龐陽 梁春 伍鋒 厲娜 黃志剛

200003 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院心血管內(nèi)科

肌腱蛋白C(Tenascin C，TNC)是一種在胚胎發(fā)生過程中短暫表達的細胞外基質(zhì)糖蛋白，在已經(jīng)發(fā)育成熟的器官中只有低水平的TNC表達[1-3]。機體在特定狀態(tài)下如炎癥、感染、腫瘤、損傷和重構(gòu)等病理條件可上調(diào)TNC的表達[4]。動物實驗表明，TNC在動脈粥樣硬化斑塊中強烈表達，并優(yōu)先在脂質(zhì)核心、斑塊肩部和破裂區(qū)域周圍富集[5]。此外，Jin等[6]發(fā)現(xiàn)在小鼠模型中TNC和早期動脈粥樣硬化和血管損傷存在相關(guān)性。TNC水平也與冠狀動脈鈣分數(shù)顯著相關(guān)?；谝陨献C據(jù)，推測TNC參與了冠狀動脈粥樣硬化的病理生理機制，對冠心病的發(fā)病和預(yù)后可能有預(yù)測價值。因此，本研究旨在評估TNC在冠心病患者中的預(yù)后價值，為臨床實踐提供新的證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至2018年1月于本院心內(nèi)科住院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的冠心病患者200例，其中男性108例。根據(jù)CAD種類，患者分為穩(wěn)定性心絞痛組(stable angina pectoris，SAP)88例，急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)確診為冠心?。簠⒄罩腥A醫(yī)學(xué)會冠心病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；(3)均行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)既往曾發(fā)生ACS；(2)嚴重心力衰竭(NYHA心功能Ⅳ級)；(3)惡性腫瘤史；(4)嚴重肝、腎功能不全；(5)激素替代療法；(6)結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾??；(7)精神疾病；(8)甲狀腺疾病。本研究方案已得到本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究流程嚴格遵循赫爾辛基宣言，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者住院資料：包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、心房顫動、肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白、肌酐、血脂；同時，收集患者藥物治療信息，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑。

1.3 TNC檢測

患者入院第二天晨取空腹血5 ml，4 500 r/min離心8 min，取上清置于-80℃冰箱備用，從抽血至測定TNC不超過3 h。TNC的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自于武漢優(yōu)爾生物，為單克隆抗體4F 10TT。使用酶標(biāo)儀測量波長450 nm處的吸光度。 根據(jù)不同濃度重組TNC建立的標(biāo)準(zhǔn)曲線，測量每位患者的TNC濃度。

1.4 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

采用門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式進行隨訪，隨訪截止時間為2018年12月31日。有心絞痛癥狀者入院復(fù)查造影。本研究終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)的復(fù)合終點，包括心血管原因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運重建。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料情況

共納入200例行PCI的冠心病患者，其中男性102例(51.0%)。兩組年齡、性別、吸煙、心房顫動、冠心病家族史、替格瑞洛/氯吡格雷、阿司匹林、他汀和β受體阻滯劑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。ACS組患者的體質(zhì)指數(shù)、TNC、高血壓和糖尿病患病率、肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白和肌酐均高于SAP組(均為P<0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病患者的基線資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪12個月，4例患者失訪。其中，MACEs共發(fā)生21例(SAP患者9例，ACS患者12例)，包括心血管原因死亡3例(SAP患者1例，ACS患者2例)，再發(fā)心肌梗死7例(SAP患者3例，ACS患者4例)，靶病變血運重建11例(SAP患者5例，ACS患者6例)，故1年MACEs發(fā)生率為10.7%，兩組的MACES發(fā)生率無明顯差異(10.2%比10.7%，P=0.911)。

2.3 ROC曲線

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，在所有冠心病患者中，TNC預(yù)測冠心病發(fā)生MACEs的最佳截斷值為52.3 ng/ml，敏感度為83.6%，特異度為68.5%，AUC為0.755；在穩(wěn)定型心絞痛患者中，TNC預(yù)測冠心病發(fā)生MACEs的最佳截斷值為52.8 ng/ml，敏感度為87.8 %，特異度為67.3%，AUC為0.737；在ACS患者中，TNC預(yù)測冠心病發(fā)生MACEs的最佳截斷值為51.6 ng/ml，敏感度為90.6%，特異度為66.0%，AUC為0.770。

2.4 單因素及多因素Cox回歸分析

以MACEs為因變量進行單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓、糖尿病、TNC、肌鈣蛋白Ⅰ是冠心病患者發(fā)生MACEs的危險因素(均為P<0.05)。將單因素分析有意義變量納入多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)吸煙(HR=2.43，95%CI：1.56～2.37)、糖尿病(HR=1.26，95%CI：1.19～1.87)、TNC(HR=1.27，95%CI：1.16～1.65)及肌鈣蛋白I(HR=1.14，95%CI：1.08～1.44)是患者發(fā)生MACEs的獨立危險因素。

3 討論

在過去的幾十年中，冠心病的治療取得了很大進展，但冠心病患者的5年生存率并未顯著改善[9]。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對疾病的精確診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測要求越來越高，確定一種對評估冠心病預(yù)后具有高度敏感性和特異性的生物標(biāo)志物，對于優(yōu)化個性化治療和降低死亡率十分必要。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TNC水平升高是行PCI的冠心病患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，當(dāng)TNC為52.3 ng/ml時，其預(yù)測MACEs的靈敏度為83.6%，特異度為68.5%，AUC為0.755，故對冠心病患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)TNC與冠心病患者預(yù)后相關(guān)性的研究。既往研究發(fā)現(xiàn)，TNC可能參與了冠心病發(fā)生發(fā)展的一系列病理生理過程。黃君文等[10]在高脂飼料喂養(yǎng)的小鼠中觀察到，隨著飼養(yǎng)時間的延長，實驗組小鼠TNC表達水平升高，與動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加相關(guān)。同樣，Gao等[11]報道，冠心病患者與非冠心病患者相比，其血清TNC水平顯著升高(P<0.001)。在急性心肌梗死小鼠模型中，組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)TNC mRNA和蛋白在梗死心肌中高度表達[12]。且在心肌梗死患者中，TNC的表達與冠心病患者的病變復(fù)雜程度密切相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)血清TNC水平升高是行PCI的冠心病患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，與先前的研究一致。

TNC預(yù)測冠心病患者預(yù)后不良的機制尚不清楚。研究表明，冠心病患者細胞水平的心室重構(gòu)包括心肌細胞肥大和死亡、細胞外基質(zhì)沉積、間質(zhì)纖維化和促炎細胞因子的上調(diào)等。而心臟細胞外基質(zhì)的組成包括結(jié)構(gòu)蛋白，例如纖維膠原和基質(zhì)細胞蛋白，它們通過直接與細胞相互作用或通過調(diào)節(jié)生長因子、細胞因子、蛋白酶和其他細胞外基質(zhì)蛋白的活性，作為細胞功能的生物介質(zhì)介導(dǎo)心室重構(gòu)[14]。TNC是一種典型的基質(zhì)細胞蛋白，在成人心臟中正常情況下不表達，但在病理條件下短暫出現(xiàn)，在組織重塑中起重要作用[15]。最近的研究表明，TNC敲除小鼠在冠狀動脈永久結(jié)扎后第28天時心室重構(gòu)顯著降低，心臟功能較野生型小鼠有所改善。此外，TNC敲除鼠在第28天殘余心肌間質(zhì)纖維化較野生型明顯降低，這一發(fā)現(xiàn)可能提示TNC可能加重心室重構(gòu)的進展[16]。在組織修復(fù)的早期，心室重構(gòu)伴隨著細胞外基質(zhì)的變化，一些與基質(zhì)轉(zhuǎn)換相關(guān)的分子，如基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑，一直是急性心肌梗死后左室重構(gòu)和預(yù)后發(fā)展的關(guān)鍵。TNC減弱了心肌細胞對結(jié)締組織的黏附，并上調(diào)了基質(zhì)金屬蛋白酶的表達和活性[17]。因此，TNC可能是一種新的細胞外基質(zhì)重塑的生物標(biāo)志物。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血清TNC水平升高是行PCI的冠心病患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，為冠心病患者預(yù)后生物標(biāo)記物選擇提供了新的證據(jù)。

利益沖突：無