李 雯 ，魏麗麗 ，朱永健 ，張 艷 ，王靜遠 ，王孝月 ，宮 慧 ，陳 凱

（1.青島大學護理學院，山東 青島 266003；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266000；3.煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢［1］。2018 年癌癥協(xié)會統(tǒng)計報告顯示，在美國女性十大主要癌癥類型中，乳腺癌位居新發(fā)病例首位［1］。 在我國，乳腺癌也是發(fā)病率中最高的女性腫瘤［2］。 目前，乳腺癌的治療以手術為主，并輔以化療和放療。但整體療程長，且對患者的生理和心理健康亦造成嚴重影響。有研究顯示，乳腺癌患者存在焦慮［3］、抑郁［4］及病恥感［5］等諸多心理問題，嚴重影響其生活質(zhì)量。 敘事護理是護士通過對患者故事的傾聽、吸收，幫助其實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構，發(fā)現(xiàn)護理要點，從而對患者實施臨床護理干預［6］。 研究表明，敘事護理能減輕患者的負性情緒［7-8］及降低其病恥感水平［9］。 本研究通過對乳腺癌術后患者進行敘事護理干預，旨在緩解患者的焦慮、抑郁情緒，降低病恥感水平，進而提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年 10 月—2019 年 2 月于青島大學附屬醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌根治術的64 例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 周歲；②病理診斷為乳腺癌并行乳腺癌根治術者；③綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表得分≥8 分，社會影響量表得分≥48 分；④自愿參加研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①有精神疾病及其他嚴重軀體疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等；②合并其他癌癥者；③有認知障礙者。 按照收治病區(qū)對患者進行分組。 將收治于乳腺外科一病區(qū)的32例患者作為對照組，收治于乳腺外科二病區(qū)的32 例患者作為觀察組。 對照組年齡 30～70 歲，平均年齡（50.78±11.22）歲；文化程度：初中及以下14 例，高中或中專10例，大專及以上8 例；婚姻狀況：未婚3 例，已婚24 例，其他 5 例；月收入：＜5 000 元 12 例，≥5 000 元且＜8 000元 14 例，≥8 000 元 6 例；生育史：未育 4 例，已育 28例；腫瘤分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 1 例，Ⅲ期 23 例，Ⅳ期3 例；術后輔助治療：放療 2 例，化療 30 例。 觀察組年齡 25～72 歲，平均年齡（51.56±12.75）歲；文化程度：初中及以下9 例，高中或中專16 例，大專及以上7 例；婚姻狀況：未婚 3 例，已婚 26 例，其他 3 例；月收入：＜5 000 元 10 例，≥5 000 元且＜8 000 元 18 例，≥8 000 元4 例；生育史：未育 5 例，已育 27 例；腫瘤分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 18 例，Ⅳ期 6 例；術后輔助治療：放療6 例，化療26 例。 兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、生育史、腫瘤分期、術后輔助治療等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（QYFYWZLL25654）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)的圍術期護理及心理指導。如結合乳腺癌根治術常見的問題向患者及其家屬講解術后功能鍛煉要點并進行指導，發(fā)放《乳腺癌根治術健康宣教手冊》 ， 責任護士在患者出院前考查乳腺癌知識的掌握情況，并于患者出院后定期進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上， 采用敘事護理方案對患者進行干預。

1.2.2.1 組建干預小組小組成員包括6 名，分別為1名主治醫(yī)師、1 名康復治療師、2 名護師（其中1 名護師獲得國家二級心理咨詢師證書）及2 名護理研究生。2 名護理研究生均參加了“敘事醫(yī)學”研討會的線上學習及敘事護理培訓班，并獲得合格證書。小組成員的職責： 主治醫(yī)師和康復治療師全程參與患者術后功能鍛煉；心理咨詢師參與干預方案的制訂，并全程監(jiān)督方案的實施；研究生根據(jù)干預方案對患者實施具體干預，其中1 名研究生作為負責人， 另1 名研究生輔助完成本研究。

1.2.2.2 制訂敘事護理干預方案通過查閱相關文獻，制訂敘事護理干預方案。初稿形成后咨詢相關領域專家論證方案的科學性和可行性， 并進一步完善干預方案。 初步擬定干預時間為：患者出院后第1 個月，每周 1 次；第 2～3 個月，每 2 周 1 次，每次 30～45 min，共干預8 次。 按照敘事護理五大技巧（外化、解構、改寫、外部見證人反饋、引用治療性文件）進行干預。 干預目標：第1～4 次干預主要幫助患者從自身經(jīng)歷中尋找積極、自豪事件，解除消極自我認定，重塑自我認中同感；第5～8 次干預主要增強患者自我認同感， 幫助其掌握走出困境的方法。

1.2.2.3 實施敘事護理患者出院后1 周內(nèi)即開始實施第1 次敘事護理。 每次干預分4 個階段，即關注、理解、回應、反思。 （1）關注階段，即敘事護理實踐的起始階段。 內(nèi)容包括：①干預前1 d 與患者進行電話溝通，詢問其最近1 周的功能鍛煉情況， 同時了解其希望傾訴的時間和環(huán)境。②敘事開始時，研究者應表現(xiàn)出良好的人際親和力，并與患者建立良好的信任關系。③患者講述其經(jīng)歷的過程中，研究者應積極有效地傾聽，了解患者的社會文化背景、家庭成員情況等，并準確捕捉其情緒、神態(tài)等非語言動作。（2）理解階段，此階段研究者要將自己置于與患者平等的位置， 充分領會關注階段的注意要點， 并準確理解患者對焦慮抑郁及病恥感的體驗。內(nèi)容包括：研究者需引導患者描述手術及相關治療對生活各方面的影響，包括工作情況、家庭生活、外觀改變等，并在患者描述過程中解構敘事要素，同時關注患者故事背景中的社會文化因素， 深度挖掘并解讀患者敘事中的促進或阻礙因素， 并同理疾病給患者帶來的體驗和困境。 （3）回應階段，此階段包括即時回應和延時回應。即時回應，即研究者在關注、理解、反思的同時當場對患者的疾病敘事做出反饋， 并對涉及到的不正確的功能鍛煉方法加以糾正， 正向引導患者的負性情緒。延時回應，即研究者基于對患者敘事的深度分析與把握， 進行全面細致的反思， 設計具體的回應方案，并做出回應的過程。內(nèi)容包括：①外化問題。研究者向患者詢問問題，如“您認為乳腺切除后給您的生活帶來的最大影響是什么”“您描述一下您現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子”“用一個詞來形容一下您現(xiàn)在的生活”等，并邀請患者為問題命名，幫助其將問題外化。 ②解構問題。 研究者引導患者回憶過去積極、自豪的事件。 如“您認為您做過最有成就感的一件事是什么”“您做過的最令自己敬佩的一件事是什么”等。以此來激發(fā)患者的內(nèi)在力量，找到解決問題的方法，進而形成新的自我認同感，更有信心地應對術后生活。 ③改寫問題。 采用前期積極、 自豪事件建立起來的支線故事代替消極的主線故事。 如“回想起曾經(jīng)讓您自豪那些事情，有沒有讓您覺得焦慮抑郁癥狀有所減輕”“在日后的生活中您是否會經(jīng)常通過這些自豪的事情來激勵自己繼續(xù)前行，從而拋棄病恥感”等。④反饋問題。研究者在每次干預后1 周至下次干預前與外部見證人取得聯(lián)系， 詢問其上次干預后患者取得了哪些進步， 并將其進步的方面總結出來，放到下次干預中，作為鼓勵患者的一種方式。 外部見證人是患者康復過程中的見證者、鼓勵者、記錄者及監(jiān)督者，要求見證人在反饋患者問題時，只做正面反饋，不做負面評價。 ⑤引用治療性文件。 如選取患者典型敘事事例編成故事集；開展沙龍活動，同伴患者間進行相互交流、分享經(jīng)驗；定期開展優(yōu)秀故事集評選活動，并為優(yōu)勝者頒發(fā)證書等。（4）反思階段，此階段研究者應從自身對疾病的認知、 理解及處理疾病的方式等方面進行反思，并對存在的問題進行總結。如書寫干預記錄及反思筆記；每周六召開小組會議，并針對實施過程中對乳腺癌疾病的認識、治療、護理及功能鍛煉進行討論，形成反思干預方案后，由心理咨詢師給予評價，并對下一步干預進行指導。以上每次干預均應選取合適的地點進行，如對回院復查的患者，可在科室的宣教室給予干預，但應避開患者診療、就餐或休息時間；對出院回家的患者，可通過視頻方式進行干預，但在每次干預前1 d 需與患者電話預約時間。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表一般資料調(diào)查表由研究者自行設計，包括人口學資料及疾病相關情況兩部分。人口學資料包括年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、生育史等，疾病相關情況包括腫瘤分期、術后輔助治療等。

1.2.3.2 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表于患者出院前1 d、 干預后及干預結束后1 個月分別對其進行調(diào)查。 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表由Zigmond 和Snaith 于1983 年編制，主要用于住院患者非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查［10］。 該量表由焦慮、抑郁2 個亞量表組成，共14 個條目，其中7 個條目評定焦慮癥狀，7 個條目評定抑郁癥狀。各條目均采用Likert 4 級計分（0～3 分），亞量表總分范圍為 0～21 分。 評價標準：亞量表0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21 分為肯定存在焦慮抑郁。 1993 年我國學者葉維菲等［11］研究測得焦慮亞量表的 Cronbach’α 系數(shù)為0.92，抑郁亞量表的Cronbach’α 系數(shù)為0.84。

1.2.3.3 社會影響量表采用社會影響量表于患者出院前1 d、干預后及干預結束后1 個月對其病恥感水平進行調(diào)查。 社會影響量表由美國學者 Fife 和 Wright［12］在2000 年共同編制，2007 年我國臺灣學者對其進行漢化［13］，主要用于不同疾病患者病恥感的評估。該量表共包含24 個條目，4 個維度：社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離。 各條目均采用 Likert 4 級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”，分別賦值1～4 分?？偡址秶鸀?24～96 分，其中 24～47 分為輕度水平，48～71 分為中度水平，72～96 分為重度水平。該量表的Cronbach’α系數(shù)為 0.85～0.90。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標準差描述， 組間比較采用t 檢驗， 不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮抑郁得分比較干預前兩組患者焦慮抑郁得分比較無差異（P＞0.05）；干預后及干預結束后1 個月，觀察組患者焦慮抑郁得分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者焦慮抑郁得分情況 （分，±s）

表1 兩組患者焦慮抑郁得分情況 （分，±s）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 干預結束后1 個月觀察組 32 9.22±3.14 7.16±2.25 6.66±2.13對照組 32 9.28±3.11 9.09±4.54 8.87±2.15 t 值 0.080 2.164 4.141 P 值 0.937 0.034 ＜0.001

2.2 兩組患者病恥感各維度得分情況干預前兩組患者病恥感各維度得分比較無差異（P＞0.05）；干預后及干預結束后1 個月，觀察組患者在社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感及社會隔離維度得分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病恥感各維度得分情況 （分，±s）

表2 兩組患者病恥感各維度得分情況 （分，±s）

組別 例數(shù) 社會排斥經(jīng)濟歧視干預前 干預后 干預前 干預后 干預結束后1 個月觀察組 32 21.06±2.38 19.50±2.83 18.59±2.69 7.28±1.42 6.06±1.44 5.78±1.64對照組 32 20.91±3.04 21.00±2.42 21.56±2.66 7.28±1.76 7.00±1.59 6.91±1.45 t 值 -0.229 2.278 4.440 0.000 2.479 2.911 P 值 0.820 0.026 ＜0.001 1.000 0.016 0.005干預結束后1 個月社會隔離干預前 干預結束 干預前 干預結束 干預結束后1 個月觀察組 32 14.19±2.52 12.72±1.89 11.03±1.73 24.38±2.21 22.78±2.42 20.50±2.33對照組 32 14.19±1.82 14.50±2.32 12.50±2.34 24.75±2.17 24.56±2.44 24.84±2.02 t 值 0.000 3.362 2.853 0.685 2.935 7.976 P 值 1.000 0.001 0.006 0.496 0.005 ＜0.001組別 例數(shù) 內(nèi)在羞恥感干預結束后1 個月

2.3 兩組患者病恥感總分比較干預前兩組患者病恥感總分比較無差異（P＞0.05）；干預后及干預結束后1 個月，觀察組患者病恥感總分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者病恥感總分比較 （分，±s）

表3 兩組患者病恥感總分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 干預結束后1 個月觀察組 32 66.91±5.67 61.06±4.92 55.91±4.29對照組 32 67.13±4.35 67.06±5.14 65.81±5.61 t 值 0.173 4.770 7.931 P 值 0.863 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 敘事護理干預有助于緩解乳腺癌患者的焦慮抑郁情緒研究表明， 乳腺癌患者接受治療時容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，如果負性情緒得不到合理的緩解，就會很大程度上影響患者的心理狀態(tài)，降低其戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的主觀能動性［14］。 本研究采用敘事護理對乳腺癌患者進行干預， 結果顯示患者的焦慮抑郁情緒得到了不同程度的緩解， 且干預后及干預結束后1 個月， 觀察組患者焦慮抑郁得分明顯低于對照組（P＜0.05）。 這與既往研究［15-16］結果一致。 分析原因可能為：①敘事護理通過關注、理解、回應、反思4 個階段，幫助患者正視疾病，尋找自豪事件，實現(xiàn)自我認同和生命意義的重構［17］，從而改善其心態(tài)，增強其信心；②敘事的方式可以讓患者心中積郁和擔憂的問題得到充分釋放，而研究者通過移情式傾聽的方式，探索患者的故事和積極事件，并挖掘其內(nèi)心深處積極向上的能量，使其產(chǎn)生源源不斷的向上動力， 從而緩解其焦慮抑郁等情緒。

3.2 敘事護理干預有助于降低乳腺癌患者的病恥感水平乳腺癌作為一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤， 對患者的心理、社會、家庭等均產(chǎn)生較大影響，易使其產(chǎn)生病恥感，進而加重心理負擔［18］、降低生活質(zhì)量［19］。 研究表明， 團體心理干預可以降低乳腺癌術后患者的病恥感水平［20］。 但并不是所有的乳腺癌患者都適合接受團體心理治療［21］。有研究表明，敘事護理可以降低患者的病恥感水平［22］。 本研究結果顯示，干預后及干預結束后1 個月，觀察組患者病恥感水平均有所下降，且低于對照組（P＜0.05）。 提示敘事護理可以有效降低乳腺癌術后患者的病恥感水平，且隨著時間的延長，效果會更加明顯，這與張颯樂等［23］的研究結果一致。分析原因可能為敘事護理可以啟發(fā)患者對自身或他人故事進行多角度思考， 幫助其正視疾病帶來的影響， 消除疾苦體驗，同時也可以激發(fā)患者發(fā)現(xiàn)自身的潛力，利于疾病的預后和康復，進而避免因疾病產(chǎn)生的羞恥感。

4 小結

敘事護理是一種個性化的人文關懷方法。 本研究對通過對乳腺癌根治術患者實施敘事護理， 有效緩解了其焦慮抑郁情緒，降低了其病恥感水平。但研究樣本量較小，且較單一，導致研究結果可能存在一定的局限性。 后續(xù)有待開展多中心、大樣本的研究，并對敘事護理干預在乳腺癌患者中的長期效果進行深入研究。