沈麗莉，金 燕

(吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/吳江區(qū)第二人民醫(yī)院血透室，江蘇 蘇州 215221)

隨著我國透析技術(shù)的不斷成熟，接受血液透析治療的患者日趨增多，特別是尿毒癥患者，需長期維持性血液透析治療，才能保證生命支持。但在長期的透析治療過程中易導致營養(yǎng)不良，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和預后。而對老年患者這個特殊群體，由于年齡、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理疾病等多方面原因，營養(yǎng)不良狀況尤為突出。透析期時間有限，對營養(yǎng)方面的宣教不可能面面俱到，且老年患者易遺忘；在透析間歇期很可能不會按醫(yī)護人員的要求攝入均衡營養(yǎng)。為此，本院對65歲及以上血液透析老年患者采用了透析間歇期延續(xù)護理，觀察了其對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院血透室行血液透析治療患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者中男17例，女13例；平均年齡(71.6±4.5)歲；平均體重(53.8±5.7)kg，平均血透時間(4.9±2.1)年。對照組患者中男18例，女12例；平均年齡(70.5±4.4)歲；平均體重(55.2±6.1)kg；平均血透時間(4.6±1.7)年。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者在研究過程中死亡1例退出研究。

1.1.2納入標準 (1)長期行血液透析，每周2～3次；(2)65歲及以上老年患者，透析時間2～10年；(3)會使用手機微信、電話機等通訊或在患者的家屬幫助下能夠使用；(4)自愿參加本研究，且能夠配合。

1.2方法

1.2.1護理方法 2組患者均維持每周的血液透析，對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用血液透析間歇期延續(xù)護理。具體方法：(1)成立延續(xù)護理小組，由1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名主管護師和4名責任護士組成；(2)建立微信群，群組成員包括所有小組成員和觀察組患者或家屬；(3)主治醫(yī)師負責飲食指導，了解和掌握患者現(xiàn)存和潛在的營養(yǎng)問題，制訂恰當?shù)娘嬍撤桨福?4)營養(yǎng)師負責營養(yǎng)成分的配比，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，介紹日常生活中常出現(xiàn)的雞蛋、牛奶、肉、蔬菜等食物的營養(yǎng)含量；(5)主管護師定期在微信群中發(fā)送有關(guān)營養(yǎng)的知識，鼓勵患者少量多餐，改進烹飪方法，增進食欲。原則上飲食要求高熱量、高蛋白質(zhì)、低鹽、低鉀、低脂等，注意水分的攝入和補充適量的水溶性維生素；(6)責任護士需全面掌握患者情況，定期詢問了解患者飲食情況，評估其營養(yǎng)狀況，并向主治醫(yī)師和主管護師匯報情況，以便及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；(7)對患者及家屬在微信群中提出的問題由小組成員共同回答，相互交流，增進感情。

1.2.2觀察指標 記錄2組患者護理前后營養(yǎng)狀況指標，根據(jù)國際腎臟病組織腎臟病預后與生存質(zhì)量組營養(yǎng)指南綜合性營養(yǎng)評估方法(血清清蛋白、前清蛋白、飲食蛋白質(zhì)攝入、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌肉周徑、主觀全面營養(yǎng)評分)，總分為23分，分值越高表示營養(yǎng)越差。<7.5分為營養(yǎng)正常或良好，7.5～15.0分為輕至中度營養(yǎng)不良，>15.0分為重度營養(yǎng)不良。記錄2組患者護理后飲食依從性、腎功能及急診透析次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.12組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較 對照組患者護理后營養(yǎng)不良人數(shù)增加，營養(yǎng)狀況有惡化趨勢；觀察組護理后營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)不良人數(shù)減少，但2組患者護理后營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.497，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較[n(%)]

2.22組患者護理后飲食依從性比較 觀察組患者護理后飲食依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理后飲食依從性比較[n(%)]

2.32組患者護理前后腎功能比較 觀察組患者護理后尿素氮、血肌酐均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理前后腎功能比較

2.42組患者護理后急診透析次數(shù)比較 觀察組患者護理后無一例出現(xiàn)急診透析，對照組患者護理后出現(xiàn)急診透析6人次。觀察組患者護理后急診透析次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.830，P<0.05)。

3 討 論

有研究表明，國外維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為10.0%～50.0%，65歲以上老年透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達51.0%，而國內(nèi)發(fā)病更高，為57.1%～86.0%[1]。除血液透析的原因外，非透析因素也是導致患者營養(yǎng)不良的重要因素。老年人合并的一些基礎(chǔ)疾病本身會導致營養(yǎng)不良，但更多的是營養(yǎng)攝入不足，如缺乏全面的營養(yǎng)知識、飲食的不依從性等。要想解決營養(yǎng)不良的問題必須從飲食方面抓起，反過來營養(yǎng)不良嚴重影響著透析效果，盡早發(fā)現(xiàn)維持透析患者營養(yǎng)不良并判斷其嚴重程度給予臨床干預十分重要[2]。

血液透析期患者飲食由醫(yī)院提供，飲食方面的問題也可向醫(yī)護人員咨詢，但在透析間歇期患者營養(yǎng)完全無法按要求配比，可控性較差[3]。采用血液透析間歇期延續(xù)護理顯得格外必要，且延續(xù)護理可改善血液透析患者生活質(zhì)量及自我護理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]，還能提高血液透析患者健康知識的掌握，促使其生活方式的改變[6]。制訂延續(xù)護理方案和如何實施好這個方案是關(guān)鍵的第一步，張穎君等[7]進行的維持性血液透析患者延續(xù)護理需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70.2%的患者選擇網(wǎng)絡平臺溝通，通過網(wǎng)絡平臺進行群聊，患者和醫(yī)護人員之間可有效進行血液透析相關(guān)信息的傳遞。故本院采用微信群這個目前普遍使用的網(wǎng)絡交流平臺，患者及家屬可時刻對遇到的問題或想了解的情況向延續(xù)護理小組提出，小組成員能及時回答這些問題，且各成員分工明確。小組成員還定時發(fā)送一些關(guān)于營養(yǎng)方面的知識，所有信息均在患者之間互相傳遞，且信息保留時間長久，這樣患者可盡快掌握飲食要素和營養(yǎng)知識，同時，加強了醫(yī)護人員與患者之間的溝通，也提高了醫(yī)護人員的知識水平。

本研究采用綜合性營養(yǎng)評估方法，結(jié)合主、客觀評價指標評價2組患者護理前后營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示，經(jīng)1年的延續(xù)護理，觀察組患者營養(yǎng)不良人數(shù)減少，相對于對照組營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)，且血肌酐、尿素氮明顯降低，急診透析次數(shù)減少，說明采用血液透析間歇期延續(xù)護理是有意義的。因老年患者肌肉含量、血清清蛋白、前清蛋白水平顯著低于年輕患者。營養(yǎng)狀態(tài)差影響因素很多，可能與進食量少、體內(nèi)炎癥狀態(tài)較高、體力活動少、透析療效較差有關(guān)[8]。所以，通過在短期內(nèi)增加老年患者營養(yǎng)、治療腸道吸收能力和其他合并疾病改善營養(yǎng)狀況是不現(xiàn)實的，這是一個很漫長的過程。也提醒針對老年血液透析患者的護理應該全方面。當然增加個體化的營養(yǎng)干預和心理干預也很有必要，可使患者處于良好的情緒狀態(tài)，身體功能進入良性循環(huán)，增強其治療信心，有利于患者回歸社會[9-11]。本研究結(jié)果顯示，患者依從性明顯提高。而依從性是可影響療效和疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素[12]，這就為以后的營養(yǎng)改善及疾病治療打下了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，采用血液透析間歇期延續(xù)護理短期內(nèi)并不能明顯改善老年患者營養(yǎng)狀況，但可改善患者腎功能和提高患者飲食依從性，減少急診透析次數(shù)。如延長延續(xù)護理時間是否能改善患者營養(yǎng)狀況尚有待于進一步觀察。然而，隨著老年患者年齡繼續(xù)增大，血透時間延長，如何通過改進護理工作找到營養(yǎng)不良管理最有效的方法也是今后工作的重點。