葉 芳，張 燕，詹捷玲

[南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)，廣東 廣州 510015]

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情發(fā)生以來(lái)一直未間斷口腔急診的診療及護(hù)理工作。由于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)主要通過(guò)飛沫、接觸傳播,《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)中對(duì)傳播途徑增加了相對(duì)封閉環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。目前有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者是主要的傳染源,潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d，最長(zhǎng)達(dá)24 d，其中無(wú)癥狀病例傳染非常常見[2]。在口腔診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員距離患者口腔36～86 cm[3],在診療操作中使用的渦輪機(jī)和超聲機(jī)器會(huì)產(chǎn)生大量微粒、噴霧等形成的氣溶膠、黏粒還會(huì)懸浮于空氣中或部分沉淀于周圍器物表面,形成較大范圍的污染區(qū),幾乎可波及整個(gè)診室[4]；而口腔門診患者流動(dòng)性大、治療操作程序繁瑣，患者等候時(shí)間均在20 min以上,容易造成人群聚集、患者扎堆的現(xiàn)象。如有潛伏期感染患者或無(wú)癥狀感染者在不知情的情況下就診極易造成大面積感染。本院根據(jù)廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)和廣州市衛(wèi)生健康委員頒發(fā)的相關(guān)文件(粵衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕4號(hào)、粵衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕65號(hào))、南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院制定的《新型冠狀病毒肺炎防控期間口腔診療工作指南(第2版)》及南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠廣場(chǎng)院區(qū)制定的《新型冠狀病毒肺炎防控工作應(yīng)急預(yù)案》等，制定了開診前工作指引，并進(jìn)行了科室預(yù)檢分檢演練，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 開診前工作指引

1.1預(yù)檢分診，進(jìn)行嚴(yán)格篩查

1.1.1預(yù)檢分診人群 包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、保潔工人等。醫(yī)護(hù)人員及保潔人員每天登記填寫《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)個(gè)人健康登記表》。進(jìn)入醫(yī)院時(shí)走員工通道，同時(shí)進(jìn)行體溫檢測(cè)(員工及患者不得共用同一把額溫槍)。

1.1.2執(zhí)行三級(jí)防控 來(lái)院就診患者均實(shí)行網(wǎng)上分時(shí)段預(yù)約服務(wù)，憑手機(jī)預(yù)約憑證到醫(yī)院報(bào)到，患者及家屬到醫(yī)院后首先在一樓醫(yī)院入口處進(jìn)行第1次預(yù)檢分診，分診人員給患者測(cè)量體溫，給患者免洗消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生后填寫《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)疫情期間來(lái)院就診信息承諾書》。詢問(wèn)流行病學(xué)史并登記相關(guān)信息，嚴(yán)格按《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠廣場(chǎng)院區(qū)疫情期間預(yù)檢分診流程》進(jìn)行。見圖1。確認(rèn)患者可進(jìn)行就診后指引患者攜帶病歷及《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)疫情期間來(lái)院就診信息承諾書》到兒童牙科。兒童牙科就診患者到科室后仍需要進(jìn)行第2次預(yù)檢分診，在就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員再次進(jìn)行第3次把控流程，通過(guò)完善的預(yù)檢分診嚴(yán)格篩選SARS-CoV-2潛在感染者。

圖1 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠廣場(chǎng)院區(qū)疫情期間預(yù)檢分診流程

1.1.3預(yù)檢分診防護(hù)要求

1.1.3.1個(gè)人防護(hù)要求 穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩和工作服，一次性隔離衣，必要時(shí)戴一次性手套。戴口罩前和摘口罩后須進(jìn)行手衛(wèi)生。

1.1.3.2環(huán)境消毒要求 保持分診點(diǎn)、額溫槍的清潔。每2小時(shí)或遇到污染時(shí)隨時(shí)對(duì)分診點(diǎn)和額溫槍進(jìn)行清潔消毒，使用75%乙醇或消毒濕巾或含氯消毒液進(jìn)行清潔消毒。如已轉(zhuǎn)診的疑似患者要及時(shí)對(duì)隔離點(diǎn)進(jìn)行終末清潔消毒，并進(jìn)行登記。

1.2優(yōu)化就診流程，施行精準(zhǔn)預(yù)約，減少患者等候、就診時(shí)間 以往的就診流程為患者需提前到達(dá)醫(yī)院取號(hào)，取號(hào)后經(jīng)護(hù)士分診、候診后醫(yī)生開始接診。優(yōu)化后的就診流程為護(hù)士提前為患者取號(hào)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，患者準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)，減少人群聚集、扎堆現(xiàn)象。經(jīng)護(hù)士預(yù)檢、分診、宣教、候診后醫(yī)生才開始接診。有研究表明，優(yōu)化后的就診流程中患者平均等候時(shí)間初診減少49.2%，復(fù)診減少47.8%，平均診治時(shí)間減少了29.0%[5]。有效減少了人群聚集的現(xiàn)象。

1.3對(duì)上崗人員提前進(jìn)行培訓(xùn) 針對(duì)科室內(nèi)不同層級(jí)、不同崗位的工作人員開展COVID-19相關(guān)防護(hù)知識(shí)、理論和技能方面的培訓(xùn)教育，培訓(xùn)人員包含全科室醫(yī)護(hù)人員及保潔人員。培訓(xùn)內(nèi)容包含COVID-19診療方案(最新版)、COVID-19防控方案(最新版)、本院制訂的COVID-19相關(guān)制度與流程等，提前熟知制度指引，上崗前先認(rèn)真閱讀《發(fā)熱患者接診流程圖》《海珠院區(qū)患者就診流程指引》《海珠院區(qū)預(yù)檢接診流程》《醫(yī)護(hù)人員級(jí)別防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)制度指引。并即時(shí)考核，及時(shí)給予效果反饋，開診前進(jìn)行預(yù)檢分診演練。

1.4使用手機(jī)、潔牙機(jī)的要求 禁止使用高速渦輪手機(jī)、超聲潔牙機(jī)及進(jìn)行牙周治療，不用或盡量減少使用低速手機(jī)。

1.5強(qiáng)調(diào)四手操作的重要性 四手操作不僅能提高醫(yī)生的工作效率、減少醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)量，且讓醫(yī)院感染的控制措施得到充分落實(shí)，同時(shí)護(hù)士使用強(qiáng)力吸引器可吸取水霧，減少形成氣溶膠，強(qiáng)力吸引能解決93%以上的噴濺、飛沫、氣溶膠等，減少空氣及環(huán)境的污染[6]。

1.6加強(qiáng)感控，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 開診前口腔科痰盂盆、牙椅水路采用流動(dòng)水沖洗 2 min,強(qiáng)吸、弱吸水3 000 mL以上。手機(jī)、水槍使用前空踏30 s，以減少手機(jī)回吸污染。每次診療前使用一次性避污膜覆蓋口腔綜合治療臺(tái)接觸面及難以清潔的物體表面，無(wú)覆蓋部分在清潔基礎(chǔ)上采用 500 mg/L含氯消毒劑或雙鏈季銨鹽消毒溶液或消毒濕巾擦拭消毒。治療后一患一用一更換，并用75%乙醇或強(qiáng)效殺菌型濕巾或500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒診間所有物體表面，特別是臨床接觸面。手機(jī)用后在帶車針的情況下使用綜合治療臺(tái)水、氣系統(tǒng)沖洗手機(jī)內(nèi)部水路、氣路30 s。全天診療結(jié)束后在清潔基礎(chǔ)上采用 500 mg/L含氯消毒劑1 000 mL以上弱吸水路消毒2 min(強(qiáng)吸30 s),吐盆用500 mg/L含氯消毒劑500 mL以上沖洗；診室所有物品表面采用500 mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭消毒。牙科綜合治療臺(tái)管線消毒措施為將牙科綜合治臺(tái)連接的口腔診療器械卸下，獨(dú)立儲(chǔ)水罐中裝滿配置好的消毒劑，并將管線放置于水桶內(nèi)或痰盂內(nèi)，開啟反沖水開關(guān)，至消毒劑從各管線內(nèi)流出，讓消毒藥劑在各管線內(nèi)停留10～20 min，消毒后將獨(dú)立儲(chǔ)水罐內(nèi)的消毒劑排空，用清水重復(fù)沖洗管線2次，至清水從各管線流出2～30 min，清水沖洗后可采用相對(duì)應(yīng)的消毒劑測(cè)試卡，檢測(cè)消毒劑殘留情況。

1.7加強(qiáng)環(huán)境管理，獨(dú)立診室開診 若科室內(nèi)非獨(dú)立診室，只能1名醫(yī)生開診?？谇辉\室內(nèi)保持良好通風(fēng)，配備空氣消毒機(jī)，并在診治期間全部保持工作狀態(tài)，每月監(jiān)測(cè)空氣微生物，嚴(yán)格執(zhí)行感染管理?xiàng)l例。診室開診前全面打掃消毒，診室內(nèi)暫時(shí)不用的儀器、設(shè)備搬離診室，將診療桌面與操作無(wú)關(guān)的物品清除，必需物品放入活動(dòng)柜或邊柜。收回并妥善保管各類兒童玩具、候診廳書籍等。

1.8其他 合理調(diào)配人力，避免過(guò)度勞累加大出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，減少防護(hù)物品的消耗，保證防護(hù)物資的合理、合規(guī)使用,并進(jìn)行登記[7]。兒童牙科制作針對(duì)與疫情相關(guān)的健康教育手冊(cè)及落地顯示屏滾動(dòng)播放，減少過(guò)多交談加大感染的風(fēng)險(xiǎn)，小兒屬于特殊人群必須留陪護(hù)人員，只能留1名陪護(hù)人員并固定。

2 科室進(jìn)行預(yù)檢分診演練

(1)分診臺(tái)置于電梯出口旁，分診臺(tái)準(zhǔn)備的物品包含額溫槍體溫計(jì)、水銀體溫計(jì)、一次性醫(yī)用外科口罩(必要時(shí)N95口罩)、一次性手術(shù)衣或隔離衣(必要時(shí)一次性防護(hù)服)、一次性手套、一次性醫(yī)用帽、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡、快速手消毒液、消毒濕巾、《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)疫情期間來(lái)院就診信息承諾書》等。(2)預(yù)檢分診時(shí)確保與患者距離大于或等于1 m，預(yù)檢分診具體流程：首先指導(dǎo)患者手衛(wèi)生，給患者提供免洗消毒液，向未戴口罩的患者及陪護(hù)人員提供普通一次性口罩并指導(dǎo)其正確佩戴；分診護(hù)士為患者及陪護(hù)人員測(cè)體溫，請(qǐng)患者出示《南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)疫情期間來(lái)院就診信息承諾書》，若患者未填寫或填寫的已丟失則指導(dǎo)患者重新填寫，分診護(hù)士仔細(xì)查閱做好患者信息登記(包括到過(guò)湖北疫區(qū)或接觸過(guò)疫區(qū)人員者也需要登記)，如無(wú)發(fā)熱患者，放行、安排就診或候診區(qū)候診。預(yù)檢篩查出現(xiàn)異常的處理：①僅有流行病學(xué)史(近14 d內(nèi)曾到訪湖北)者，告知患者按廣州市防控疫情指揮部1號(hào)通告主動(dòng)報(bào)備；②僅發(fā)熱(體溫大于或等于37.3 ℃)無(wú)流行病學(xué)史者，指引患者到綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)，排除COVID-19(疑似)后再到本院就診；③有發(fā)熱(體溫大于或等于37.3 ℃)和流行病學(xué)史者，馬上給患者提供一次性醫(yī)用外科口罩，給患者的家屬提供一次性醫(yī)用口罩，立即就地隔離，距離他人大于或等于1 m，報(bào)告相關(guān)衛(wèi)生健康委員會(huì)和疾病預(yù)防控制中心，等待相關(guān)衛(wèi)生健康委員會(huì)專家評(píng)估后指派救護(hù)車轉(zhuǎn)送至指定醫(yī)院。(3)預(yù)檢分檢的交接班，分診護(hù)士每天下班后,清潔、消毒工作臺(tái)面、物體表面，補(bǔ)充防護(hù)用物(保證基數(shù))，進(jìn)行貴重物品交接，額溫計(jì)于中午和下午下班清潔消毒，妥善放置，統(tǒng)計(jì)登記發(fā)熱人數(shù)并上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。

綜上所述，通過(guò)演練及制定相關(guān)的工作指引，確保在開診前全體醫(yī)生、護(hù)士能夠熟練掌握預(yù)檢分診流程、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、物品準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)等，且發(fā)現(xiàn)演練時(shí)候診區(qū)域不夠通風(fēng)，加大了感染的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)向醫(yī)院申請(qǐng)配備空氣消毒機(jī)，確保候診過(guò)程中空氣流通，以保障醫(yī)患健康。眾志成城，防護(hù)疫情，通過(guò)無(wú)數(shù)人的努力，對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)不斷深入，防疫工作任重道遠(yuǎn)，國(guó)家和地方相關(guān)部門均在及時(shí)更新COVID-19的診治和防控規(guī)范，本院的防治工作也會(huì)根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)范不斷調(diào)整。