董田田，莊桂敏，于魯欣

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院：1.泌尿外科一病區(qū)；2.器官移植病房；3.護(hù)理部，山東 煙臺(tái) 264000)

腎移植術(shù)是治療終末期腎病最好的方法，但腎移植術(shù)后如發(fā)生移植后糖尿病對(duì)移植腎和患者均會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存，降低人/腎存活率，是僅次于急、慢性排斥反應(yīng)的第二大影響患者長(zhǎng)期生存的因素[1-2]。移植術(shù)后新發(fā)糖尿病是指術(shù)前無(wú)糖尿病、術(shù)后排除急性糖代謝紊亂后仍達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)高血糖狀態(tài)或血糖正常但正在使用胰島素或口服降糖藥[3]。器官移植手術(shù)的成功并不代表著治療的結(jié)束，腎移植受者需終身服藥，術(shù)后并發(fā)糖尿病患者會(huì)改變其生活方式和生活質(zhì)量，出院后規(guī)范隨訪可提升患者自我護(hù)理能力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。本院信息化隨訪平臺(tái)，是由本院與公司合作開發(fā)的隨訪軟件，隨訪系統(tǒng)本身數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)可共享與交換，醫(yī)護(hù)通過此平臺(tái)完成患者出院后的隨訪。本研究依托信息化隨訪體系進(jìn)行腎移植術(shù)后糖尿病患者隨訪取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月出院隨訪的51例腎移植后糖尿病患者的臨床資料(對(duì)照組)，其中男29例，女22例；平均年齡(51.40±2.85)歲。選取2017年1月至2018年12月腎移植后糖尿病出院隨訪患者49例作為觀察組，其中男29例，女20例；平均年齡(52.60±3.05)歲。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)本研究知情同意并自愿參加；(2)首次行同種異體腎移植手術(shù)且并發(fā)移植后糖尿?。?3)隨訪時(shí)間大于或等于6個(gè)月。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)2次及以上腎移植；(2)聯(lián)合器官移植；(3)腎移植前有糖尿病史；(4)腎移植受者死亡；(5)隨訪時(shí)間小于6個(gè)月。

1.2方法

1.2.1隨訪方法 對(duì)照組采用常規(guī)電話隨訪，隨訪時(shí)間為出院后1、6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括滿意度、血藥濃度、肌酐、血生化、血常規(guī)等指標(biāo)，以及有無(wú)排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，并進(jìn)行腎移植術(shù)后相關(guān)健康指導(dǎo)等。觀察組應(yīng)用信息化隨訪體系開展隨訪，具體方法如下。

1.2.1.1腎移植后糖尿病患者隨訪系統(tǒng) (1)出院后病房醫(yī)護(hù)完成的隨訪，將腎移植患者列入特殊病種隨訪管理，主管醫(yī)生提交“出院記錄”時(shí)將隨訪患者加入隨訪方案：①住院電子病歷導(dǎo)入預(yù)設(shè)的隨訪方案，內(nèi)容包括腎移植術(shù)后用藥、腎移植術(shù)后自我護(hù)理注意事項(xiàng)，化驗(yàn)指標(biāo)包括血藥濃度、肌酐、血常規(guī)、血生化等，有無(wú)排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。②隨訪系統(tǒng)可調(diào)取患者的電子病歷，根據(jù)隨訪需要個(gè)體化調(diào)整隨訪內(nèi)容。增加糖尿病相關(guān)?？齐S訪，檢驗(yàn)項(xiàng)目包括空腹血糖、早餐后2 h血糖；健康教育內(nèi)容包括糖尿病飲食選擇、降糖藥物注意事項(xiàng)、血糖自我監(jiān)測(cè)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。(2)門診醫(yī)生隨訪，每周二、五開設(shè)腎移植門診并進(jìn)行隨訪，調(diào)閱患者以往的住院資料(病歷、出院記錄、輔助檢查結(jié)果等)，依據(jù)隨訪計(jì)劃完成門診隨訪。對(duì)病情不穩(wěn)定者加強(qiáng)門診隨訪[4]。(3)信息化隨訪質(zhì)量管理，信息化隨訪平臺(tái)從院級(jí)、科級(jí)、醫(yī)療組及醫(yī)護(hù)個(gè)人4個(gè)維度分層次管理，后臺(tái)動(dòng)態(tài)提取腎移植術(shù)后糖尿病患者隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行日常管理評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)各科入組情況、各醫(yī)療組入組情況、各病種入組率、有效隨訪例數(shù)等，督察隨訪執(zhí)行情況，敦促隨訪人員按計(jì)劃完成，保證有效隨訪患者數(shù)量和隨訪質(zhì)量。

1.2.1.2護(hù)理隨訪具體流程 (1)建立科室隨訪制度：由1名高層級(jí)護(hù)士專門負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)全面監(jiān)管，隨訪方式為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、電話隨訪結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)隨訪。出院時(shí)常規(guī)告知患者大致隨訪時(shí)間及隨訪電話號(hào)碼，隨訪時(shí)間選擇4個(gè)節(jié)點(diǎn)，分別為出院后1周，1、3、6個(gè)月，相對(duì)不影響患者休息和進(jìn)食的時(shí)間，如10：00-12：00、16：00-18：00?，F(xiàn)場(chǎng)隨訪為每周二、五(與腎移植門診時(shí)間同步)10：00-11：00；每月最后一周的周五10：00-12：00召開腎友會(huì)。(2)隨訪具體內(nèi)容及要求：依托住院電子病歷，格式化隨訪表輔助電話隨訪，①了解患者出院后療效、病情變化和恢復(fù)情況，包括腎移植術(shù)后及糖尿病自我護(hù)理情況，記錄相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)腎功能及血糖情況調(diào)整飲食，控制體重，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，科學(xué)、合理地服用抑制排異藥物及控制血糖藥物，做好血糖自我監(jiān)測(cè)及定期復(fù)查，加強(qiáng)腎移植術(shù)后及糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育等。②進(jìn)行隨訪滿意度調(diào)查。③對(duì)疑問進(jìn)行解答，不能解決的疑問聯(lián)系主管醫(yī)師，對(duì)可能影響疾病轉(zhuǎn)歸的情況，督促患者立即就診。(3)現(xiàn)場(chǎng)隨訪：定期組織集中健康教育授課及召開腎友會(huì)，將現(xiàn)場(chǎng)隨訪信息錄入隨訪系統(tǒng)，并選取自我護(hù)理好的腎移植受者進(jìn)行同伴教育，定期組織腎友會(huì)。每周集中授課2次(2次內(nèi)容相同)，授課內(nèi)容包括自我管理的重要性及自我管理內(nèi)容和技能，如飲食管理、服藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、自我監(jiān)測(cè)方法、并發(fā)癥的預(yù)防及治療等。(4)護(hù)理隨訪管理：護(hù)士長(zhǎng)每周調(diào)取隨訪內(nèi)容明細(xì)，查看病種隨訪率(包括入組率、有效率、有效隨訪人數(shù))，護(hù)理部每月進(jìn)行全院各科室隨訪率及不同病種隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行反饋，引導(dǎo)科室推進(jìn)出院患者規(guī)范化隨訪工作的開展。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1隨訪滿意度 調(diào)查2組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、隨訪時(shí)間選擇的合理性、用藥指導(dǎo)的實(shí)用性、隨訪內(nèi)容的有效性、對(duì)患者疑問解答的針對(duì)性等評(píng)價(jià)隨訪滿意度。

1.2.2.2血糖 2組患者隨訪6個(gè)月后比較清晨空腹血糖及餐后2 h血糖情況。

1.2.2.3腎移植受者自我管理能力 采用腎移植受者自我管理量表比較觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后腎移植受者自我管理能力。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度為0.93，內(nèi)容包括飲食、治療、軀體活動(dòng)及社會(huì)心理管理，總得分大于90分為良好，68～90分為中等，<68分為差[5]。

1.2.2.4糖尿病自我管理能力 采用糖尿病自我管理行為量表對(duì)觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后糖尿病自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，此量表內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)、皮膚護(hù)理、飲食及血糖監(jiān)測(cè)，每項(xiàng)滿分為7分，總分為28分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)[6]。

2 結(jié) 果

2.12組患者隨訪滿意度比較 對(duì)照組患者中不滿意主要原因?yàn)殡S訪時(shí)間間隔長(zhǎng)1例，隨訪內(nèi)容過于簡(jiǎn)單5例，隨訪形式單一1例。觀察組患者中不滿意1例，隨訪形式建議建立微信公眾號(hào)，隨時(shí)查閱相關(guān)健康教育視頻，并靈活地進(jìn)行咨詢答疑。觀察組患者隨訪滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者隨訪滿意度比較[n(%)]

2.22組患者血糖比較 觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖情況比較

2.3觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后腎移植受者自我管理能力比較 觀察組患者隨訪6個(gè)月后腎移植受者自我管理總分及飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理各項(xiàng)得分均明顯高于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后腎移植受者自我管理能力比較分)

2.4觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后糖尿病自我管理能力比較 觀察組患者隨訪6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)、皮膚管理、飲食、血糖監(jiān)測(cè)各項(xiàng)得分均明顯高于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組患者出院時(shí)、隨訪6個(gè)月后糖尿病自我管理能力比較分)

3 討 論

3.1信息化隨訪平臺(tái)可提高腎移植糖尿病患者隨訪滿意度 延續(xù)性護(hù)理在一定程度上可彌補(bǔ)患者居家自我護(hù)理疾病管理知識(shí)和技能不足的缺陷[7]。應(yīng)用信息化隨訪平臺(tái)實(shí)施出院隨訪，提供了更規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理。選擇有責(zé)任心、有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專人負(fù)責(zé)隨訪，保證了隨訪效果；隨訪內(nèi)容更具有針對(duì)性，提前建立結(jié)構(gòu)化隨訪方案，內(nèi)容包括腎移植術(shù)后用藥、腎移植術(shù)后注意事項(xiàng)和常見并發(fā)癥，化驗(yàn)指標(biāo)包括血藥濃度、肌酐、尿素氮、血生化、血常規(guī)等，并進(jìn)行腎移植術(shù)后相關(guān)健康指導(dǎo)等；糖尿病相關(guān)專科隨訪，健康宣教內(nèi)容包括糖尿病飲食、糖尿病用藥、血糖監(jiān)測(cè)、合理運(yùn)動(dòng)等；檢驗(yàn)項(xiàng)目包括空腹血糖、早餐后2 h血糖等；護(hù)理信息化隨訪平臺(tái)提取已維護(hù)的隨訪套餐，優(yōu)化隨訪數(shù)據(jù)錄入效率;隨訪時(shí)間選擇更合理，增加了電話隨訪頻率，出院后進(jìn)行4次隨訪，每周二、五門診隨訪，每月舉辦腎友會(huì)，隨時(shí)干預(yù)隨訪中出現(xiàn)的問題；為豐富隨訪方式，正在著手建立微信公眾號(hào)，進(jìn)行健康教育視頻推送。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用信息化隨訪平臺(tái)后隨訪滿意度由86.37%提高至97.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2依托信息化隨訪平臺(tái)可提高腎移植糖尿病隨訪工作質(zhì)量 醫(yī)院將腎移植手術(shù)納入特殊手術(shù)隨訪管理，手術(shù)申請(qǐng)時(shí)必須納入隨訪系統(tǒng)，否則不能提交手術(shù)申請(qǐng)單，隨訪系統(tǒng)自動(dòng)抓取此部分信息轉(zhuǎn)換為患者隨訪計(jì)劃，保證隨訪入組率達(dá)100%；科室將腎移植術(shù)后糖尿病患者作為特殊病種隨訪管理；護(hù)士長(zhǎng)每周調(diào)取隨訪內(nèi)容明細(xì)，查看病種隨訪率(包括入組率、有效率、使用數(shù)量統(tǒng)計(jì))；護(hù)理部每月督導(dǎo)隨訪工作完成情況；對(duì)血糖不穩(wěn)定者出院前教會(huì)患者正確監(jiān)測(cè)血糖，并識(shí)別高、低血糖等危急情況，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)個(gè)體化調(diào)整日常飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等，出院隨訪中制定長(zhǎng)期隨訪方案，督促門診提高隨訪依從性。

3.3信息化隨訪平臺(tái)可提升腎移植糖尿病患者自我護(hù)理能力 腎移植糖尿病患者術(shù)后需同時(shí)應(yīng)對(duì)腎臟移植和糖尿病帶來(lái)的一系列變化，用藥、飲食、生活方式等均需要進(jìn)行調(diào)整，出院后延續(xù)性護(hù)理至關(guān)重要。定期進(jìn)行腎移植、糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教，并在隨訪中實(shí)時(shí)評(píng)估，動(dòng)態(tài)干預(yù)，解疑答惑，為患者提供科學(xué)、連續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。有研究表明，通過有計(jì)劃、有組織地對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)、連續(xù)的健康教育可提高患者知識(shí)水平和自我管理能力，使患者自覺地采取有利于健康的行為，改善、維護(hù)和促進(jìn)身體健康[8]。本研究依托信息化隨訪平臺(tái)對(duì)腎移植糖尿病患者開展隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腎移植糖尿病患者在腎功能波動(dòng)及血糖控制不佳時(shí)極易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[9]；每月組織腎友會(huì)，開展同伴教育，加強(qiáng)受者與病友的經(jīng)驗(yàn)交流，利用身邊榜樣的力量，增加受者康復(fù)自信心[10]。行為改變是健康教育的最終目標(biāo)，對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)期的行為干預(yù)，促進(jìn)患者行為的轉(zhuǎn)變，從而控制血糖、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥及改善糖尿病患者生活質(zhì)量[11]。由表3、4可見，依托信息化隨訪體系對(duì)腎移植糖尿病患者術(shù)后規(guī)范化隨訪6個(gè)月后腎移植受者自我管理、糖尿病自我管理能力均較隨訪前明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，加強(qiáng)腎移植術(shù)后隨訪對(duì)提高移植腎臟長(zhǎng)期存活和患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[12]，依托信息化平臺(tái)對(duì)腎移植糖尿病患者隨訪干預(yù)包括提醒、監(jiān)督和教育等，對(duì)患者提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，有效提高了隨訪滿意度；通過隨訪繼續(xù)強(qiáng)化腎移植糖尿病患者的健康宣教，掌握腎移植和糖尿病的相關(guān)知識(shí)，有效維持血糖和移植腎功能的相對(duì)穩(wěn)定，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高了自我管理能力，緩解了腎移植糖尿病的疾病進(jìn)展。遵照PDCA[plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)、action(處理)]管理模式持續(xù)改進(jìn)隨訪工作、擴(kuò)大隨訪覆蓋面、完善隨訪效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等是今后信息化隨訪工作努力的方向。