龍春花，牟桂琴

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈血供急劇下降誘發(fā)的心肌出現(xiàn)急性缺血壞死，病情兇險，進展迅速，目前，其病死率逐年上升[1-2]。盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)心肌血流灌注是搶救STEMI患者的關(guān)鍵，其中急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的再灌注方法[3-4]，但療效呈時間依賴性。DE LUCA等[5]研究表明，PCI每延遲30 min，STEMI患者病死率增加7.5%。所以，急救STEMI患者必須重視“時效管理”，即重視時間的效用，通過工作時間控制完成預(yù)定指標，提高工作效益，縮短各個環(huán)節(jié)不必要的時間浪費[6]。本院對收治的STEMI患者急救流程進行時效管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1—7月本院收治的因胸痛就診，經(jīng)心電圖提示2個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴心肌損傷標志物水平升高診斷為STEMI的84例患者作為研究對象，根據(jù)入院時間與實施時效管理策略的對應(yīng)關(guān)系進行分組，2019年1—3月入院的43例患者設(shè)為對照組；2019年4—7月入院的41例患者設(shè)為研究組。2組患者性別、年齡、就診方式、血管病變特征、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)首次到本院就診的胸痛患者；(2)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]相關(guān)診斷標準。

1.1.3排除標準 (1)未進行心肌損傷標志物檢測；(2)未行再灌注治療；(3)放棄治療或中途自動出院者。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采用常規(guī)措施進行護理，即根據(jù)傳統(tǒng)急救護理流程要求為患者接診、絕對臥床休息、吸入氧氣、生命體征監(jiān)測、床旁心電圖檢測、快速建立2條以上靜脈通道、采集血液標本進行檢測、完善術(shù)前準備等。研究組在傳統(tǒng)急救護理基礎(chǔ)上對急救流程進行時效管理，具體措施如下。

1.2.1.1成立時效管理小組 科室護士長擔任組長，4名心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護病房護理骨干擔任組員，查找STEMI患者急救流程中的時間浪費。全程、實地跟蹤2018年12月收治的10例STEMI患者急救流程，對各個護理環(huán)節(jié)(接診、心電圖檢測、心電監(jiān)護、采血檢測、轉(zhuǎn)運交接等)進行跟蹤、記錄，創(chuàng)建急救過程價值流程圖、護士路徑圖等，分析護士直接與間接護理患者時間，找出過程中的缺陷、運輸、等待、行動、庫存、流程過剩、人力資源、產(chǎn)品過剩8種浪費[7]。

1.2.1.2擬定標準化操作 制定急診心肌梗死搶救流程，規(guī)范搶救人員站位圖，設(shè)置胸痛專用床位，重新規(guī)劃儀器、設(shè)備、物品、藥品位置并定點放置，制定《心血管內(nèi)科介入診療患者清單》：(1)搶救人員分工與站位要求，甲護士(N3級護士)站在患者右下方進行接診，并利用移動護士站錄入相關(guān)信息，記錄和通報各個項目完成時間；乙護士(N2級護士)在患者左上方向快速檢測床旁十二導(dǎo)聯(lián)或十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，并為患者吸氧、應(yīng)用監(jiān)護儀，并遵醫(yī)囑給予口服負荷劑量藥物；丙護士(N1級護士)負責在患者左下位置建立2條以上靜脈通路并采集血標本檢查血常規(guī)、凝血功能、生化全項、心肌梗死三項等，同時床邊檢查心肌梗死三項，15 min出結(jié)果。(2)轉(zhuǎn)運前逐項核查術(shù)前準備落實情況。因項目多易遺漏且耗時較多，通過梳理術(shù)前準備項目，進行項目整合，制定完成《心血管內(nèi)科介入診療患者清單》，通過表格式的項目勾選，快速提高術(shù)前準備核查效率。(3)梳理改善前后急救過程價值流程圖、護士路徑圖等。

1.2.1.3將時間“可視化” 心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護病房、心導(dǎo)管室配備時鐘，同步校對床旁心電圖機、心電監(jiān)護儀、心肌梗死標志物檢測儀、數(shù)字減影血管造影機時間。參照文獻[8-9]制定時效管理觀察表，由接診護士按時間管理表逐項填寫各個時間節(jié)點完成時間，計算各護理時段所用時間，記錄指標包括一般臨床資料(患者年齡、性別、既往病史、診前處置等)、護士接診交接時間、首份心電圖檢查完成時間、首份心肌酶譜報告結(jié)果時間、負荷劑量藥物服藥入口時間、護理評估完成時間、術(shù)前準備完成時間、導(dǎo)管室激活時間、轉(zhuǎn)運起止時間等，并在急救過程中由組長每10分鐘進行1次時間提醒，使時間量化、可視化。要求護士接診交接時間小于或等于5 min，首份心電圖檢查時間小于或等于10 min，首份心肌酶譜報告結(jié)果時間小于或等于20 min，負荷劑量藥物服藥入口時間小于或等于25 min，護理評估完成時間小于或等于20 min，術(shù)前準備完成時間小于或等于30 min，導(dǎo)管室激活時間小于或等于25 min，轉(zhuǎn)運起止時間小于或等于10 min[10-11]。

1.2.1.4急救流程模擬演練 運用模擬患者和情景案例，組織科室護士進行分組角色扮演，要求參加演練的護士按STEMI患者急救標準化操作對患者進行急救護理，并由時效管理小組人員進行考核評分，熟悉程度大于80%方能通過考核。通過演練讓每名護士掌握優(yōu)化的布局、規(guī)范的路徑、人員的銜接與配合要求、時間管理表和介入清單的應(yīng)用等。

1.2.1.5分析整改，持續(xù)改進 將STEMI急救護理流程各項目完成時間納入晨交班內(nèi)容，對超過各項目時間節(jié)點者當班護士進行情況說明，分析延誤原因，擬定改進措施，落實整改。科室每月匯總分析當月STEMI急救護理流程時間及各單個項目完成時間，找出存在的系統(tǒng)原因、個人原因等，進行分析整改。

1.2.2效果評價

1.2.2.1客觀臨床指標 比較2組患者門球時間、首份心電圖檢查時間、化驗報告結(jié)果時間、負荷劑量藥物服藥入口時間、術(shù)前準備完善時間、平均住院時間、病死率等。

1.2.2.2護士自我效能感 采用問卷調(diào)查法評估護士自我效能感，問卷采用德國心理學家Schwarzer等研制的一般自我效能感量表[12]，此問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。量表包括10個條目，采用Liktert 4級評分法，各項目賦值范圍1～4分，>32分為高水平，32～24分為中水平，<24分為低水平。分別于2019年3月對照組實施結(jié)束后和2019年7 月研究組實施結(jié)束后由科室護士長解釋后發(fā)放，當場發(fā)放問卷56份，當場收回56份，有效回收率為100%。

1.2.2.3醫(yī)生對護理工作滿意度 采用問卷調(diào)查法評估醫(yī)生對護理工作滿意度，問卷參照文獻[13-16]自行研制，包括醫(yī)護配合默契程度、醫(yī)護溝通有效性、護理工作流程合理性、環(huán)境布局合理性、護士主觀能動性5個維度，每個維度4個條目，共20個條目。采用Liktert 5級評分法，從很不滿意至非常滿意分別計1～5分。此問卷內(nèi)容信度值為0.86，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84，Cronbach′s α系數(shù)為0.88。分別于2019年3月對照組實施結(jié)束后和2019年7 月研究組實施結(jié)束后由科室護士長解釋后發(fā)放，采用無記名方式填寫，當場發(fā)放問卷34份，當場收回34份，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者護理后客觀臨床指標比較 研究組患者護理后門球時間、首份心電圖檢查時間、化驗報告結(jié)果時間、負荷劑量藥物服藥入口時間、術(shù)前準備完善時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組患者護理后平均住院時間短于對照組，病死率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者護理后客觀臨床指標比較

2.22組護士自我效能感問卷得分情況比較 研究組低年資護士、高年資護士自我效能感得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護士自我效能感問卷得分情況比較分)

2.32組醫(yī)生對護理工作滿意度得分情況比較 研究組醫(yī)護配合默契程度、醫(yī)護溝通有效性、護理工作流程合理性、護士主觀能動性、環(huán)境布局合理性得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)生對護理工作滿意度得分情況比較分)

3 討 論

3.1護理時效管理策略能縮短STEMI患者急診行PCI的時間 由表2可見，研究組患者護理后門球時間、首份心電圖檢查時間、化驗報告結(jié)果時間、負荷劑量藥物服藥入口時間、術(shù)前準備完善時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護理時效管理策略通過現(xiàn)場對整個流程的觀察，找出了工作流程中的浪費與延誤，發(fā)現(xiàn)了妨礙效率的問題所在，通過設(shè)立胸痛專用床位，儀器、設(shè)備、物品、藥品就近定點放置，有效減少了不合理布局造成的人員行走浪費。通過規(guī)范搶救流程、人員職責分工，確定人員搶救站位圖，并通過急救演練形成標準化，有效減少工作量不均等、治療程序不同步驟造成的等待浪費。通過規(guī)范信息流的傳遞途徑，有效減少了員工與員工、部門與部門之間信息交接不良造成的溝通浪費。并通過模擬演練人人掌握最優(yōu)質(zhì)量、現(xiàn)有最佳方式的標準化操作，實現(xiàn)了搶救時間最小化、搶救過程最優(yōu)化，明顯縮短了多個環(huán)節(jié)時間。與馬克·格雷班[7]、作者前期研究[17]結(jié)論一致。STEMI是最嚴重的冠心病類型，及時診斷、積極治療是降低其急性期病死率的關(guān)鍵。國內(nèi)外指南均要求門球時間應(yīng)控制在90 min以內(nèi)[3]，否則導(dǎo)致患者致死、致殘率均提高[18]。STEMI患者門球時間控制涉及多個環(huán)節(jié)及多名醫(yī)務(wù)人員，其中護士因處于臨床一線最前沿，最早和最多接觸STEMI患者，因此，護理相關(guān)環(huán)節(jié)的時間控制對縮短門球時間至關(guān)重要，應(yīng)嚴格把控護理各個時間節(jié)點的管理。本研究結(jié)果顯示，縮短急診行PCI時間的同時患者病死率雖有降低趨勢，但因發(fā)生例數(shù)較少(僅1例)，且未對納入患者進行危險分層，可能對研究結(jié)果有所干擾，不具有可比性。

3.2護理時效管理策略能提高護士工作效率，提升護士自我效能感 由表3可見，研究組低年資護士和高年資護士自我效能感得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尤其是低年資護士增長幅度特別明顯。護理工作是整個醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，范圍廣、環(huán)節(jié)多、操作具體、繁重而瑣碎[19]。時效管理策略通過分析STEMI患者護理急救流程，對常用的分散物資集中定點放置，實現(xiàn)了材料管理的高效性，通過崗位職責的分工，使護士明確工作職責、工作具體事項，避免了因工作繁多而造成的工作無序、遺漏等。通過時間可視化管理、清單式管理將瑣碎雜亂事務(wù)進行量化，促進了工作效率的提高，調(diào)動了護士主觀能動性。在工作效率提升過程中護士看到了自己工作過程中存在的不足，從識別問題再到改善提升，感受到了自身成長的價值。同時，護理時效管理策略能對年輕護士起到較好的指導(dǎo)作用，在標準化流程指導(dǎo)、規(guī)范下年輕護士工作能更加有序，能保質(zhì)、保量地完成各項工作。與莫奇峰等[20]和王朝霞等[21]研究結(jié)果一致，提示護士工作效率、工作投入與自我效能感、工作滿意度呈正相關(guān)，護理管理者應(yīng)關(guān)注流程改善、過程優(yōu)化對工作效率的影響。

3.3護理時效管理策略能提高醫(yī)生對護理工作滿意度，促進醫(yī)護和諧 由表4可見，研究組醫(yī)生對醫(yī)護配合默契度、醫(yī)護溝通有效性、護理工作流程合理性、護士主觀能動性、環(huán)境布局合理性5個方面得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在STEMI患者搶救過程中人員的高效合作是提高搶救質(zhì)量的基礎(chǔ)，是搶救準確、及時的保障[22]。醫(yī)護配合主要體現(xiàn)在急救技能的配合、搶救流程的銜接、以患者為中心的溝通等方面[23]。護理時效管理策略通過細化人員分工，使在崗護士在搶救工作中各司其職、各安其位，同時，通過流程改善和布局優(yōu)化，使護理工作更加具有條理性、科學性，提高了護士工作效率，促進了搶救進度。同時，標準化流程能讓醫(yī)生更好地參與搶救，并及時高效調(diào)動護士，醫(yī)護配合默契度增加。護士自我效能感、主觀能動性的提升能促進醫(yī)護的有效溝通與反饋，提升了醫(yī)生滿意度。與沈美娜[24]和汪燕等[25]研究結(jié)果一致。提高整體護理質(zhì)量、樹立護士新形象是促進醫(yī)護協(xié)作行之有效的措施。而良好的醫(yī)護合作關(guān)系對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)促進醫(yī)護良好合作關(guān)系的形成，搭建協(xié)作發(fā)展平臺。

綜上所述，STEMI患者急救流程中運用護理時效管理策略能消除浪費，提高工作效率，為患者再灌注贏得時間，值得推廣應(yīng)用。但在具體實踐中尚需進一步完善，并注重效果的持續(xù)改進，最終充分發(fā)揮其在STEMI急救流程中的重要作用。