陳霞 劉心甜 蘇晞 徐承義

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者女性，53歲，因“胸痛2 h”入院。患者于入院前2 h無誘因突發(fā)胸骨后疼痛，向左上肢放射，持續(xù)不緩解，急診入院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病、結(jié)締組織病等。否認(rèn)煙酒嗜好。體格檢查：血壓188/105 mmHg，心率70次/min，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢無水腫。心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段上抬伴T波高尖(圖1A)。超聲心動圖提示：前間隔、左室前壁中間段及心尖段運動幅度減低，左室射血分?jǐn)?shù)為45%。診斷為：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。立即予拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。急診冠狀動脈造影，見前降支中遠(yuǎn)段管腔嚴(yán)重狹窄，病變呈彌漫、偏心性表現(xiàn)，左主干、回旋支及右冠狀動脈均未見異常(圖1C)。進(jìn)一步行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)可見前降支全程內(nèi)膜完整，中遠(yuǎn)段12～4點鐘方向范圍內(nèi)可見明顯壁內(nèi)血腫壓迫、管腔重度狹窄，血腫段未見與血管管腔的交通口，病變段未見粥樣硬化斑塊，考慮為冠狀動脈自發(fā)夾層(圖1D)。未行支架植入，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后按ST段抬高型心肌梗死給予“拜阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素、瑞舒伐他汀、美托洛爾”等藥物治療。住院期間患者未再發(fā)胸痛，動態(tài)監(jiān)測超敏肌鈣蛋白I 水平達(dá)峰值4.13 ng/ml后下降(正常參考值0～0.03 ng/ml)，于出院前降至正常范圍內(nèi)。復(fù)查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落伴T波倒置(圖1B)，康復(fù)出院。

A：急診心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；B：術(shù)后心電圖提示ST段回落，T波倒置；C：急診造影提示前降支中遠(yuǎn)段彌漫狹窄(箭頭所指)；D：血管內(nèi)超聲見冠狀動脈壁內(nèi)血腫(箭頭所指)

出院后，患者院外規(guī)范冠心病二級預(yù)防治療，病情穩(wěn)定，日?；顒訜o胸痛發(fā)作。患者遵醫(yī)囑3個月后返院復(fù)查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(圖2A)，超聲心動圖見左心室前壁室壁運動恢復(fù)正常，再次復(fù)查超敏肌鈣蛋白Ⅰ結(jié)果陰性。冠狀動脈造影提示前降支中遠(yuǎn)段狹窄病變明顯改善(圖2B)。

A：復(fù)查心電圖提示ST段回落至基線，T波直立；B：復(fù)查造影提示前降支狹窄明顯改善

2 討論

文獻(xiàn)報道，自發(fā)性冠狀動脈夾層患者中約90%為女性，且大多沒有心血管疾病及發(fā)病高危因素，年齡42～53歲，發(fā)病與種族無關(guān)[1-2]。本例患者臨床以突發(fā)胸痛起病，結(jié)合心電圖及相關(guān)檢查，診斷急性ST段抬高型前壁心肌梗死明確，但急診冠狀動脈造影除所見前降支中遠(yuǎn)段管腔彌漫、嚴(yán)重狹窄外，其余各血管均未見明顯粥樣硬化改變，且該患心血管疾病危險因素少，一般情況符合自發(fā)性冠狀動脈夾層臨床特征，故而需高度懷疑自發(fā)性冠狀動脈夾層可能。

冠狀動脈造影雖為冠狀動脈夾層的主要診斷方式，對比劑滯留于內(nèi)膜下被認(rèn)為是特征性的表現(xiàn)[3]。但以本例患者冠脈造影未見雙腔征及撕裂片等典型夾層表現(xiàn)，可見冠狀動脈造影對于其診斷仍存在一定局限性。主要原因在于冠狀動脈造影只能顯示管腔改變而不能顯示管壁變化；此外，冠狀動脈夾層和冠狀動脈痙攣在冠脈造影中同樣具有一些共同特征。因此，此例患者冠脈造影所表現(xiàn)的前降支彌漫狹窄，雖符合Saw等[3]提出的2型夾層造影表現(xiàn)，仍極易誤診為冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定狹窄或冠狀動脈痙攣。注射硝酸甘油可有助于排除痙攣，而進(jìn)一步的IVUS檢查則明確造影所見管腔狹窄部位有明顯的血腫形成。

盡管對于急性心肌梗死建議盡早行血運重建治療，但目前認(rèn)為冠狀動脈夾層具有自愈性，且介入治療可能會加重或造成醫(yī)源性夾層發(fā)生。故對于自發(fā)性冠狀動脈夾層的治療，普遍傾向于優(yōu)先藥物治療為主[4-5]。如若充分藥物治療基礎(chǔ)上，患者仍反復(fù)出現(xiàn)頑固性胸痛、夾層進(jìn)展或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，應(yīng)盡早手術(shù)。本例患者就診過程中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中所見除彌漫血腫壓迫致管腔狹窄外，無病變不穩(wěn)定證據(jù)，且住院期間及院外，經(jīng)規(guī)范冠心病二級預(yù)防治療后，患者未再發(fā)胸痛癥狀。復(fù)查冠狀動脈造影證實管腔狹窄明顯改善，存在自愈傾向，故無需手術(shù)干預(yù)。

但本例患者最終由IVUS協(xié)助確診為自發(fā)性冠狀動脈夾層，如復(fù)查造影的同時能復(fù)查IVUS，再次評估血腫情況，則藥物治療效果及預(yù)后判斷依據(jù)將更為準(zhǔn)確。

利益沖突：無