張麗娟 維西縣保和鎮(zhèn)人民政府

一、引言

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是國家為了解決基層群眾的醫(yī)療問題而專門出臺的一項惠農政策，是由政府組織、引導和支持，農民、居民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，共同抵御疾病風險的農民、居民醫(yī)療互助共濟制度。這項制度的提出主要是想減少居民的醫(yī)療費用支出，減輕經濟負擔，能夠及時獲得醫(yī)療服務，避免出現因病致貧、因病返貧的問題。在“十四五”規(guī)劃提出后，將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌進行，成為社會保障體系關注的重點。

二、新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理現狀

新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是直接關系到基層群眾能否及時獲取醫(yī)療服務的關鍵因素。很多群眾因為沒有收入或收入不高，難以支撐昂貴的醫(yī)療費用支出，很多人在患病后都是捱過去，不去就診，或者直接買點便宜的藥，這導致很多農民群眾的小病拖成大病，大病拖成不治，最終提高了致死率和致殘率。對此，國家提出的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在很大程度上解決了這個問題，而服務的基礎就在于對其的管理工作。以保和鎮(zhèn)為例，截止2020年12月20日總參保人數：八個村20057人、三個社區(qū)2752人，建檔立卡戶標識情況：在八個村參保標識返貧17人、已脫貧9094人、未脫貧100人，城鎮(zhèn)職工參保人數為92人，異地參保人數17人，服刑人員1人；死亡8人，戶口轉出3人，參軍2人，總計：9211人（其中10人為其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔立卡人員），參合率為100%，建檔立卡貧困戶參合率100%。

三、新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并行中存在的問題

（一）個人重復參保

這兩種制度并軌進行，可能出現重復參保問題，造成醫(yī)保資源的浪費以及資金壓力。這主要是由于參保政策的規(guī)定不夠清晰，對于城鄉(xiāng)居民參保的資格要求認證不明確。按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定區(qū)域以及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)上在醫(yī)保范圍內的學生不受戶籍的約束，可以由學校統一進行投保。而新農合規(guī)定參保人員需要有明確的單位，不能漏人。兩者在保障范圍上有較大差異，基金籌措渠道也不同。同時，這個過程中可能出現一些學生同時參與兩種保險的問題，這是因為醫(yī)保參保信息沒有實現全國共享，無法及時傳遞信息，帶來重復參保的問題。

（二）宣傳力度不足

當前參與兩種醫(yī)保的人群數量逐漸增加，很多地區(qū)基本實現100%普及。但在基層地區(qū)很多群眾并沒有參與，尤其是新農合的參與度相比城鎮(zhèn)居民保險存在一定差距。這樣沒有醫(yī)保，在患病后不能通過醫(yī)保減輕醫(yī)療費用，帶來經濟上的負擔。而這個問題的出現，與相關政策的宣傳力度不足有一定關系。部分基層群眾對醫(yī)保政策的了解不全面，沒有認識到其對于群眾的積極作用，所以參保意識不強。還有一點，新農合出現時間較短，籌資力度不足，資金方面存在一定壓力，如果宣傳不足，就會導致部分人員錯過參保時間，難以獲得新農合醫(yī)療保障。

（三）制度保障不強

政府部門對此開展的監(jiān)督工作力度不足，約束性不強，帶來一定的風險。國家對此的監(jiān)管存在法律不健全、監(jiān)管機制不完善的問題，沒有從政府層面做到有效監(jiān)管，難以保證群眾對醫(yī)保參保的信任度和按規(guī)定繳納參保資金。而且在醫(yī)保服務提供過程中，因為監(jiān)管力度不足，還存在信息核對不清晰、偽造虛假信息等問題。

四、新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌策略

（一）完善并軌管理機制

政府部門需要聯系當前的經濟發(fā)展新常態(tài)以及居民生活水平情況，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理制度，針對新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌落實建立綜合性管理機制。要按照精細化管理的原則，明確新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的落實信息，然后在此基礎上全面進行并軌管理，建立完善的管理體系。政府部門需要加強對此的宣傳和推廣，促使各地區(qū)群眾增加對兩者的了解，尤其是基層地區(qū)農民，要注意提升他們參與新農合的積極性。要明確兩者并軌管理的所有環(huán)節(jié)，并進行對應安排，完善精細化管理計劃，選擇合適的專業(yè)人員開展管理工作。同時還要積極與人社部門合作，強調政策的落實，避免出現重復繳費和參保問題，提高參保資金利用率。

（二）整合城鄉(xiāng)醫(yī)保

政府部門還要注意整合當前已參保的醫(yī)保信息，掌握尚未參保的群眾的信息，進行大面積普查，借助智能云平臺的使用，推動全國范圍內兩類醫(yī)保信息的共享和整合。這是推動兩者并軌的基礎。對此可以積極利用信息技術，打造信息化管理系統，將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自的信息錄入到系統中，實現對醫(yī)保數據的智能管理。因為兩者的并軌管理涉及不同的環(huán)節(jié)，所以要為此進行信息整合，并要求財務人員進行參保信息落實和跟蹤監(jiān)督。管理人員還要定期對醫(yī)保資金使用情況進行核算，確保醫(yī)保資金管理的每個環(huán)節(jié)、每個要素都進行準確核算，提供準確的核算信息，以保證醫(yī)保資金的利用率。

（三）強化監(jiān)管作用發(fā)揮

政府需要制定統一的城鄉(xiāng)醫(yī)療合作法規(guī)，針對兩者并軌管理給出明確的遵循依據，保證各項管理舉措合法合規(guī)。落實到不同的省區(qū)，要在自身參與醫(yī)療保險服務的實際情況前提下，制定與本地區(qū)實情符合的醫(yī)保并軌管理方法，建立并完善醫(yī)保資金的監(jiān)管機制。通過建立從上到下有效的管理與監(jiān)督機構，進而確保醫(yī)保制度的有效運作。

五、結語

在新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并行發(fā)展過程中，需要明確醫(yī)保相關法律法規(guī)，明晰參保和繳費以及報銷方式，強化管理和監(jiān)督，縮小兩者之間的差距，盡力推動兩者的并軌發(fā)展。