冉星光

(酉陽縣人民醫(yī)院護理部，重慶 409800)

腸梗阻是由于腸腔阻塞或缺乏正常的推進力、阻止或延遲腸道內(nèi)容物通過胃腸道所致。梗阻可引起癌癥的現(xiàn)狀或可在疾病過程中發(fā)展。從胃十二指腸交界處到直腸和肛門，腸內(nèi)任何部位均可能受到影響，外科手術(shù)是解決腸梗阻的主要方式。腸梗阻患者術(shù)后護理質(zhì)量的高低能影響患者術(shù)后的康復(fù)結(jié)局。為減少患者術(shù)后不適、促進康復(fù)、降低重復(fù)住院率、提高生活質(zhì)量，需要建立一套科學(xué)、可行的術(shù)后干預(yù)方案。跨理論模型(TTM)通過綜合各種理論，有目的、系統(tǒng)地研究個體行為改變的一種方法。此模型按患者做出的改變意向和時間，將整個行為變化過程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段5個階段，對每個階段的個體運用不一致的宣教策略，以達到促使其行為改變的目的[1-4]。本研究通過運用基于理性行為聯(lián)合TTM建立針對腸梗阻患者術(shù)后的護理干預(yù)方案，并觀察了此方案對術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年1-12月本院收治的需手術(shù)治療的腸梗阻患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。研究過程中對照組(1例)和研究組(2例)均有患者退出，脫落率分別為3.3%、6.7%；實際完成57例，對照組29例，研究組28例。對照組患者中男18例，女11例；年齡25～59歲，平均(58.26±6.32)歲。研究組患者中男16例，女12例；年齡30～65歲，平均(55.38±9.30)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準 (1)診斷為腸梗阻且必須手術(shù)治療，包括機械性、絞窄型梗阻，腫瘤或腸道先天畸形導(dǎo)致的梗阻，經(jīng)保守治療癥狀無緩解甚至加重者；(2)能正確表達自我意愿，溝通無障礙；(3)自愿參與本研究。

1.1.3排除標準 (1)診斷為腸梗阻但無須手術(shù)治療；(2)存在認知和表達障礙；(3)不愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1健康教育方式

1.2.2.1對照組 給予胃腸外科常規(guī)健康教育。給予常規(guī)護理，發(fā)放腸梗阻健康教育手冊，干預(yù)時間為術(shù)后即刻至術(shù)后6個月。

1.2.2.2研究組 實施基于理性行為聯(lián)合TTM分階段健康教育干預(yù)措施，干預(yù)時間為術(shù)后即刻至術(shù)后6個月。具體方法：(1)成立干預(yù)小組，由胃腸外科醫(yī)生及腸梗阻?？谱o理團隊成員共同組成，開展研究前召集小組成員實施專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)包括TTM理論知識、各階段干預(yù)的實施步驟、干預(yù)手段等。?？谱o理團隊負責開展宣傳教育、組織實施干預(yù)和出院隨訪；醫(yī)生負責指導(dǎo)健康教育宣傳手冊的編制及審核，對患者在研究中出現(xiàn)的問題實施對癥處理。(2)住院期間發(fā)放腸梗阻健康教育手冊，術(shù)后采取相應(yīng)的護理對策，即進行干預(yù)評估后給予心理指導(dǎo)、行為指導(dǎo)、營養(yǎng)及活動指導(dǎo)。告知患者24 h健康咨詢熱線，隨時接受出院患者的咨詢。每月電話隨訪1次，隨訪時評估患者自護行為能力所處的階段，給予相匹配的健康教育。術(shù)后1、3、6個月常規(guī)隨訪。①前意向階段(頻次：6～7次，每次6～7 min)，此階段患者對護士專業(yè)能力還存在質(zhì)疑，尚不能足夠理解或配合護理干預(yù)措施，還未產(chǎn)生提高腸梗阻遵醫(yī)行為和自護能力的意愿。在此期間，責任護士通過專業(yè)的知識和技能等塑造專業(yè)形象，與患者建立一對一信任關(guān)系，并通過評估患者健康狀況、自護行為能力現(xiàn)狀及影響患者意識行為的原因等，聯(lián)合應(yīng)用TTM理論中的意識覺醒、激勵策略、心理暗示等策略，減輕腸梗阻患者因疼痛、嘔吐等帶來的“痛苦體驗”，并讓患者了解到不同行為對腸梗阻的優(yōu)劣影響。同時，還以成功的病例現(xiàn)身說法，增強患者治療的自信心和自覺行為。②意向階段(頻次：4～5次，每次5～6 min)，此階段患者已與責任護士建立了絕對的信任關(guān)系，并開始出現(xiàn)改變自身不良行為、遵從醫(yī)囑和提高自護能力的意向，但對如何實施和提高還未形成明確的計劃和目標。因此，責任護士通過及時提供更多成功案例，促進患者意識覺醒和不良行為的改變，提高其醫(yī)囑依從性和自護能力的意向。同時，對患者已有行為改變的利弊進行實時評價，在肯定其意向的同時清楚付諸行動的重要意義；鼓勵患者傾訴，并協(xié)助其分析產(chǎn)生顧慮的原因，予以心理疏導(dǎo)，消除顧慮、建立自信。③準備階段(頻次：3～4次，每次4～5 min)，此階段患者計劃2個月內(nèi)改變行為并著手制訂具體方案。責任護士著重應(yīng)用自律性與社會支持系統(tǒng)，加強與患者及家屬的溝通，共同探究改變不良行為、遵從醫(yī)囑和提高自護能力帶來的利弊，并幫助患者做好必要的知識儲備和制訂切實可行的行為改變方案。同時，強調(diào)患者家屬的監(jiān)督作用，促使方案得以有效實施。④行動階段(頻次：2～3次，每次7～8 min)，此階段患者已開始改變自身不良行為、遵從醫(yī)囑和提高自護能力，但行動時間未超過6個月，尚未養(yǎng)成自覺行為習慣。主要采取加強管理、控制外界刺激等措施。一方面，通過建立“腸梗阻病友交流”微信群，在群內(nèi)開展病友打卡活動，起到病友間相互督促和促進計劃實施的目的；另一方面，責任護士與患者建立一對一聯(lián)系，動態(tài)評估患者行為，肯定其正確行為，并與患者共同商討在改變過程中所遭遇的阻礙，采取相應(yīng)的措施予以患者幫助和支持，引導(dǎo)其建立健康的自護行為。⑤維持階段(頻次：1～2次，每次10～15 min)，此階段患者已保持健康的行為6個月以上，健康行為已相當穩(wěn)定。重點是強化管理、避免健康行為倒退。護士主要通過電話隨訪、家庭訪視的方式對患者現(xiàn)階段正向行為給予肯定和鼓勵，并對前意向階段的行為進行對比，增強患者獲得感，強化已形成的良好行為。同時，視具體情況針對不足的方面給予針對性健康指導(dǎo)和反饋。

1.2.2觀察指標 比較2組患者術(shù)后住院期間，術(shù)后1、3、6個月腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、疲乏、排便規(guī)律、再次入院等身體狀況指標，以及胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評分等。GIQLI包括4個類別36項，即日常社會活動狀態(tài)、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能狀態(tài)、自覺癥狀等，每項計0～4分，滿分為144分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者各時間點身體狀況比較 與對照組比較，研究組患者術(shù)后住院期間鎮(zhèn)痛藥物使用率、重置胃管率、活動無耐力率，以及腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率均更低，術(shù)后72 h腸蠕動率更高；術(shù)后1、3個月憂愁、乏力、食欲缺乏、失眠、偶有腹痛、時有腹痛、排便規(guī)律等身體狀況更好，再次入院率更低；術(shù)后6個月憂愁、乏力、食欲缺乏、排便規(guī)律等身體狀況更好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后6個月失眠、偶有腹痛、時有腹痛等身體狀況，以及再次入院率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～4。

表1 2組患者術(shù)后住院期間身體狀況比較[n(%)]

2.22組患者不同時間點GIQLI評分比較 2組患者術(shù)后住院期間GIQLI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后1、3、6個月GIQLI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 2組患者術(shù)后1個月身體狀況比較[n(%)]

表3 2組患者術(shù)后3個月身體狀況比較[n(%)]

表4 2組患者術(shù)后6個月身體狀況比較[n(%)]

表5 2組患者不同時間點GIQLI評分比較分)

3 討 論

3.1TTM干預(yù)的意義 作為一種綜合性、一體化的心理學(xué)研究方法，TTM已廣泛用于各類健康行為改變的研究中，是極其重要的健康促進發(fā)展理論模型[5-8]。最早應(yīng)用此模型改變的是人們吸煙行為，此后逐漸沿用改變生活中的其他不健康行為[9-10]。與其他干預(yù)模式比較，此模式最主要不同在于承認不同的個體處在不同的階段，而不是假設(shè)個體該怎樣做準備，并且針對不同個體各階段的發(fā)展需求采取恰當?shù)母深A(yù)[11]。本研究接受TTM 分階段護理干預(yù)患者住院期間使用鎮(zhèn)痛藥物、重置胃管，以及活動無耐力比例均明顯低于未接受TTM干預(yù)者，術(shù)后72 h腸蠕動恢復(fù)率更高；術(shù)后通過隨訪、督促健康和24 h健康咨詢，與未接受TTM干預(yù)者比較，接受TTM 分階段護理干預(yù)患者術(shù)后身體健康狀況更佳；合并憂愁、乏力、食欲缺乏者更少，而排便規(guī)律者更多，發(fā)生腹痛者更少，再次入院率更低。本研究利用基于理性行為并聯(lián)合TTM理論把對患者的健康教育與患者的心理行為有機結(jié)合起來，讓患者具備腸梗阻術(shù)后能構(gòu)建健康行為的知識和技能，針對患者術(shù)后不同階段心理、行為特點采取與各改變階段相匹配的護理措施，以支持患者建立并保持健康行為，促進了患者術(shù)后康復(fù)，減輕了術(shù)后不適與再發(fā)。

3.2TTM 對腸梗阻患者術(shù)后自護行為能力的影響 腸梗阻需要手術(shù)的部分患者存在器質(zhì)性病變，原有基礎(chǔ)病變加上手術(shù)打擊、手術(shù)粘連，術(shù)后患者仍可能出現(xiàn)腹部不適、腸梗阻復(fù)發(fā)等。因此，術(shù)后多方面綜合治療，尤其是指導(dǎo)患者擁有長期良好的自我護理能力對緩解術(shù)后不適、減少腸梗阻復(fù)發(fā)具有重要意義?；赥TM分階段護理干預(yù)有助于培養(yǎng)人們健康、有益的行為習慣[12]。本研究根據(jù)實際情況在個體不同的行為改變階段采取對應(yīng)的護理措施，促進了其主觀能動性的發(fā)揮，使之能積極地應(yīng)對各種壓力。健康行為的改變增強了患者機體免疫功能，促使腸蠕動盡早恢復(fù)和加快滲出液的吸收，最大限度地增進了患者術(shù)后舒適度。電話隨訪每個月1次，敦促患者堅持健康生活方式，開通24 h健康熱線，及時處理患者干預(yù)過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患者術(shù)后1、3個月憂愁、乏力、食欲缺乏、失眠、偶有腹痛、時有腹痛、排便規(guī)律等身體狀況更好，再次入院率更低；術(shù)后1、3、6個月GIQLI評分更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明通過TTM干預(yù)可有效預(yù)防再次發(fā)生腸梗阻，提高患者生活質(zhì)量。