的敏感性。血清脂聯(lián)素與受體結(jié)合后可增加糖代謝，提高胰島素的敏感性，從而改善體內(nèi)炎性反應(yīng)。脂聯(lián)素可抑制血管平滑肌細胞增殖，具有抗動脈粥樣硬化、抗高血糖、調(diào)節(jié)脂代謝的效果。血清hs-CRP為炎性反應(yīng)非特異性標志物，其水平上升可預(yù)測糖尿病及心腦血管疾病的危險程度。胰島素可通過作用于肝細胞膜G蛋白，提高胰島素抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，從而降低葡萄糖輸出，并加速肌細胞內(nèi)葡萄糖分解。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清hs-CRP水平低于對照組，脂聯(lián)素水平高于對照組，且觀察組患者治療后心功能指標優(yōu)于對照組。提示達格列凈可通過減輕炎性反應(yīng)、抑制平滑肌細胞增殖、改善代謝效益等多種途徑實現(xiàn)心血管保護作用。本研究中觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，非SGLT-2i類降糖藥物與達格列凈雖存在一定的不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)類型不同。

綜上所述，達格列凈治療2型糖尿病急性心肌梗死可取得效果較好，可降低患者血清hs-CRP水平，增加脂聯(lián)素水平，有效降低患者血糖，減輕炎性反應(yīng)，改善心功能，有助于降低患者心血管事件發(fā)生率，同時不會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，值得大力推廣。