張 琳 綜述，邱 峰 審校

(1.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，廣東 佛山 528244)

心血管疾病是一個重大的全球健康問題，慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是導致死亡的主要原因。CHF是一組以心室重構(gòu)為發(fā)生、發(fā)展基本機制，因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起心室充盈或射血能力受損所致的臨床綜合征[1]。最新統(tǒng)計結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)心力衰竭(心衰)患病率為1%～2%，其中70歲以上患者超過10%[2]。當前我國CHF患病率和病死率處于上升階段[3-4]；心衰的診治仍是個難題[5]。隨著我國人均壽命延長，人口老齡化加劇及其他導致CHF如冠心病、高血壓等危險因素的影響，CHF的防治日益成為急迫且具有全國意義的公共健康需求。中醫(yī)學認為，CHF多屬于“心悸”“胸痹”等范疇[6]，心氣虧虛為其發(fā)病之本[7]，氣虛血瘀為其基本證候，體現(xiàn)在整個CHF的病程中[8]?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣虛不能生血、行血，血虛則氣衰，最終導致氣血兩虛，淤血、痰濁內(nèi)生，痹阻心脈。芳香溫通法則利用辛溫芳香的中藥芳香走竄、溫通行氣活血、緩急止痛，以治療寒凝氣滯、心脈不通引發(fā)的胸痹[9]等病癥。有研究表明，芳香中藥具有抗菌、抗炎、抗腫瘤、抗病毒等多方面藥理學活性[10]；其方藥可通過改善心肌重構(gòu)等機制防治CHF。現(xiàn)將芳香溫通法防治CHF的歷史沿革、作用機制、療效、未來的研究及應用進展等綜述如下。

1 芳香溫通方藥

芳香溫通方藥包括麝香、木香、高良姜、細辛、川芎、艾葉等，多具有溫通經(jīng)脈、緩解疼痛之功效[11]；但藥物中的有效成分易揮發(fā)，故利用此特性可配合其他中藥制成各種劑型，如滴丸劑、口服藥、氣霧劑、膏藥貼劑等。臨床常用的麝香保心丸、蘇合香丸、心寶丸、速效救心丸等組成中均含有芳香溫通藥，其中麝香保心丸是現(xiàn)代芳香溫通法用于臨床的代表方。

麝香保心丸以《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸為基礎加減而成，由人工麝香、蘇合香、冰片、肉桂等藥物組成，是目前我國最常用的一種芳香溫通類中成藥，具有芳香溫通、益氣強心等功效，適合形寒陽虛者，用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者[12]，是治療CHF患者的推薦中成藥。麝香保心丸的運用貫穿整個心衰病程，從其高危原發(fā)病發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病至出現(xiàn)心衰癥狀直到難治性終末期心衰[8]。心寶丸由麝香、冰片、蟾酥、肉桂等藥物組成，是在芳香溫通等理論指導下研制而成的。速效救心丸由川芎、冰片組成，二藥合用發(fā)揮辛香走竄之力，具有行氣活血止痛、宣通經(jīng)脈的作用[13]。艾灸借助艾葉芳香微溫藥性及灸法溫熱而發(fā)揮療效，可行氣活血散結(jié)，溫通經(jīng)脈，治療多種疾病[14]。以上方藥皆可用于CHF的輔助治療。

2 芳香溫通法防治CHF的歷史沿革

《素問·調(diào)經(jīng)論》[15]曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”為芳香溫通法的運用奠定了理論基礎?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中的“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”，這一癥候與西醫(yī)學中左心功能不全、肺淤血所致的端坐呼吸基本一致[16]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載芳香溫通藥(味辛性溫或熱)53種，占所有藥物(365種)的14.5%，還從四氣五味角度分析了芳香溫通中藥的性味歸經(jīng)和功效，為后世運用芳香溫通藥物治療提供了重要依據(jù)[13]?！督饏T要略》記載了治療“心痛徹背、背痛徹心”的烏頭赤石脂丸、九痛丸、枳實薤白桂枝湯等芳香溫通的方劑?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰[17]：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”其提出的“諸有水者，腰以下腫，當利小便”與當代醫(yī)學治療CHF患者時所用的利尿劑理念相同[16]。

“心衰”病名由西晉王叔和首先提出，“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！闭J為心衰的主要病機是陽氣虛衰水停，心衰的脈象為沉伏脈，且提出調(diào)陰陽、利小便的治法。唐代王燾的《外臺秘要》在辛溫行氣通陽的茱萸丸、蜀椒丸、麝香散等基礎上增加了木香、丁香、麝香等芳香溫通的藥物。宋代國家創(chuàng)辦藥局，流行成藥，而成藥欲取捷效，必借芳香藥物走竄之力，據(jù)統(tǒng)計《和劑局方》中記載的泊來香藥方劑達275首，占所載780首方劑的35.3%，而以泊來香藥命名的方劑占7.1%，多達55首[18]。其收錄了治療“心腹卒痛”的蘇合香丸、安息香丸等方，其中蘇合香丸是芳香溫通法代表方，其芳香行氣、溫中止痛，主治寒凝氣滯之閉證者，標志著芳香溫通法的成熟。明代《本草綱目》中記有芳香開竅醒神、活血通經(jīng)、避穢化濁之麝香等芳香溫通類的藥物。清代程文囿《醫(yī)述·卷一》引《醫(yī)參》有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記載。現(xiàn)代醫(yī)學將CHF分為A、B、C、D 4期，中醫(yī)根據(jù)不同階段患者不同的病理特征和臨床表現(xiàn)進行辨證論治，合理運用芳香溫通法，以緩解癥狀，改善患者預后，提高其生活質(zhì)量，對CHF的防治具有積極作用[8]。

3 芳香溫通方藥治療CHF的機制

芳香溫通方藥可通過影響血管內(nèi)皮功能、改善心肌重構(gòu)、改善氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、促進血管新生等機制治療CHF。見圖1。

圖1 芳香溫通法防治CHF的機制

3.1對血管內(nèi)皮功能的影響 CHF患者內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮素-1和一氧化氮(NO)失衡是內(nèi)皮功能障礙的一個特征，在血管疾病的進展中具有重要意義。NO可擴張血管，抑制內(nèi)皮素-1的縮血管作用，二者間失衡可導致血管重塑和功能障礙[19]。鄭莉等[20]研究表明，長期服用麝香保心丸可降低內(nèi)皮素含量，并使血漿NO水平明顯上升，從而糾正血管內(nèi)皮功能障礙，提示麝香保心丸可能對患者血管內(nèi)皮功能具有顯著的改善作用。

3.2改善心肌重構(gòu) 心衰發(fā)生、發(fā)展的重要機制為心肌重構(gòu)[21]；預防和改善心肌重構(gòu)是控制心衰進展和改善心功能的重要途徑。心寶丸可改善心功能[22]，或可通過環(huán)磷酸腺苷信號通路、腎素分泌通路等參與心肌重構(gòu)治療CHF[23]。吳志雄等[24]使用麝香保心丸給腹主動脈縮窄大鼠模型灌胃12周后觀察心肌超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸組大鼠心肌細胞排列紊亂明顯改善，說明麝香保心丸可能通過逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)而改善心功能。

3.3改善NT-proBNP NT-proBNP主要由心室肌細胞合成分泌，反映心室壓力與容量負荷變化，水平越高患者死亡風險越大，對心衰的臨床診斷及預后判斷具有重要價值[25]。單維新等[26]通過對比缺血性心肌病CHF患者在應用速效救心丸聯(lián)合曲美他嗪治療后的療效發(fā)現(xiàn)，觀察組患者NT-proBNP的改善優(yōu)于對照組。

3.4促進血管新生，建立新的側(cè)支循環(huán) 心肌血管新生與心肌肥厚的適應機制密切相關，心肌組織內(nèi)血管新生減少，難以維持代償性心肌肥厚，引起心肌組織缺氧、損傷，心功能下降，是心衰發(fā)生、發(fā)展的重要機制[27]。吳幫衛(wèi)等[28]研究表明，麝香保心丸或可通過影響內(nèi)皮細胞Hippo-Yes相關蛋白信號通路推動血管新生。馮玲等[29]研究表明，速效救心丸具有促進治療性血管新生的作用，能顯著減少實驗性心肌梗死大鼠心肌梗死面積，增加梗死邊緣區(qū)的血管面密度。

3.5其他 艾灸或可通過調(diào)節(jié)心肌自噬相關蛋白——微管相關蛋白1輕鏈3-Ⅱ/微管相關蛋白1輕鏈3-Ⅰ比值、死骨片1表達水平，抑制心肌細胞病態(tài)自噬，減輕CHF大鼠心肌損傷，恢復其心功能[30]。

4 芳香溫通法治療CHF的療效

芳香溫通法輔助治療CHF療效顯著，值得臨床推廣應用。臨床使用要重視辨證論治，合理使用相應藥物，使芳香溫通法的作用得到更好的發(fā)揮。王坤勃[31]研究表明，CHF患者經(jīng)麝香保心丸治療后左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、心輸出量明顯改善，提示麝香保心丸可能通過改善心功能各指標緩解患者癥狀，最終提高患者生活質(zhì)量。魏勇等[32]觀察了120例在西醫(yī)治療基礎上加用心寶丸治療8周的慢性收縮性心衰患者的臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后心功能分級、左心室射血分數(shù)正常率較對照組明顯改善，說明加用心寶丸治療可改善患者心功能。有研究表明，艾灸聯(lián)合西藥治療心陽虧虛型CHF患者可改善其心功能及中醫(yī)癥候，提高其運動耐量和生活質(zhì)量[33]。

5 小 結(jié)

目前，關于芳香溫通法防治CHF的研究尚存在以下問題：(1)大多數(shù)集中于麝香保心丸，而其他芳香溫通類方藥在治療CHF方面的開發(fā)利用相對較少，應重視開發(fā)更多的臨床療效顯著的方藥。(2)中西藥合用治療CHF可能會影響藥效，增加不良反應發(fā)生率[8]。因此，應嚴格把握藥物間相互作用對人體產(chǎn)生的影響，科學設計臨床治療方案，開展高質(zhì)量、多中心、大樣本、雙盲隨機的臨床試驗，使芳香溫通方藥療效得到可靠的驗證。(3)替代指標為多數(shù)臨床研究的主要觀察終點，此類研究尚屬于初步探索階段，有必要進行主要終點為臨床結(jié)局的大樣本研究[34]。(4)芳香溫通方藥化學成分復雜，作用機制尚未完全明確，用于臨床治療的靶點多樣，更應重視對其進行基礎研究，明確其治療CHF的具體機制?？傊?，期待芳香溫通法聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療CHF在控制癥狀、提高生活質(zhì)量、改善預后、降低病死率及復發(fā)率等方面發(fā)揮更多優(yōu)勢。