韓世曦

(華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030)

中國老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模龐大和增速加快的趨勢。國家統(tǒng)計局2018年數(shù)據顯示，我國60歲以上老年人口已突破2.4億，占總人口的17.9%，年均增長率為4.07%。預計到2050年，中國老年人口將增加至4.83億，老齡化水平將提升至34.1%，遠高于國際(21.2%)水平[1]。隨著老年人口數(shù)量的增長，養(yǎng)老需求也隨之增加，對醫(yī)養(yǎng)結合機構而言，既是機遇又是挑戰(zhàn)。黨和政府對醫(yī)養(yǎng)結合機構建設給予了高度重視，《衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)要求建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結合體制機制和政策法規(guī)體系，形成覆蓋面廣、規(guī)模滿足需求、功能完善和能提供連續(xù)性醫(yī)療養(yǎng)老服務的醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡。然而，與之對應的卻是依舊存在醫(yī)養(yǎng)結合機構的法規(guī)體系不健全、頂層設計不合理、管理機制不暢通、制度分割等問題[2]。因此，針對我國醫(yī)養(yǎng)結合機構法律法規(guī)進行研究分析，對推動養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生相結合、完善相關法律法規(guī)、進一步建設和發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合機構具有重要意義。

1 我國醫(yī)養(yǎng)結合機構相關政策法規(guī)

1.1國家層面的政策法規(guī) 國家層面關于醫(yī)養(yǎng)結合機構的政策法規(guī)多為行政法規(guī)及規(guī)范性文件，暫缺法律及法律性文件。發(fā)布機構方面以國務院及組成單位為主，主要包括國務院辦公廳、衛(wèi)生健康委員會、民政部等部門。法規(guī)涉及內容主要包括推動養(yǎng)老服務業(yè)與老齡事業(yè)發(fā)展、加快養(yǎng)老體系建設及完善機構許可相關工作。醫(yī)藥結合機構政策法規(guī)體系框架見圖1。

圖1 醫(yī)藥結合機構政策法規(guī)體系框架

1.2地方層面的政策法規(guī) 地方性法規(guī)與文件多聚焦當?shù)厣鐣?、經濟水平等具體情況制定養(yǎng)老促進條例。地方層面的規(guī)章及文件多為貫徹落實《指導意見》，結合當?shù)貙嶋H情況，由當?shù)卣贫P于推進醫(yī)養(yǎng)結合的實施意見或制定發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務、建設醫(yī)養(yǎng)結合服務體系、爭創(chuàng)醫(yī)養(yǎng)結合示范市等文件。

2 相關政策法規(guī)對醫(yī)養(yǎng)結合機構的具體要求

2.1醫(yī)療衛(wèi)生機構 《指導意見》指出，針對老年人掛號難、就醫(yī)難等問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構應開設綠色通道，為老年人就醫(yī)提供便利。針對對口支援、就診通道、增設養(yǎng)老服務等內容，相關政策法規(guī)的規(guī)定如下：(1)醫(yī)療衛(wèi)生機構開通面向養(yǎng)老機構的預約就診綠色通道，為入住的老年人提供更加完善、多樣化服務，如提供醫(yī)療巡診服務、健康管理服務、預約就診服務、急診急救服務、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務等。(2)支持縣、區(qū)、市級醫(yī)院對養(yǎng)老機構開展醫(yī)療支援、技術支持等工作，探索構建醫(yī)養(yǎng)結合機構，合理配置老年人養(yǎng)護服務相關的衛(wèi)生、保健、療養(yǎng)等設備、物資等。針對老年人健康狀況及其疾病轉歸階段，提供其所需要的護理、治療、康復、終末期關懷等個性化服務。(3)醫(yī)療綜合實力較強的地區(qū)可將部分縣、區(qū)、市級醫(yī)院向康復、護理、養(yǎng)老等連續(xù)性醫(yī)療機構進行轉型，逐步改善社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結合機構的床位配置效率，有效減少“空床”和“壓床”現(xiàn)象，通過完善激勵政策與相關機制，引導基層提供老年人護理、療養(yǎng)、終末期關懷等特殊床位，積極鼓勵相關機構和工作人員定期開展老年人義診服務。

2.2養(yǎng)老機構 入住養(yǎng)老機構的老年人應在養(yǎng)老機構享受到不同形式的醫(yī)療衛(wèi)生服務，老年人養(yǎng)老健康服務需求得到基本適應。針對養(yǎng)老機構開展的醫(yī)療服務相關政策法規(guī)提出的具體要求如下：(1)具備條件的養(yǎng)老機構可將內設的醫(yī)療機構作為收治老年人后期康復護理的場所。(2)養(yǎng)老機構可按法規(guī)要求結合實際情況及其衛(wèi)生資源和服務能力，向有關部門提交建立老年人養(yǎng)護機構的文件。(3)有關部門可按規(guī)定將養(yǎng)老機構內滿足要求的醫(yī)療機構納入醫(yī)保范圍。鼓勵有醫(yī)師資格證的醫(yī)師到養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構進行問診，也鼓勵尚未取得醫(yī)師資格證但有能力的醫(yī)務人員在該機構積極開展非診療行為的健康服務。

2.3醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作運營 現(xiàn)有的政策法規(guī)主要側重于逐步健全不同服務主體之間的溝通協(xié)作機制，逐步將醫(yī)療衛(wèi)生服務擴展到社區(qū)和家庭，并鼓勵醫(yī)療機構和養(yǎng)老服務融合發(fā)展：(1)鼓勵養(yǎng)老機構與周圍醫(yī)療衛(wèi)生機構積極開展各種形式的合作，建立和完善合作機制。(2)加強基層醫(yī)療機構與社區(qū)養(yǎng)老機構間的連接。推動基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員與社區(qū)養(yǎng)老合作，引入完善的健康管理服務，顯著提升社區(qū)老年人家庭簽約服務人數(shù)和質量。(3)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務的資源布局，重點加強護理院、臨終關懷機構、老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院等建設。

3 我國醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)問題分析

3.1頂層設計不合理、長效籌資機制缺位 基于宏觀視角，我國醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)存在的主要問題可歸納為頂層設計不合理、長效籌資機制缺位、政策支持有限等。有研究表明，當前醫(yī)養(yǎng)結合機構法規(guī)與其他政策銜接力度不足，存在長效籌資機制缺位[3-5]。養(yǎng)老保障覆蓋面小、標準低，老年人支付壓力大，醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)發(fā)展的關鍵是尚未建立健全長期護理保險制度。李釹鈴等[6]指出，政策支持不足是制約社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的主要因素，其次在養(yǎng)老機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構的相互服務融合方面投入較少，政府籌資水平有限，也制約其發(fā)展。

3.2各部門交叉重疊、評估標準不統(tǒng)一 我國醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)在具體實施階段存在監(jiān)管法規(guī)不健全、各部門交叉重疊、合作機制不詳、評估標準不統(tǒng)一等問題。倪語初等[7]指出，當前法規(guī)對監(jiān)管主體的責任界定不明，養(yǎng)老機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療保障歸屬不同部門管理，多龍治水，存在利益紛爭、責任推諉現(xiàn)象。有專家指出，養(yǎng)老機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作效率不高，原因是缺乏相應的管理部門、利益約束和調節(jié)機制。楊菊華等[8]認為，現(xiàn)有法規(guī)并未統(tǒng)一失能老人等級評價標準，導致老年人健康狀況和實際服務需求的整體評估缺乏權威性，無法有針對性地為老年人提供標準化服務。

3.3需求與供給兩側不對等、基層參與意愿低 基于中微觀視角，需求與供給兩側不對等現(xiàn)象在醫(yī)養(yǎng)結合機構中日益凸顯。耿愛生[9]指出，盡管供給逐漸增加，但仍不能滿足老齡化下日益増長的服務需求，床位總量依然不足，缺乏足夠數(shù)量與高質量的提供方。吳鑫松[10]指出，當前普遍存在床位閑置現(xiàn)象與仍滯留病床的“壓床”現(xiàn)象；其次存在主體割裂、基層參與意愿低等供給側問題。同春芬等[11]指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構缺乏深度性合作，在實際合作中往往遇到各種壁壘，合作積極性較低，導致養(yǎng)老服務和醫(yī)療衛(wèi)生主體存在割裂。李力等[12]指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式的重要主體，由于內部資源配置的行政化壟斷，財務收支分開實行兩條線管理，缺少激勵措施，限制其參與意愿、動力和能力。

4 建 議

人口老齡化仍是困擾眾多國家的重要社會問題，我國已進入健康老齡化階段，而醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)建設尚處于應用實踐和逐步完善期。因此，醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)建設，已成為新時期的重要工作與研究內容，在應對老齡化與彌補家庭養(yǎng)老功能不足中發(fā)揮著重要作用，具有重要的研究價值與現(xiàn)實意義[13]。當前國內醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)建設不健全，缺少成文的國家層面的權威法律，國家層面法規(guī)也多停留在指導意見與規(guī)劃層面，地方法規(guī)僅淺層地對國家層面政策法規(guī)進行地方化，缺少具體的、可實施的建設性內容及可供示范推廣的典型案例。各級政府需充分發(fā)揮其在醫(yī)養(yǎng)結合機構建設工作中的主導作用；同時，在多部門、多方面的共同努力下建立起完善的醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)。

4.1健全法律法規(guī)，完善籌資機制 以管理為出發(fā)點，以技術、人員、服務、信息等方面作為突破口，進一步落實和完善醫(yī)養(yǎng)結合機構政策法規(guī)。逐步建立具有中國特色的長期護理保險制度，健全長效籌資機制；同時，因地制宜地將醫(yī)養(yǎng)結合機構相關政策與制度地方化。

4.2建立多主體協(xié)同機制，構建科學的考評標準 協(xié)同衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部、醫(yī)療保障局等部門制定規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結合相關利益主體執(zhí)行文件，逐步建立科學、規(guī)范的多主體協(xié)同機制。建立統(tǒng)一的評估體系，對相關服務與需求進行合理、有效考評，研究并制定醫(yī)養(yǎng)結合運營的質量考核管理辦法。在此基礎上貫徹落實考評標準，根據具體的執(zhí)行情況進行及時反饋與調整。

4.3推動供給側改革、調適激勵機制 深化供給側改革，增強供給結構的適應性和靈活性，提高全要素生產率和資源配置率，在全國范圍內形成可供學習和借鑒的示范點[14]。明確基層醫(yī)養(yǎng)結合機構的激勵政策，營造良好的服務環(huán)境，提升基層參與意愿，重塑與健康中國建設要求相適應的新時期醫(yī)養(yǎng)結合機構。