徐天穎，傅利勤，吳 菁

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

近年來(lái)，在臨床決策過(guò)程中逐漸倡導(dǎo)患者參與，另外WHO 發(fā)布的“患者參與患者安全”中強(qiáng)調(diào)，患者不僅是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的被動(dòng)接受者， 還是保障自身照護(hù)質(zhì)量及安全的“參與者”和“合作者”［1］。 參與決策是患者參與自身健康照護(hù)和安全保障的重要組成部分［2］。而共享決策［3-4］（shared decision making，SDM）是醫(yī)患雙方基于患者的個(gè)體差異情況共同選擇、 確定適合患者的最佳治療方案的過(guò)程，已被大部分人群接受。研究顯示， 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在一定程度上提高了膝關(guān)節(jié)疾病終末期患者的生活質(zhì)量， 但存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如髕骨骨折、髕骨假體松動(dòng)、髕骨不穩(wěn)、聚乙烯磨損、髕骨彈響及髕骨壞死等［5］。 因此，患者必須在權(quán)衡利與弊的基礎(chǔ)上， 結(jié)合自身的情況和價(jià)值取向做出正確的診療決策。 醫(yī)患溝通的核心環(huán)節(jié)即告知患者所需的治療信息， 幫助其在合理預(yù)期治療效果的基礎(chǔ)上參與并做出決策，可減少醫(yī)患沖突，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患信任，進(jìn)而提高患者滿(mǎn)意度。本研究旨在了解膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床決策參與及醫(yī)患信任現(xiàn)狀， 為促進(jìn)患者參與臨床決策、提高醫(yī)患信任度提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用隨機(jī)抽樣法，于2018 年10 月—2019 年4 月選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者120 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18 周歲；②具備基本的文字閱讀和普通話交流能力；③意識(shí)清楚，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)并發(fā)癥者；②存在待解決醫(yī)療糾紛者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)［6］自行設(shè)計(jì)而成， 內(nèi)容包括患者的基本資料及疾病相關(guān)資料兩部分。基本資料包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 疾病相關(guān)資料包括手術(shù)類(lèi)型、病程及既往手術(shù)史等。

1.2.1.2 患者臨床決策期望量表 （Control Preference Scale, CPS）由 Degner［7］于 1997 年編制，我國(guó)學(xué)者徐小琳［8］于2010 年對(duì)其進(jìn)行漢化，用于測(cè)量患者希望參與醫(yī)療護(hù)理決策的程度和實(shí)際決策參與程度的量表。CPS 采用圖片形式，分為5 個(gè)等級(jí)，決策參與意愿量表中圖1 表示 “我希望由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”；圖2 表示“我希望和醫(yī)生討論病情后，由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”；圖3 表示“我希望和醫(yī)生討論治療疾病的有關(guān)問(wèn)題，然后共同做出決定”；圖4 表示“我希望和醫(yī)生討論病情后，由醫(yī)生根據(jù)他的專(zhuān)業(yè)判斷做出治療疾病的有關(guān)決定”；圖5 表示“我希望由醫(yī)生根據(jù)他的專(zhuān)業(yè)判斷做出治療疾病的有關(guān)決定”。實(shí)際決策參與量表與決策參與意愿量表類(lèi)似，只是去掉“希望”二字，例如圖1 表示“由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”，表示患者實(shí)際參與決策的情況。 圖1～5 分別采用1～5 分計(jì)分，得分越高，表示參與決策意愿或?qū)嶋H決策參與程度越低。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分為“1”或“2”視為主動(dòng)型決策參與 （也稱(chēng)告知型決策參與或顧客至上型決策參與），即由患者獨(dú)立做出最終決定，患者決策參與程度最高；得分為“3”視為合作型決策參與，即患者和醫(yī)生共同討論后做出相關(guān)決策， 是醫(yī)患雙方都滿(mǎn)意的決策參與模式；得分為“4”或“5”視為被動(dòng)型決策參與 （也稱(chēng)為家長(zhǎng)式型決策參與或?qū)＜掖硇蜎Q策參與），即患者被動(dòng)地接受醫(yī)生的治療計(jì)劃，患者決策參與程度最低。 原量表重測(cè)信度為0.82～0.87。 本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù) 0.899。

1.2.1.3 維克森林醫(yī)師信任量表由Hall［9］等于 2002 年編制，我國(guó)學(xué)者董恩宏等［10］于2012 年對(duì)其進(jìn)行漢化，用于測(cè)量患者對(duì)醫(yī)師的信任程度。 該量表包括2 個(gè)維度：仁愛(ài)、技術(shù)能力，共10 個(gè)條目。各條目均采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分代表非常不同意至非常同意?？偡郑?0 分表示對(duì)醫(yī)師的信任度極低；20～30 分表示對(duì)醫(yī)師不太信任；31～40 分表示對(duì)醫(yī)師較信任；＞40 分表示非常信任醫(yī)師。 量表總分為50 分。 總分越高代表患者對(duì)醫(yī)師的信任程度越高。總量表、仁愛(ài)和技術(shù)能力維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89、0.85 和 0.87。 本研究中總量表的重測(cè)信度為0.83， 仁愛(ài)和技術(shù)能力的重測(cè)信度分別為 0.81、0.87。

1.2.2 資料收集方法本研究采用問(wèn)卷的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查前由調(diào)查員介紹調(diào)查的目的、意義及所需要的時(shí)間， 并承諾本次調(diào)查采取保密性原則。 在征得調(diào)查對(duì)象同意后，發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫(xiě)完畢核查無(wú)漏項(xiàng)后當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷130 份，回收有效問(wèn)卷120 份，有效回收率為92.31%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用雙人錄入的方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Kappa 一致性檢驗(yàn)分析決策參與偏好與實(shí)際決策參與的一致性； 以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料本研究共調(diào)查120 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。 其中，男 36 例（30.00%），女 84 例（70.00%）；年齡 19～85 歲，平均年齡（63.48±12.10）歲；婚姻狀況：?jiǎn)紊?18 例（15.00%），已婚 102 例（85.00%）；文化程度： 小學(xué)及以下 28 例 （23.33%）， 初中 60 例（50.00%），高中/中專(zhuān) 29 例（24.17%），大學(xué)及以上 3 例（2.50%）；病程 1～30 年，平均病程（6.32±6.24）年；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)： 沒(méi)有負(fù)擔(dān) 18 例 （15.00%）， 比較沒(méi)負(fù)擔(dān) 7 例（5.83%），一般負(fù)擔(dān) 43 例（35.83%），比較有負(fù)擔(dān) 31 例（25.83%），負(fù)擔(dān)很重 21 例（17.50%）；既往手術(shù)經(jīng)歷：有手術(shù)經(jīng)歷 69 例（57.50%），無(wú)手術(shù)經(jīng)歷 51 例（42.50%）；家庭居住地：城市 67 例（55.83%），農(nóng)村 53 例（44.17%）；家庭人均月收入：＜1 000 元 15 例（12.50%），1 000～2 000 元16 例（13.33%），2 000～5 000 元 62 例（51.67%），5 000～10 000 元 19 例（15.83%），＞10 000 元 8 例（6.67%）；費(fèi)用支付方式：全部自費(fèi)12 例（10.00%），報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用104 例（86.67%），報(bào)銷(xiāo)全部費(fèi)用 4 例（3.33%）；是否了解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：了解 82 例（68.33%），不了解 38 例（31.67%）； 手術(shù)類(lèi)型： 單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 114 例（95.00%），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 6 例（5.00%）。

2.2 膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策的描述性分析在決策參與偏好中，合作型患者89 例、被動(dòng)型患者23 例、主動(dòng)型患者8 例；而在實(shí)際決策參與方式中，合作型患者87 例、被動(dòng)型患者26 例、主動(dòng)型患者7 例，見(jiàn)表1。

2.3 膝關(guān)節(jié)置換患者決策參與偏好與實(shí)際決策參與的一致性分析75 例患者均為合作型，12 例患者均為被動(dòng)型，4 例患者均為主動(dòng)型，決策參與偏好與實(shí)際決策參與一致性存在差異（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表1 膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策的描述性分析 ［n(%)］

表2 膝關(guān)節(jié)置換患者決策參與偏好與 實(shí)際決策參與的一致性分析

2.4 膝關(guān)節(jié)置換患者醫(yī)患信任現(xiàn)狀分析在實(shí)際決策參與方式中，主動(dòng)型患者醫(yī)患信任得分為（4.39±0.58）分、被動(dòng)型患者醫(yī)患信任得分為（4.69±0.32）分、合作型患者醫(yī)患信任得分為（4.53±0.48）分，組間比較無(wú)差異（P＞0.05）。 主動(dòng)型患者仁愛(ài)維度得分為（4.29±0.63）分、被動(dòng)型患者仁愛(ài)維度得分為（4.63±0.36）分、合作型患者仁愛(ài)維度得分為（4.49±0.55）分，組間比較無(wú)差異（P＞0.05）； 主動(dòng)型患者技術(shù)能力維度得分為 （4.49±0.71）分、被動(dòng)型患者技術(shù)能力維度得分為（4.75±0.38）分、合作型患者技術(shù)能力維度得分為（4.57±0.54）分，組間比較無(wú)差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換患者更傾向于合作型的醫(yī)療決策參與研究結(jié)果顯示，在決策參與偏好中，74.17%患者傾向于合作型決策參與方式。而在實(shí)際臨床決策參與中，有72.50%的患者臨床決策參與方式是合作型， 這與Shue 等［11］研究的進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎患者的決策參與偏好調(diào)查結(jié)果相一致。 合作型醫(yī)療決策，即共享決策，是一種醫(yī)療文化模式，近年來(lái)被學(xué)術(shù)界廣泛推崇［12］。其優(yōu)點(diǎn)為醫(yī)、護(hù)、患之間通過(guò)共享決策可以充分溝通交流，醫(yī)師可以更好地了解患者的情況及價(jià)值取向， 及時(shí)向患者提供所需的治療信息， 而患者在掌握足夠的治療信息后，結(jié)合自身的實(shí)際情況，綜合考慮適合的決策方案，從而與醫(yī)師共同決策出最佳的治療方案，這種參與方式不僅維護(hù)了患者的權(quán)利， 而且有利于促進(jìn)醫(yī)患信任，改善醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度［13］。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換患者實(shí)際決策參與未得到較好的滿(mǎn)足研究結(jié)果顯示，在決策參與偏好與實(shí)際決策參與一致性中，75 例（62.50%）患者為合作型，12 例（10.00%）患者為被動(dòng)型，4 例（3.33%）患者為主動(dòng)型，提示膝關(guān)節(jié)置換患者醫(yī)療決策參與意愿與實(shí)際決策參與存在不一致性。這與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)［14-15］及李碧穩(wěn)等［16］研究結(jié)果一致。 分析原因可能與醫(yī)師對(duì)患者決策參與時(shí)的態(tài)度［17］、醫(yī)師缺乏溝通技巧、患者的年齡及教育水平［18］等有關(guān)。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供科學(xué)、準(zhǔn)確的治療信息，積極解答患者的治療問(wèn)題，并通過(guò)有效的醫(yī)患溝通迅速準(zhǔn)確地評(píng)估患者決策參與的態(tài)度。另外，在實(shí)際臨床中及時(shí)滿(mǎn)足患者的意愿， 以促進(jìn)實(shí)際決策參與和決策參與意愿相一致［19］，真正踐行以“患者為中心”的理念，提高患者住院滿(mǎn)意度。

3.3 膝關(guān)節(jié)置換患者的醫(yī)患信任處于較高水平研究結(jié)果顯示， 膝關(guān)節(jié)置換患者的醫(yī)患信任各條目均分稍低于最高分，但高于徐喆玥等［20］、馬倩雯等［21］、徐冬盡等［22］研究，提示患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度、技術(shù)水平和仁愛(ài)等認(rèn)同度較高。 分析原因可能與本次調(diào)查的對(duì)象均為術(shù)后患者， 住院期間接受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和照護(hù)較多， 且能較快感受到手術(shù)效果有關(guān)。 研究結(jié)果顯示，在實(shí)際決策參與中，主動(dòng)型、被動(dòng)型及合作型患者醫(yī)患信任得分組間比較無(wú)差異（P>0.05）。 分析原因可能與選取樣本量少有關(guān)。

4 小結(jié)

患者參與臨床決策是今后發(fā)展的趨勢(shì)。 臨床工作中應(yīng)重視患者的決策參與偏好， 為其提供決策參與條件，鼓勵(lì)其積極參與到實(shí)際決策中來(lái)。同時(shí)在醫(yī)患信任方面，醫(yī)師應(yīng)不斷提高技術(shù)水平，在患者住院期間給予其充分的仁愛(ài)與關(guān)懷， 并通過(guò)建立高水平的醫(yī)患信任關(guān)系，為患者提供一種放心、安心的治療氛圍。 本研究的局限性為只選擇了一家醫(yī)院進(jìn)行研究， 可能存在醫(yī)院文化差異而影響數(shù)據(jù)結(jié)果， 后續(xù)應(yīng)增加樣本量及進(jìn)一步研究膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策和醫(yī)患信任之間的關(guān)系。