孫勇

作者單位： 354200 福建省南平市第二醫(yī)院泌尿外科

隨著我國醫(yī)療制度的不斷發(fā)展，人們的醫(yī)療觀念也隨之發(fā)生變化。越來越多的患者愿意接受手術(shù)治療。泌尿外科手術(shù)患者在圍術(shù)期控制感染的重要手段之一就是合理使用抗生素[1]。我國對抗生素的使用沒有嚴格的規(guī)定，并且在臨床醫(yī)學(xué)中對抗生素的應(yīng)用較廣泛，導(dǎo)致出現(xiàn)大量的不合理用藥情況。不僅會造成患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，而且會導(dǎo)致患者傷口周圍的耐藥菌株增加，而耐藥菌是整個醫(yī)院的易感染菌種之一，如果在短時間內(nèi)未得到控制，將會出現(xiàn)大面積的感染[2]。因此，在泌尿外科圍術(shù)期抗生素的使用必須得到有效的監(jiān)管，每一劑量的抗生素使用必須達到合理的要求。本文根據(jù)抗生素的使用記錄，從多角度、多渠道、多方面了解患者在圍術(shù)期的身體狀況是否受到了抗生素的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2019年1月-2020年1月在福建省南平市第二醫(yī)院泌尿外科進行手術(shù)患者153例。其中男76例，女77例；年齡15～64(41.21±2.93)歲；泌尿系腫瘤11例，精索靜脈曲張24例，尿道損傷32例，前列腺增生癥39例，泌尿系結(jié)石47例。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，對抗生素?zé)o過敏反應(yīng)，術(shù)前未出現(xiàn)其他疾病，短時間內(nèi)未接受過其他影響抗生素療效的藥物[3]。

1.2 方法 收集153例患者抗菌藥物的使用情況，重點關(guān)注抗菌藥物的使用劑量、種類、用藥時機、用藥時間及術(shù)后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，綜合評估手術(shù)中抗生素的應(yīng)用合理性[4]。術(shù)后護理條件大致相同，手術(shù)切口必須符合國際Altemeyer外科手術(shù)與種類標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染診斷按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)進行，抗生素的選藥從抗菌譜、敏感性及不良反應(yīng)等方面評價[5]。

1.3 合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)合理：泌尿外科術(shù)前3 h、術(shù)后1周內(nèi)抗菌藥物種類不超過2種，并且2種抗菌藥物之間有相互協(xié)同的作用，選擇劑量和用藥途徑正確合理[6]?；颊咴谛g(shù)后1個月未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或只有輕微的不良反應(yīng)。(2)基本合理：泌尿外科術(shù)前2 h、術(shù)后2周內(nèi)抗菌藥物種類的選擇在3種以內(nèi)，且相互之間沒有影響，選擇的劑量和用藥途徑正確合理?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)和體內(nèi)免疫排斥情況。(3)不合理：泌尿外科術(shù)前1 h、術(shù)后1個月內(nèi)抗菌藥物種類多于3種，且直接出現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)，用藥劑量上存在用量過多或用量過少的情況，并且給藥的途徑不合理，造成患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果與分析

2.1 用藥種類合理性分析 153例患者均記錄了抗生素的使用情況，使用率高達100.00%?？咕幬镏饕^孢菌素類藥物、氨基糖苷類藥物、青霉素類藥物及喹諾酮類藥物，共計使用抗菌藥品28種。主要抗菌藥物見表1。

表1 泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用頻率較高的抗菌藥物

從表1得出的結(jié)論：當(dāng)前臨床應(yīng)用較多的抗生素種類為青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類。但頭孢菌素類藥物的使用最頻繁。頭孢菌素類藥物主要是破壞細菌的細胞壁，達到將細菌殺滅的作用從而發(fā)揮療效。頭孢菌素類藥物相比于其他的抗生素類藥物，具有較強的殺菌作用，抗菌譜較廣，使用頭孢菌素類藥物后出現(xiàn)的過敏反應(yīng)較少，所以頭孢菌素類藥物是目前臨床使用較多的抗生素[7]。但由于部分醫(yī)護人員對頭孢菌素類藥物與其他藥物的聯(lián)合作用不明確，增加了患者的用藥風(fēng)險，治療安全性降低[8]。因此，在選擇頭孢菌素類藥物與其他藥物聯(lián)用時，應(yīng)重點排查患者是否有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，從而提高臨床療效。

2.2 藥品聯(lián)用合理性分析 泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素153例患者中，主要用藥方式為聯(lián)合用藥，進一步分為二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥，單一用藥39.87%(61/153)，二聯(lián)用藥33.99%(52/153)，三聯(lián)用藥26.14%(40/153)。見表2。

表2 泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的聯(lián)合用藥情況 [例(%)]

表2顯示，泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的用藥方式主要為兩種或兩種以上的藥品聯(lián)合使用。153例病例中藥物聯(lián)用達到合理標(biāo)準(zhǔn)81例，合理率為52.94%。目前臨床上單一藥品的使用率較低，相應(yīng)的不合理使用率較低，而藥物聯(lián)用導(dǎo)致的不合理病例較多，不合理率較高。導(dǎo)致藥品聯(lián)用不合理率較高的主要原因是醫(yī)護人員對藥品聯(lián)合后的藥物療效不明確，對抗菌藥物之間的相互反應(yīng)無明確的認識[9]。

2.3 用藥時機合理性分析 用藥時機是指在手術(shù)時患者的傷口附近出現(xiàn)了細菌，需及時清理細菌，防止出現(xiàn)細菌感染?；蛑冈趥诳祻?fù)時，傷口附近細菌增多，需及時使用抗菌藥物清理細菌。如果清理不及時將會導(dǎo)致傷口感染，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。用藥時機合理69例(45.10%)、基本合理56例(36.60%)、不合理28例(18.30%)，用藥時機合理率為81.70%。在泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的用藥時機不合理性較高，存在問題主要來源于醫(yī)護人員的臨床判斷[10]。院方可通過制度的改變實現(xiàn)。定期將相應(yīng)的醫(yī)護人員集結(jié)起來，進行交流分析，讓有經(jīng)驗的醫(yī)護人員將自己的經(jīng)驗與其他的醫(yī)護人員相互分享，讓每位醫(yī)護人員將自己近期接觸到的臨床數(shù)據(jù)做一份準(zhǔn)確無誤的數(shù)據(jù)報告，共同分析臨床報告的錯誤點，并且提出其中的優(yōu)點共同學(xué)習(xí)，達到資源共享、病例共研的目的。

2.4 用藥時間合理性分析 用藥時間是指術(shù)后患者恢復(fù)傷口的時期，用于預(yù)防患者傷口附近的細菌滋生，而在基礎(chǔ)藥品加入少量的抗生素類藥物。需要醫(yī)護人員根據(jù)患者的自身狀況，做出合理的判斷。用藥時間過短，可能會導(dǎo)致患者的傷口不能快速康復(fù)。如果用藥時間過長，會導(dǎo)致患者傷口附近的細菌出現(xiàn)抗抗生素現(xiàn)象。用藥時間合理78例(50.98%)、基本合理52例(33.99%)、不合理23例(15.03%),用藥時間合理率為84.97%。

結(jié)果顯示，在用藥時間方面，醫(yī)護人員的把握較準(zhǔn)確,但也存在少數(shù)問題。主要原因是醫(yī)護人員的經(jīng)驗不足，在相關(guān)方面的知識儲備不夠?？股氐人幬锏挠盟帟r間能保證患者術(shù)后康復(fù)期減少細菌的干擾，讓自身免疫迅速回到術(shù)前[11]。利用抗生素控制泌尿外科圍術(shù)期細菌的增長可減少患者感染的可能性，也為其他患者提供了良好的康復(fù)環(huán)境。

在泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素方面，主要是通過用藥種類、藥品聯(lián)用、用藥時機及用藥時間4個方面的合理性分析進行探討。4個方面均會對泌尿外科手術(shù)患者產(chǎn)生不同程度的影響，合理將抗菌藥物應(yīng)用到臨床中，將會大大減少患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，但不能大量使用抗生素，必須要做到量的規(guī)范、時間的規(guī)范，防止抗生素的濫用。

3 討 論

抗生素是當(dāng)前外科手術(shù)中臨床治療應(yīng)用較多的藥物之一，在泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素達到了百分之百。近年來，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。因此，抗生素在泌尿外科的使用更頻繁?？股夭粌H可以預(yù)防手術(shù)傷口的感染，而且可將耐藥菌的產(chǎn)生從最開始的階段就抑制住，幫助患者更好地恢復(fù)身體健康，同時能減輕醫(yī)護人員的負擔(dān)。但抗生素為治療藥物，如果使用不合理會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的藥物不良反應(yīng)，并且可能會間接地導(dǎo)致術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥。并且當(dāng)前對抗生素的使用沒有明確的規(guī)定，主要是根據(jù)患者的實際情況而定，對患者的后期恢復(fù)具有不利的影響，同時也會出現(xiàn)較麻煩的醫(yī)源性感染，但這些情況均是出現(xiàn)在不合理應(yīng)用抗生素的前提下，所以在臨床醫(yī)學(xué)上對抗生素的應(yīng)用應(yīng)具有一個規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，保證每位醫(yī)護人員均能將用藥標(biāo)準(zhǔn)運用到臨床中[12]。合理地應(yīng)用抗生素不僅可減輕患者術(shù)后痛苦，更可以合理地應(yīng)用醫(yī)療資源，并且間接地增強患者的自身免疫功能，給患者帶去良好的術(shù)后感受。由于泌尿外科的臨床感染發(fā)生率較高，因此在圍術(shù)期對預(yù)防性應(yīng)用抗生素的使用也較多，導(dǎo)致抗生素不合理用藥現(xiàn)象較多，本研究重要針對泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的使用合理性調(diào)查，希望找出使用不合理的原因，從而規(guī)范現(xiàn)有抗生素的使用情況[13]。

本研究選取2019年1月-2020年1月醫(yī)院泌尿外科進行手術(shù)治療的患者153例的抗生素使用情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)在患者手術(shù)過程中存在不同程度的不合理用藥，抗生素的不合理用藥主要集中在多種抗菌藥物聯(lián)合使用、用藥時機把握不準(zhǔn)確和用藥時長，其中藥物聯(lián)用的合理率為49.67%，用藥時機的合理率為81.70%，而用藥時間長短的合理率為84.97%，這三種情況均存在較高的不合理性。通過數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，在不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)中對藥物聯(lián)用的不合理性最高，主要原因是對抗菌藥物的藥性不夠了解，導(dǎo)致2種或2種以上的互相拮抗藥物進行合用，或過高地估計了抗菌藥物的作用，導(dǎo)致用藥上不能最大程度地發(fā)揮藥物的藥效。分析其中的原因主要有如下幾點：(1)沒有合理評估患者的身體情況；(2)不了解抗生素之間的聯(lián)用禁忌，抗生素之間配合不良，不了解預(yù)防用藥的指征；(3)用藥時無明確的目的性，沒有具體的預(yù)防性目的進行選擇性的用藥；(4)不了解抗菌藥物的藥效，不能聯(lián)系藥劑與患者的病情，進行合理的運用；(5)醫(yī)護人員的相關(guān)知識儲備還不夠完善，不能在第一時間給出最準(zhǔn)確的用藥方案，導(dǎo)致患者的病情因為時間的推移而惡化；(6)少數(shù)患者存在一些心理因素，過分地依賴抗生素。需要醫(yī)護人員向患者明確地告知抗生素的正確使用方法，引導(dǎo)患者正確的使用抗生素，規(guī)范醫(yī)護行為。

圍術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用存在不合理的情況，我們應(yīng)從臨床醫(yī)務(wù)人員的知識儲備，經(jīng)驗交流等專業(yè)水平建設(shè)上入手，讓相關(guān)的醫(yī)護人員能準(zhǔn)確、全面地了解抗生素使用不合理的壞處，增加醫(yī)護人員對圍術(shù)期的用藥知識，將用藥方案與每位患者的實際情況相結(jié)合，掌握每位患者的身體差異，按照患者的身體素質(zhì)進行合理用藥[14]。臨床上可以多位醫(yī)師共同制定最適合患者的抗生素使用方案，并且醫(yī)院管理部門可進行不定期地調(diào)查，做好針對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，加強醫(yī)院整體對抗生素的監(jiān)控，從多個方面管理抗生素的使用，給患者提供合理的、規(guī)范的臨床抗生素使用方案。

綜上所述，泌尿外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素欠規(guī)范，抗生素為目前臨床使用最多的一種藥品，院方必須盡自己的所有可能性將藥物做到統(tǒng)一管理，并且進行合理的規(guī)劃和管理[15]。盡可能完善現(xiàn)有的抗生素藥品管理制度，加強抗菌藥物的使用追溯調(diào)查，在臨床醫(yī)學(xué)上對抗生素的使用必須有明確的標(biāo)準(zhǔn)，提高抗生素的利用率，確?？股厥褂玫暮侠硇?。這不僅能給患者一個很好的交代，也能方便院方準(zhǔn)確、高效地開展醫(yī)護工作，有利于建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，具有一定的臨床推廣價值。