趙清華，熊友麗，彭尚明，王貴奇，林 鋼，曾 廣

(金堂縣疾病預(yù)防控制中心，四川 成都 610400)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的急性傳染病。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將COVID-19納入《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。目前，中國抗擊COVID-19疫情取得階段性勝利，疫情防控工作重心已轉(zhuǎn)入外防輸入、內(nèi)防反彈方面。在疫情防控工作中，四川省金堂縣累計(jì)報(bào)告確診病例8例，現(xiàn)對(duì)其流行病學(xué)特征進(jìn)行分析和總結(jié)，以不斷提高對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)，為疫情防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 收集8例COVID-19確診病例的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告、病例資料等。

1.2方法

1.2.1調(diào)查處置依據(jù) 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第四版)[1](以下簡稱“防控方案”)或《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第五版)[2](以下簡稱“診療方案”)進(jìn)行。

1.2.2樣本采集與檢測(cè) 按《新型冠狀病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南》(第四版)[1]進(jìn)行，采集患者咽拭子或深咳痰液，使用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3質(zhì)量控制 參加調(diào)查人員均取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，具有流行病學(xué)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)格按采樣規(guī)范進(jìn)行采樣，樣品及時(shí)送檢和保存；檢驗(yàn)結(jié)果送上級(jí)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核，取得一致性結(jié)果。

1.3數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel2010軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 截至2020年4月8日24時(shí)四川省金堂縣累計(jì)報(bào)告COVID-19確診病例8例，8例確診病例為兩起家庭聚集性疫情(分別用F1、F2標(biāo)識(shí)家庭)，一起疫情導(dǎo)致2人發(fā)病(分別用F11、F12標(biāo)識(shí))；另一起疫情導(dǎo)致6人發(fā)病(分別用F21、F22、F23、F24、F25、F26標(biāo)識(shí))。

2.2典型病例

2.2.1F11 為首發(fā)病例?；颊?，男，55歲，廚師，無湖北及武漢地區(qū)旅游史，無明顯從武漢地區(qū)回來人員接觸史?；颊哂?020年1月24日自覺胸悶，未給予處理；2020年2月1日感乏力，兒子(戴口罩)陪同其(戴口罩)到小區(qū)門口診所就診，體溫 37.3 ℃，未開藥，囑患者到正規(guī)醫(yī)院就診。2020年2月2日到縣級(jí)A醫(yī)院發(fā)熱門診就診，體溫39.0 ℃，白細(xì)胞(WBC)5.18×109L-1[正常值(4.00～10.00)×109L-1]，淋巴細(xì)胞(LY)1.00×109L-1[正常值(1.10～3.20)×109L-1]。CT檢查：雙肺多葉段散在磨玻璃樣、斑片狀模糊影，以“肺炎”收入院。入院后給予頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀治療2 d病情無好轉(zhuǎn)。2020年2月4日復(fù)查：LY 0.59×109L-1；CT檢查：雙肺紋理增多、增粗，雙肺多葉段散在磨玻璃樣、斑片狀模糊影，與2020年2月2 日CT檢查結(jié)果比較，原病灶有所加重、范圍擴(kuò)大，新增右肺下葉胸膜下磨玻璃病灶。經(jīng)本院專家會(huì)診后報(bào)告為COVID-19疑似病例。疾病預(yù)防控制(疾控)中心立即派出流行病學(xué)調(diào)查、采樣、消殺人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置，采用PCR對(duì)患者進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，初篩檢測(cè)結(jié)果為陽性，樣品送上級(jí)疾控中心復(fù)核后于2020年2月5日確診。

2.2.2F22 患者，女，居家，無職業(yè)，49歲，無湖北及武漢地區(qū)旅游史，其女F21于2020年1月18日從武漢回家探親；患者F22于2020年1月25日感到咽痛，于家門口藥店處購服感冒藥(感康)，口服后無緩解，2020年1月29日到縣級(jí)B醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)，WBC 4.16×109L-1，LY 0.9×109L-1；甲、乙型流感病毒抗原檢測(cè)陰性；胸部CT檢查：左肺上葉舌段、左肺下葉少許慢性感染灶，雙肺輕度氣腫。診斷為急性上呼吸道感染。2020年2月2日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8 ℃，到某民營醫(yī)院就診，WBC 8.03×109L-1，LY 1.82×109L-1，診斷為急性扁桃體炎。2020年2月4日又到縣級(jí)B醫(yī)院復(fù)診，WBC 6.62×109L-1，LY 0.92×109L-1，給予布洛芬片、阿莫西林克拉維酸鉀口服治療。2020年2月6日因反復(fù)發(fā)熱再次到縣級(jí)B醫(yī)院發(fā)熱門診就診，復(fù)查胸部CT：右肺上葉、右肺下葉及右肺下葉胸膜下新增磨玻璃密度增高灶，邊緣模糊。經(jīng)本院專家會(huì)診以可疑COVID-19收入院，進(jìn)行隔離治療并進(jìn)行相關(guān)報(bào)告，于2020年2月7日確診。

我沒想到，在分?jǐn)?shù)出來的那個(gè)晚上，陸浩宇會(huì)給我打電話，他說了些祝賀的話，然后就是沉默了。我知道他在等我說話，可是太突然了，我不知所措，腦子里空空的，不知說什么才好。

2.3流行病學(xué)調(diào)查情況

2.3.1其他病例的發(fā)現(xiàn) 對(duì)F11、F21患者密切接觸者進(jìn)行隔離并多次采樣檢測(cè)，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了F12、F21、F23、F24、F25、F26等6例。

2.3.2人群分布與發(fā)現(xiàn)方式 8例確診患者中男2例，女6例；年齡3個(gè)月至80 歲，中位年齡41.7歲；通過就診發(fā)現(xiàn)2例，通過排查密切接觸者發(fā)現(xiàn)6例。見表1。

表1 8例患者流行病學(xué)調(diào)查情況

2.3.3暴露史與潛伏期 F11、F12夫妻二人有共同外出史、居住史、進(jìn)餐史，發(fā)病前在四川省綿陽市鹽亭縣某公司從事食堂工作，經(jīng)核查，此公司無人發(fā)病，鹽亭縣有2例確診患者，但與F11、F12無任何關(guān)系；春節(jié)放假于2020年1月21日上午在成都東站乘坐高鐵到四川省宜賓市敘州區(qū)探親，期間候車約40 min，與其接觸的親朋好友均無湖北及武漢外出史，無人發(fā)病，晚上坐私家車返回，2人可能與乘坐高鐵及車站候車有關(guān)，存在同時(shí)感染、先后感染或一人先感染并進(jìn)而傳染給另一人的可能。F21有武漢居住史，在武漢共同生活的朋友3人無發(fā)病，F(xiàn)21于2020年1月18日回家時(shí)在武漢機(jī)場(chǎng)候機(jī)超過4 h，未佩戴口罩，在機(jī)場(chǎng)及飛機(jī)上感染的可能性大。F22與F21一直同吃同住共同生活，被F21感染可能性大。F23與F21于2020年1月24日共同就餐1次，與F24、F25于2020年1月23—26日、2020年1月28日至2020年2月3日間斷同吃同住共同生活，存在就餐感染及通過與F24、F25接觸感染的可能。F24、F25與F21、F22于2020年1月18—24日、2020年1月26—28日、2020年2月3—6日間斷同吃同住共同生活，存在就餐感染及通過與F21、F22接觸感染的可能。F26與F21、F22、F24、F25于2020年1月19日聚餐、2020年1月23—25日同吃同住共同生活，通過就餐、頻繁接觸感染的可能性大。以首次暴露計(jì)算潛伏期，8例確診病例潛伏期為3～20 d，中位潛伏期12.1 d。

2.3.4臨床特征 8例確診患者中出現(xiàn)咳嗽3例，發(fā)熱2例，咽痛2例，頭痛2例，鼻塞2例，氣促1例，無癥狀2例。8例患者WBC均正常，LY降低1例，胸部CT檢查肺葉斑片狀影、磨玻璃樣改變5例(62.5%)。見表2。結(jié)合患者臨床特征、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及PCR檢測(cè)結(jié)果，8例患者入院臨床診斷均為輕型。

表2 臨床特征(n=8)

2.3.5復(fù)陽情況 8例確診患者中出院15 d后深痰液PCR檢測(cè)復(fù)陽1例。小孩在住院期間糞便中斷續(xù)檢測(cè)出SARS-CoV-2核酸陽性。

2.4密切接觸者調(diào)查處置 經(jīng)調(diào)查，F(xiàn)1家庭聚集性疫情共同暴露或密切接觸者150人，其中家庭成員2人，醫(yī)護(hù)人員36人，病友56人，親屬及其他人員56人。病友56人在救治醫(yī)院就地單間隔離，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，除病友外，本地67人均進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)隔離觀察，單間隔離；外地27人的姓名、地址、聯(lián)系方式等向指揮部匯報(bào)后由指揮部發(fā)送協(xié)查通告。F2家庭聚集性疫情共同暴露14人，其中家庭成員10人，醫(yī)護(hù)人員1人，藥店人員3人；均進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)隔離觀察。對(duì)以上密切接觸者進(jìn)行單獨(dú)隔離后密切觀察并詢問臨床癥狀，每天測(cè)體溫2次，每天進(jìn)行消毒，進(jìn)行2次以上SARS-CoV-2核酸檢測(cè)。2次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性、無臨床癥狀、期滿14 d后解除隔離。

2.5處置措施 本著邊調(diào)查邊匯報(bào)、邊調(diào)查邊處置的原則，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，跟蹤患者住院期間情況，及時(shí)上報(bào)信息；指導(dǎo)救治醫(yī)院做好醫(yī)院消毒、醫(yī)療廢棄物處置等工作；對(duì)患者行蹤進(jìn)行分析，確定消毒重點(diǎn)場(chǎng)所，對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所進(jìn)行終末消毒；做好密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察，對(duì)所有密切接觸者進(jìn)行采樣排查；樣品及時(shí)檢測(cè)和送檢；跟蹤患者病情及救治情況。因F26年齡大、F25年齡小需要照顧，將F26、F25、F24轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收治，將F2家6份樣品送中國疾控中心復(fù)核后確認(rèn)。

3 討 論

不斷加強(qiáng)對(duì)新發(fā)傳染病的認(rèn)識(shí) 通過對(duì)8例確診COVID-19病例分析，此病傳染性強(qiáng)，一人發(fā)病可感染多人，F(xiàn)21感染發(fā)病與武漢COVID-19暴發(fā)疫情有關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致家中其他5人發(fā)病，進(jìn)一步證明人與人之間可相互傳播且傳染力較強(qiáng)。一項(xiàng)回顧性研究表明，基本再生數(shù)估計(jì)為2.2[3]，即每例患者平均將感染傳給2.2人；臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽、發(fā)熱、咽痛、頭痛、鼻塞、咳痰、氣促、胸悶、乏力等為初期臨床表現(xiàn)，甚至部分患者早期無臨床表現(xiàn)，容易在人群中廣泛傳播；患者發(fā)熱不明顯，如不通過SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，不易與流行性感冒等呼吸道疾病區(qū)別，僅從臨床表現(xiàn)區(qū)分鑒別診斷SARS-CoV-2感染相當(dāng)困難[4]；其聚集性強(qiáng)，8例聚集性病例具有共同居住生活、共同聚餐及出入乘車等高風(fēng)險(xiǎn)行為，疫情早期警惕性不高、個(gè)人防護(hù)和手衛(wèi)生意識(shí)等較差，以及社交活動(dòng)頻繁等是導(dǎo)致聚集性發(fā)病的重要原因；傳播方式以家庭內(nèi)接觸傳播為主，與全國疫情的流行病學(xué)特征基本一致[5]；8例患者女性占比較高，可能與F2家庭中小孩F25有關(guān)，該小孩主要由小孩母親F24母乳喂養(yǎng)，但其2名婆婆F22、F23及從武漢回來的姑姑F21也幫忙照料、近距離接觸，存在親昵行為，可能存在姑姑感染小孩，小孩感染其他人的可能，也不能排除相互交叉感染的可能，提示有COVID-19患者的家庭應(yīng)高度重視小孩健康狀況，在撫養(yǎng)小孩的家庭中小孩可能是傳播病毒的媒介；8例確診病例中5例患者胸部CT結(jié)果顯示肺部有斑片狀影、磨玻璃樣改變，提示胸部CT檢查可能是臨床早期發(fā)現(xiàn)COVID-19病例的一種重要途徑，胸部高分辨率 CT檢查對(duì)COVID-19患者的篩查具有重要意義[6]；8例確診病例中表現(xiàn)為無癥狀2例，無癥狀感染者由于具有隱匿性，不能放松對(duì)無癥狀感染者的管理，堅(jiān)持以確診病例進(jìn)行管理對(duì)待；F11、F21暴露史較為明確，其他人員因多次長時(shí)間暴露不易確定，存在同時(shí)感染、先后感染或一人先感染并進(jìn)而傳染給另一人的可能；以首次暴露確定潛伏期可能導(dǎo)致潛伏期計(jì)算增加，F(xiàn)21、F22潛伏期均為7 d，二者是母女關(guān)系，同吃同住，同時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀，同一天就診，說明COVID-19與傳染性非典型肺炎有很大不同，COVID-19在潛伏期就具有傳染性[7]；病程長短不一，老年人、小孩病程較長，可能與抵抗力、免疫力、身體素質(zhì)等有關(guān)。在對(duì)檢測(cè)結(jié)果的認(rèn)識(shí)上，特別是陰性結(jié)果不能輕易排除，既要考慮到樣品的代表性，又要考慮到檢測(cè)試劑的特異性。多次采集不同種類樣品檢測(cè)可有效減少誤判。本院通過對(duì)密切接觸者進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)排查，發(fā)現(xiàn)2例確診病例后排查出6例新確診病例，排查密切接觸者工作不僅是發(fā)現(xiàn)患者的有效手段，更是發(fā)現(xiàn)傳染源的有效途徑。

COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，人類對(duì)其認(rèn)識(shí)還有許多不明之處。如在病毒來源上至今尚未明確；劍橋大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，目前全球感染的SARS-CoV-2變異分化成A、B、C 3種類型，A、C型主要分布在東亞以外地區(qū)，即歐洲和美國，相比之下，B型是東亞最常見類型[8]；在傳播途徑方面，是否存在糞-口途徑尚無定論，定點(diǎn)醫(yī)院在小孩糞便中持續(xù)檢測(cè)出SARS-CoV-2核酸陽性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19患兒表現(xiàn)差異大，最長51 d轉(zhuǎn)陰，提示要注意糞便成為潛在感染源的風(fēng)險(xiǎn)(糞-口途徑)[9]；是否存在水源傳播、性傳播、母嬰垂直傳播等尚不明確，據(jù)英國《太陽報(bào)》報(bào)道，英國1名懷孕母親因疑似COVID-19被緊急送醫(yī)，生產(chǎn)后SARS-CoV-2檢測(cè)陽性。而嬰兒在出生幾分鐘后也被確診感染SARS-CoV-2，成為全世界最小的感染者[10]；SARS-CoV-2能否通過血腦屏障對(duì)大腦致病、通過胎盤屏障感染胎兒等均不明確，秦川團(tuán)隊(duì)首次發(fā)現(xiàn)恒河猴可通過眼結(jié)膜途徑有效感染SARS-CoV-2[11]，為預(yù)防SARS-CoV-2感染，尤其是醫(yī)護(hù)人員的眼部防護(hù)提供了重要理論支持；SARS-CoV-2在環(huán)境中存活時(shí)間、是否具有季節(jié)性等均尚不完全明確。SARS-CoV-2在“鉆石公主”號(hào)郵輪上存活了至多17 d，其存活時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于此前研究顯示的時(shí)間[12]。本研究8例患者中出現(xiàn)患者復(fù)陽1例，出院患者復(fù)陽原因不明，是未治愈誤判還是其他原因尚不明確；鐘南山院士認(rèn)為，COVID-19是新發(fā)傳染病，還不知道其過程，目前不能下絕對(duì)的定論[13]；患者痊愈后是否有后遺癥、并發(fā)癥、慢性變化及對(duì)生殖系統(tǒng)影響等尚有待于長期跟蹤觀察。

在工作中應(yīng)正確應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病，其具有許多不明確的地方，《診療方案》和《防控方案》也隨著認(rèn)識(shí)提高而不斷修訂。在工作中將患者確定為疑似病例時(shí)，由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全，初期掌握的病例資料可能不全，特別是流行病學(xué)史不全，可將條件適當(dāng)放寬納入疑似病例加以排查。疑似病例定義的目的就是為盡可能地將可疑患者篩查出來，進(jìn)行進(jìn)一步排查和甄別，不能遺漏。首診醫(yī)生未及時(shí)診斷出疾病，說明對(duì)COVID-19這類新發(fā)傳染病警惕性不高，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全。在工作中不能忽視可疑者，更不能輕易忽視密切接觸者。本研究中F12基本無臨床表現(xiàn)，由于其與丈夫基本同行同吃同住而被高度懷疑，經(jīng)反復(fù)采樣檢測(cè)SARS-CoV-2 4次后終于確診，如按《診療方案》或《防控方案》只檢測(cè)2次，就可能遺漏。同樣，對(duì)F21，由于家中多人確診，高度懷疑是傳染源，第1次SARS-CoV-2檢測(cè)陰性，患者基本無臨床癥狀，調(diào)查時(shí)已過隔離14 d的期限，但流行病學(xué)調(diào)查人員沒有輕易放過，再次采樣后確診。因此，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè)，提高疾病預(yù)防控制應(yīng)急能力建設(shè)，避免“小病”釀成“大疫”，將問題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前?！邦A(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略”[14]。有學(xué)者提出了全面加強(qiáng)和完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)、建立符合國情的體制機(jī)制、改革和完善公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處置體系、明確疾控體系在健康中國建設(shè)中的主導(dǎo)地位和作用、加快建設(shè)現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)和加快一流人才隊(duì)伍和先進(jìn)文化建設(shè)等建議[15]；相信隨著黨和國家對(duì)疾控體系的重視，疾控應(yīng)急能力將顯著提升。