馬春朋 劉曉麗 朱愛紅 董雪飛 馬春明 聶紹平

066000 秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科(馬春朋、朱愛紅、董雪飛)，內(nèi)分泌科(劉曉麗、馬春明)；100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心(聶紹平)

胸痛是常見的心血管癥狀，也是患者到急診科就診的主要原因之一[1]。最新歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會(ESC/EACTS)指南推薦，對急性胸痛患者應早期進行風險評估和危險分層[2]。胸痛風險評分是常用的風險評估方法。懷疑非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的胸痛患者，由于癥狀多變、心電圖表現(xiàn)各異、心肌損傷標記物延遲獲得等原因，進行早期風險評估比較困難。HEART評分[3]專為此類人群建立，包括5個預測因子：胸痛病史、心電圖表現(xiàn)、年齡、心血管疾病危險因素和肌鈣蛋白。HEART評分在老年急性胸痛人群中的研究國內(nèi)尚未見報道。本研究擬探討在老年急性胸痛人群中，HEART評分對主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的預測價值及對該人群危險分層的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。連續(xù)采集2014年9月至2015年2月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診胸痛中心就診的胸痛患者的數(shù)據(jù)，包括年齡、種族、性別、發(fā)病時間、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、心電圖、患者離開胸痛中心后的去向以及冠狀動脈造影術、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)的結(jié)果?；颊叩竭_醫(yī)院時采集靜脈血，由中心實驗室使用化學發(fā)光法檢測血清高敏肌鈣蛋白Ⅰ(high-sensitivity troponin I，hs-TnI)。用收集到的數(shù)據(jù)建立胸痛數(shù)據(jù)庫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：2013025)。所有患者均簽署知情同意書。

入選標準：因胸痛就診，發(fā)病時間大于2 h，年齡≥65歲。排除標準：年齡小于65歲；心電圖提示成對導聯(lián)ST段弓背向上型抬高；主動脈夾層、肺栓塞、心律失?；蛲鈧鸬男赝矗辉袐D；終末期疾病；未提供知情同意；資料不完整。

1.2 研究方法

利用胸痛數(shù)據(jù)庫，計算HEART風險評分，由于高敏肌鈣蛋白已廣泛應用，故將普通肌鈣蛋白替換為了高敏肌鈣蛋白。各組成部分、分級和賦值情況見表1。

表1 HEART風險評分

1.3 研究終點和隨訪

研究終點定義為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、PCI、CABG或全因死亡的聯(lián)合終點(MACE)，其中AMI依據(jù)“第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”[4]確定。以電話隨訪方式，獲得患者就診后3個月內(nèi)的終點事件。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共有1 735例患者因胸痛就診，剔除1 340例患者，剩余395例患者中有6例失訪，最終納入389例老年急性胸痛患者，見表2。隨訪期間，總共發(fā)生190個MACE，其中57例患者發(fā)生AMI，131例行PCI，53例行CABG，4例死亡。

表2 389例老年急性胸痛患者的基線資料

2.2 HEART評分的預測能力

HEART評分在老年胸痛人群的ROC曲線下面積為0.73(95%CI：0.68～0.78)。在3個重要的亞組，該評分的預測能力分別為：(1)糖尿病組MACE發(fā)生率為56.9%(70/123)，ROC曲線下面積為0.72(95%CI：0.63～0.81)，非糖尿病組MACE發(fā)生率為45.1%(120/266)，ROC曲線下面積為0.73(95%CI：0.67～0.79)；(2)女性組MACE發(fā)生率為39.0%(67/172)，ROC曲線下面積為0.76(95%CI：0.69～0.83)，男性組MACE發(fā)生率為56.7%(123/217)，ROC曲線下面積為0.70(95%CI：0.64～0.77)；(3)既往有冠狀動脈性疾病組MACE發(fā)生率為45.5%(65/143)，ROC曲線下面積為0.68(95%CI：0.63～0.77)，既往無冠狀動脈性疾病組MACE發(fā)生率為51.7%(125/246)，ROC曲線下面積為0.77(95%CI：0.71～0.83)。

2.3 MACE發(fā)生率

2.4 危險分層

根據(jù)HEART評分進行危險分層：低危組，評分2～3分，MACE發(fā)生率為6.7%(1/15)，為1例PCI；中危組，評分4分，MACE發(fā)生率為22.6%(12/53)，為11例行PCI和1例行CABG；高危組，評分5～10分，MACE發(fā)生率為55.1%(177/321)，為57例發(fā)生AMI、119例行PCI、52例行CABG和4例死亡。各組間MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.26，P<0.001)。

3 討論

在臨床工作中，懷疑非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的老年胸痛患者，由于癥狀常不典型、易合并多種慢性疾病、就診時間相對延遲等特點，有可能錯過最佳診療時機。因此，在老年胸痛患者就診早期采用合理的評估工具進行風險分層，進而采取更加合理的診療策略就顯得尤為重要。HEART評分是一種對急性缺血性胸痛進行早期風險評估和分層的方法。該評分具有簡便、快速、高效的特點，尤其適合在急診科使用[5-6]。本研究即探討了HEART評分在老年急性缺血性胸痛人群中的應用價值。

研究發(fā)現(xiàn)，懷疑非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的老年胸痛患者，占全部胸痛人群的22.8%(395/1 735)，最終入選的389例老年胸痛患者平均年齡(70.6±4.7)歲。其中，從胸痛癥狀特點角度判斷為中度懷疑缺血性胸痛者占61.7%，判斷為高度懷疑缺血性胸痛者僅占27.2%；心電圖提示顯著地ST段壓低僅占8.0%，大部分(56.3%)心電圖僅提示非特異性復極異常。這增加了對該類人群做出危險分層的難度。此外，老年急性胸痛患者，常常存在多種心血管危險因素：高血壓患者占比高達74.8%，既往有明確冠狀動脈性疾病病史(指曾診斷為AMI、曾行PCI或CABG)的患者占36.8%，糖尿病患者占31.6%，而高膽固醇血癥、吸煙、肥胖和缺血性卒中者相對較少(占比均小于20%)。這提示臨床醫(yī)生，對老年急性胸痛患者，要尤其關注其高血壓、糖尿病和冠狀動脈性疾病病史。

由于本研究入選患者年齡均≥65歲，其在“年齡”這一預測因子中評分均為2分，所以總的HEART評分范圍為2～10分。研究表明，HEART評分在老年急性胸痛人群中的預測能力較好(ROC曲線下面積為0.73)。亞組分析也表明，該評分在糖尿病組和非糖尿病組、女性組和男性組以及既往無冠狀動脈性疾病組的老年胸痛患者中也具有較好的預測能力(ROC曲線下面積均大于0.70)。

本研究使用的hs-TnI，其第99百分位數(shù)濃度為42 ng/L、變異系數(shù)為8%、下限濃度為10 ng/L，符合高敏肌鈣蛋白標準[7]。根據(jù)2018年“第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”，與普通肌鈣蛋白相比，高敏肌鈣蛋白可以檢測到更小面積的心肌梗死，且假陽性或假陰性結(jié)果更少，是評估心肌損傷和診斷心肌梗死的重要指標[8]。在本研究中，hs-TnI正常組和hs-TnI升高組的MACE發(fā)生率有顯著差異。因此，hs-TnI是老年急性胸痛患者MACE的良好預測因素。

風險評分要進行分層，才能更便捷地應用于臨床。在本研究中，低危組胸痛患者評分范圍2～3分，中危組評分4分，而高危組評分范圍5～10分。這與以往HEART研究有所不同[9-10]?？紤]原因可能是本研究選擇人群均為老年胸痛患者，高敏肌鈣蛋白的使用在一定程度上也可能對危險分層帶來影響。

根據(jù)本研究，低危組老年急性胸痛患者，由于MACE發(fā)生率較低，可以早期離開急診科，到普通心內(nèi)科門診進一步診治并密切隨診；中危組MACE發(fā)生率較高，不過均為血運重建治療，無AMI或死亡患者，應繼續(xù)于急診科留觀，并密切關注癥狀、心電圖、肌鈣蛋白等變化，可擇期收入院；高危組MACE發(fā)生率很高，需要立即收入院進一步診治，必要時采取血運重建治療。

綜上，本研究探討了HEART評分在老年急性胸痛人群中的應用價值。HEART評分可有助于該人群在急診科進行早期風險分層和處理策略選擇。

利益沖突：無