加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)?；鹗褂眯б?/h1>
2021-01-16 03:24:19琚理華北理工大學(xué)
環(huán)球市場(chǎng) 2021年20期
琚理 華北理工大學(xué)
“保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題”。物質(zhì)生活水平的提高使人民群眾愈發(fā)關(guān)注健康與醫(yī)療，也促使我國不斷加快全民醫(yī)保體系構(gòu)建。而在越來越多醫(yī)保基金投入民眾醫(yī)療健康進(jìn)程中，居民醫(yī)保監(jiān)管潛在漏洞時(shí)有出現(xiàn)，給醫(yī)?；鹗褂脦聿煌潭蕊L(fēng)險(xiǎn)隱患，亟待加以優(yōu)化解決。
一、居民醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)保基金使用的常見問題
（一）對(duì)醫(yī)保制度重視程度有所不足
應(yīng)當(dāng)說，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)從業(yè)人員能夠相對(duì)嚴(yán)格地遵守醫(yī)保監(jiān)管及基金使用的規(guī)則、要求，但部分地區(qū)仍然有個(gè)別醫(yī)療單位、人員存在較為功利的管理意識(shí)，過于關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益而對(duì)遵章守紀(jì)有所忽略。而恰恰是這些個(gè)別機(jī)構(gòu)或人員對(duì)醫(yī)保制度重視程度有所不足，造成醫(yī)保監(jiān)管片面化、局部性，或因人為管理不到位而產(chǎn)生不少監(jiān)管漏洞等。這是造成醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一。
（二）違規(guī)操作隱蔽性強(qiáng)，復(fù)雜度高
不僅是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或從業(yè)者思想上缺乏應(yīng)有重視，一些地方醫(yī)保監(jiān)管及基金使用過程中還時(shí)常遭遇極其隱蔽、復(fù)雜的違規(guī)違紀(jì)操作，而違規(guī)操作隱蔽性強(qiáng)，復(fù)雜度高也是制約監(jiān)管力度和降低醫(yī)?；鹗褂眯б娴闹匾?。比如以治療、檢查等理由為掩護(hù)超標(biāo)超額使用醫(yī)保等情況存在一定程度的模糊性，這會(huì)給監(jiān)管造成不小難度，是影響監(jiān)管與基金使用的眾多負(fù)面因素之一。
二、加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)?；鹗褂眯б娴耐緩?/h2>（一）強(qiáng)化宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)
無論是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管還是提高基金使用效益，技術(shù)手段始終只能治標(biāo)難以治本。只有強(qiáng)化宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)，從根本上提高監(jiān)管與合法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬淖杂X性，居民醫(yī)保才能在完善、健全的監(jiān)管體系下實(shí)現(xiàn)效益最大化。
尤其是在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》出臺(tái)后，加強(qiáng)監(jiān)管已經(jīng)具有法律法規(guī)的強(qiáng)制性、權(quán)威性?；诜ㄖ谓ㄔO(shè)的高度開展醫(yī)保政策與制度的宣傳教育將更具法律高度的專業(yè)性，也更有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與從業(yè)者端正思想態(tài)度，以法律的高標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管與基金使用的嚴(yán)要求。
（二）構(gòu)建聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打造立體監(jiān)管模式
涉及人民群眾醫(yī)療與健康的監(jiān)督管理活動(dòng)不只是人社部門或紀(jì)檢部門一個(gè)環(huán)節(jié)或少數(shù)機(jī)構(gòu)的本職工作，而是涉及藥監(jiān)、審計(jì)、工商、衛(wèi)計(jì)委在內(nèi)的眾多部門、機(jī)構(gòu)與成員。因此，加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益還需要構(gòu)建聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打造立體監(jiān)管模式。
一方面，聯(lián)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)建有助于在更大程度上避免醫(yī)保監(jiān)管的盲區(qū)、空白點(diǎn)，使監(jiān)督管理工作實(shí)現(xiàn)全方位和無縫銜接。這將從根本上改變傳統(tǒng)監(jiān)管只側(cè)重于事后的局限性，能夠?qū)崿F(xiàn)事前、事中與事后的點(diǎn)面結(jié)合、鏈?zhǔn)焦芸亍?/p>
另一方面，聯(lián)動(dòng)機(jī)制也有利于強(qiáng)化針對(duì)醫(yī)保服務(wù)事務(wù)的約束性，確保各類醫(yī)保服務(wù)始終能夠沿著制度規(guī)定的框架正確執(zhí)行。不僅如此，各部門協(xié)作也能夠在更大程度上提升針對(duì)各類違法違規(guī)、欺詐騙保等不良活動(dòng)、行為的打擊力度，將對(duì)不法分子產(chǎn)生更加顯著的震懾作用。
同時(shí)，聯(lián)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)建也是在同時(shí)形成一個(gè)信息互聯(lián)互通的機(jī)制，而各種信息的互通有無將有助于各部門、組織、機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享與措施共商。這對(duì)進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)督管理措施的積極作用大有幫助。
（三）建立健全信息化監(jiān)管機(jī)制
信息時(shí)代背景下，技術(shù)正在成為助力各行各業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、提質(zhì)增效的最強(qiáng)動(dòng)力。加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益不能缺少信息技術(shù)的強(qiáng)大助力，建立健全信息化監(jiān)管機(jī)制至關(guān)重要。
比如，基于信息共享的一體化平臺(tái)模式，經(jīng)過醫(yī)保談判后大幅降價(jià)的藥品目錄將被實(shí)時(shí)傳送到各專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這對(duì)改變以藥養(yǎng)醫(yī)等不良狀態(tài)極為有益。
又如，在建立一整套標(biāo)準(zhǔn)化疾病代碼、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，醫(yī)療或健康服務(wù)的全過程將得到全面、系統(tǒng)的監(jiān)督管理，這將在最大程度上避免過度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療或違規(guī)違法占用醫(yī)保資源等不良問題的出現(xiàn)。
再如，利用平臺(tái)化管理預(yù)設(shè)的自動(dòng)分析程度，有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材等的使用限制能夠與各類醫(yī)療或健康服務(wù)項(xiàng)目間形成自動(dòng)匹配或?qū)?yīng)，平臺(tái)將借助機(jī)器算法對(duì)潛在的違規(guī)操作等風(fēng)險(xiǎn)隱患實(shí)現(xiàn)預(yù)警，引導(dǎo)監(jiān)管人員進(jìn)行專項(xiàng)或重點(diǎn)檢查。這將在更大程度上節(jié)省人工監(jiān)督的時(shí)間，大幅提升醫(yī)保監(jiān)管的效率。同時(shí)，平臺(tái)預(yù)警機(jī)制還有助于實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理的充分前置，這對(duì)防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化具有無可替代的積極作用。不僅如此，系統(tǒng)的自動(dòng)關(guān)聯(lián)與分析也是對(duì)醫(yī)療人員診療操作的有益參考，能夠從另一個(gè)側(cè)面幫助醫(yī)師不斷提升診療品質(zhì)與效率。這也是平臺(tái)化監(jiān)管的又一顯著優(yōu)勢(shì)所在。
三、結(jié)束語
從近年來醫(yī)?；鹗褂眉氨O(jiān)管過程中出現(xiàn)的問題不難發(fā)現(xiàn)，種種缺陷或漏洞并非僅僅是技術(shù)層面缺乏與時(shí)俱進(jìn)的后果，更多的是管理意識(shí)與理念層面陳舊落后的束縛所致。因此，加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)?；鹗褂眯б娓枰谟^念上加強(qiáng)教育引導(dǎo)。尤其在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》出臺(tái)后，法律的嚴(yán)謹(jǐn)與權(quán)威將在更大程度上推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)化、規(guī)范化、全方位和立體性，進(jìn)而在更大程度上提升醫(yī)保基金使用安全，并不斷提升使用效益。
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一、居民醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)保基金使用的常見問題
（一）對(duì)醫(yī)保制度重視程度有所不足
應(yīng)當(dāng)說，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)從業(yè)人員能夠相對(duì)嚴(yán)格地遵守醫(yī)保監(jiān)管及基金使用的規(guī)則、要求，但部分地區(qū)仍然有個(gè)別醫(yī)療單位、人員存在較為功利的管理意識(shí)，過于關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益而對(duì)遵章守紀(jì)有所忽略。而恰恰是這些個(gè)別機(jī)構(gòu)或人員對(duì)醫(yī)保制度重視程度有所不足，造成醫(yī)保監(jiān)管片面化、局部性，或因人為管理不到位而產(chǎn)生不少監(jiān)管漏洞等。這是造成醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一。
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一方面，聯(lián)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)建有助于在更大程度上避免醫(yī)保監(jiān)管的盲區(qū)、空白點(diǎn)，使監(jiān)督管理工作實(shí)現(xiàn)全方位和無縫銜接。這將從根本上改變傳統(tǒng)監(jiān)管只側(cè)重于事后的局限性，能夠?qū)崿F(xiàn)事前、事中與事后的點(diǎn)面結(jié)合、鏈?zhǔn)焦芸亍?/p>
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同時(shí)，聯(lián)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)建也是在同時(shí)形成一個(gè)信息互聯(lián)互通的機(jī)制，而各種信息的互通有無將有助于各部門、組織、機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享與措施共商。這對(duì)進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)督管理措施的積極作用大有幫助。
（三）建立健全信息化監(jiān)管機(jī)制
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比如，基于信息共享的一體化平臺(tái)模式，經(jīng)過醫(yī)保談判后大幅降價(jià)的藥品目錄將被實(shí)時(shí)傳送到各專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這對(duì)改變以藥養(yǎng)醫(yī)等不良狀態(tài)極為有益。
又如，在建立一整套標(biāo)準(zhǔn)化疾病代碼、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，醫(yī)療或健康服務(wù)的全過程將得到全面、系統(tǒng)的監(jiān)督管理，這將在最大程度上避免過度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療或違規(guī)違法占用醫(yī)保資源等不良問題的出現(xiàn)。
再如，利用平臺(tái)化管理預(yù)設(shè)的自動(dòng)分析程度，有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材等的使用限制能夠與各類醫(yī)療或健康服務(wù)項(xiàng)目間形成自動(dòng)匹配或?qū)?yīng)，平臺(tái)將借助機(jī)器算法對(duì)潛在的違規(guī)操作等風(fēng)險(xiǎn)隱患實(shí)現(xiàn)預(yù)警，引導(dǎo)監(jiān)管人員進(jìn)行專項(xiàng)或重點(diǎn)檢查。這將在更大程度上節(jié)省人工監(jiān)督的時(shí)間，大幅提升醫(yī)保監(jiān)管的效率。同時(shí)，平臺(tái)預(yù)警機(jī)制還有助于實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理的充分前置，這對(duì)防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化具有無可替代的積極作用。不僅如此，系統(tǒng)的自動(dòng)關(guān)聯(lián)與分析也是對(duì)醫(yī)療人員診療操作的有益參考，能夠從另一個(gè)側(cè)面幫助醫(yī)師不斷提升診療品質(zhì)與效率。這也是平臺(tái)化監(jiān)管的又一顯著優(yōu)勢(shì)所在。
三、結(jié)束語
從近年來醫(yī)?；鹗褂眉氨O(jiān)管過程中出現(xiàn)的問題不難發(fā)現(xiàn)，種種缺陷或漏洞并非僅僅是技術(shù)層面缺乏與時(shí)俱進(jìn)的后果，更多的是管理意識(shí)與理念層面陳舊落后的束縛所致。因此，加強(qiáng)居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)?；鹗褂眯б娓枰谟^念上加強(qiáng)教育引導(dǎo)。尤其在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》出臺(tái)后，法律的嚴(yán)謹(jǐn)與權(quán)威將在更大程度上推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)化、規(guī)范化、全方位和立體性，進(jìn)而在更大程度上提升醫(yī)保基金使用安全，并不斷提升使用效益。
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