邵新香 司明宇 李春建

大角度上斜視，以先天性知覺性上斜視多見，臨床上常見的有上斜肌麻痹、下斜肌亢進、雙下轉肌麻痹、分離垂直性斜視(dissociated vertical deviation,DVD)等，少見的有先天性下直肌缺如，外傷致下直肌滑脫、撕裂、功能不全，眼外肌纖維化等。本組32例患者均伴有明顯的下斜肌功能亢進，我們選擇了改良的下斜肌前轉位術，同時聯(lián)合上直肌后徙術，臨床效果滿意，總結如下。

資料與方法

一、研究對象

對2016年1月至2018年1月兩年間在本科門診和住院資料齊全的治療各種原因引起的大角度垂直斜視(垂直斜度<25Δ,下斜肌功能亢進))32例(32只眼)，其中，男性19例，女性13例，年齡5～8(23.5±6.8)歲，隨訪時間3～24(8.9±10.5)個月。

二、 檢查方法

患者入院后常規(guī)全身檢查排除手術禁忌證后，眼部檢查、常規(guī)檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡檢查，以排除屈光間質(zhì)和眼底疾病，對12歲以下兒童用睫狀肌麻痹劑散瞳驗光，12歲以上用復方托品酰胺散瞳驗光，佩戴矯正鏡后行三棱鏡遮蓋法檢查33 cm,雙眼分別注視9個診斷眼位及6 m原在位的斜視度，并行眼肌運動，同視肌檢查，眼底照相觀察眼底旋轉程度。

三、手術方法

12歲以下和不配合者給予全麻，能配合局麻手術者盡量局麻下手術，以利于手術中觀察眼位，所有手術均在顯微鏡下完成。改良的下斜肌前轉位聯(lián)合上直肌后徙術手術方法：于顳下方球結膜Parks切口，分離暴露下斜肌，在外直肌與下直肌之間用斜視鉤勾出全部下斜肌肌腹，檢查無下斜肌肌肉纖維殘留，在距下斜肌止端約10 mm處下斜肌肌腹用6-0可吸收線將肌肉做雙套環(huán)縫線2針(圖1)，縫合固定于下直肌止端顳側處淺層鞏膜(圖2)，再于顳上方球結膜Parks切口，分離暴露上直肌止端，于肌止端后1 mm處套環(huán)縫合2針，切斷肌止端，縫合固定于原肌止端后5 mm處淺層鞏膜，打活結，觀察眼位，調(diào)整上直肌后徙量，眼位滿意后結扎。如合并內(nèi)外斜分別同時行內(nèi)或外直肌超長量后徙。

圖1 縫合下斜肌肌腹

圖2 縫合固定下斜肌

四、結果

手術效果評價[1]：根據(jù)中華眼科學會全國兒童弱視斜視學組制定的斜視療效評價標準，按治愈、改善、未愈進行評價：治愈：在原在位垂直斜度≤5Δ，代償頭位及下斜肌亢進消失；改善：垂直斜度在5～10Δ之間，異常的代償頭位及下斜肌功能亢進明顯減輕；未愈：原在位垂直斜度>10Δ，代償頭位、下斜肌功能亢進均無明顯好轉。本組32例大角度上斜視患者術后隨訪3～24個月，平均8～9個月，治愈24例(75%)，改善7例(22%)，未愈1例(3%)(此列患者術中探查發(fā)現(xiàn)下直肌發(fā)育缺如)。32例(32只眼)垂直斜視>25Δ,下斜肌功能亢進,均行改良下斜肌前轉位術。其中，8例伴有患眼DVD，術中上直肌后徙達10 mm，術后DVD消失；2例術前眼外肌纖維化為固定性外上斜， 術中上直肌后徙10 mm,外直肌后徙10 mm；1例術前CT示下直肌顯影不清晰，術中探查未見下直肌；21例合并外斜術中外直肌后徙8～10 mm，術后第一眼位角膜映光基本正位，術后均無上轉受限?？陀^旋轉角度無明顯影響。所有病例均無下瞼退縮、無抗上轉發(fā)生、無眼前節(jié)缺血綜合征發(fā)生。

討 論

對大角度垂直斜視手術方式多種分析如下：(1)單純上直肌后徙，難以矯正大度數(shù)垂直斜視；(2)上直肌后徙聯(lián)合內(nèi)、外直肌移植術(反向Knapp手術)：上直肌后徙的基礎上，將內(nèi)、外直肌下方1/2或全部肌腱移植至下直肌附著點處，存在眼前節(jié)缺血的危險，因此臨床上常需分期分次進行；(3)利用眶下緣骨膜的縫線固定，可在下直肌附著點處或水平肌的附著點處的鞏膜上作縫線固定于眶下緣的骨膜解決上斜視，但存在眼球運動過度受限的可能。(4)利用斜肌手術將下斜肌向前移位縫合于顳下象限的鞏膜上。手術復雜損傷較大。(5)改良的下斜肌肌腹前轉位術，不離斷下斜肌，將下斜肌肌腹前轉到下直肌顳側附著點處鞏膜。

減弱下斜肌功能的手術包括下斜肌部分切除、斷腱、后徙、前轉位術等。下斜肌斷腱和后徙僅能使下斜肌肌力減弱或消失，而下斜肌轉位后，上轉功能轉為下轉功能。

下斜肌轉位術對眼球運動的影響：下斜肌轉位后新的附著點由赤道后轉向赤道前，由上轉肌變?yōu)橄罗D肌，遠端肌肉收縮產(chǎn)生眼球下轉，從而治療合并下斜肌功能亢進也是限制DVD眼球上漂的有效手術方式，其矯正效果已得到肯定，但如單側下斜肌轉位術可能會影響眼球運動的協(xié)調(diào)性，主要是手術眼外轉位時上轉受限，對側眼內(nèi)轉位時上轉亢進，類似于產(chǎn)生新的或復發(fā)性下斜肌功能亢進，這種現(xiàn)象被稱之為抑制上轉綜合征[2]。其具體病因尚不清楚，主要認為與下斜肌后部神經(jīng)纖維血管束的機械牽拉有關，同時，考慮到下斜肌轉位后，下斜肌功能矢量作用發(fā)生改變，在眼球上轉的時候，下斜肌也為收縮狀態(tài)，產(chǎn)生了抗上轉的作用改變，并與術前的垂直斜視度大小與下斜肌亢進程度等關系不大，與劉海華[3]的觀點相似。我們采用了改良的下斜肌肌腹前轉位術未斷肌止端，對其解剖和生理功能破壞小，JEON[4]也對下斜肌前轉位進行了改良，但是只是把下斜肌的顳側后部纖維束在轉位后縫合到其鼻側前部纖維束下，降低了抗上轉綜合征的發(fā)生，與我們的不同；近來，Tomarchio[5]也采用了在不剪斷下斜肌未端肌腱附著點的情況下把下斜肌錨定到眼球赤道附近，達到前轉位的效果，成功治療的下斜肌亢進及DVD，我們的術式于此類似，但我們的轉位固定點更靠前，術后產(chǎn)生下轉的力量更大。

利用下斜肌轉位治療大角度垂直斜視的手術方式多種多樣，Aguirre-Aquino[6],Godeiro[7],Singh[8]等先后報道了利用下斜肌前轉位手術成功治療下直肌損傷、離斷等所致的大度數(shù)上斜視，手術后原在位復視消失，避免了更多直肌手術所致的眼前節(jié)缺血綜合征，患者滿意度高。本文下斜肌肌腹縫合固定后、并前轉位聯(lián)合上直肌后退術矯正大角度上斜視，與常規(guī)下斜肌前轉位手術不同，我們行的改良的下斜肌前轉位手術不需要自下斜肌止端切斷下斜肌，而是自下斜肌止端后12 mm左右肌腹處縫合并前轉位固定縫合與下直肌止端顳側緣附近。此術式的優(yōu)點：不斷肌腱，不打開肌鞘，出血少，無周圍黏連，操作簡單，抑制上轉的力量增強，矯正的垂直斜視度更大。如術后過矯欠矯或復發(fā)等可再次手術，可塑性強，避免下直肌大量縮短引起的下瞼退縮現(xiàn)象，術后對眼球客觀旋轉角度無明顯影響。

1981年Elliott和Nankin首次應用下斜肌轉位術治療DVD[9]，轉位術后下斜肌新的附著點位于下直肌肌止端顳側，即由赤道后轉向赤道前，增加下轉肌力量，同時又可以解決DVD的上漂現(xiàn)象，并且對眼前血液供應沒有影響，因此近年來下斜肌轉位術被廣泛用來矯正伴有下斜肌亢進大角度上斜視和DVD。Ziffer等認為下斜肌轉術減弱下斜肌的作用較強，認為該術式適用于中、重度下斜肌亢進的患者[10]。

大角度垂直上斜視常同時伴有明顯水平斜視，往往需要多條眼外肌手術治療，而此類患者也往往拒絕同時行健眼手術，故一次手術難以同時解決垂直和水平斜視問題。并且大角度垂直、水平斜視病程都長，多伴有主斜眼的上直肌攣縮以及下直肌萎縮，如果單純行下直肌縮短術，矯正的效果差、遠期回退明顯。改良的下斜肌肌腹前轉位后，既具有了常規(guī)下斜肌前轉位術的減弱下斜肌，抑制眼球上轉功能，同時在眼球上轉時還增加了抑制上轉的力量，能夠矯正更大度數(shù)的上斜視，而且還不影響水平眼外肌手術，避免二次手術和眼前段缺血的發(fā)生。如何選擇合理有效的手術方式來矯正這種大角度的上斜視已成為我們關心的問題。近年來我們將應用改良的下斜肌肌腹前轉位聯(lián)合上直肌后徙術于大角度上斜視的手術治療，可以明顯改善垂直斜視度，取得良好效果。無過矯、欠矯、AES[11]和眼前節(jié)缺血綜合征，是治療大角度上斜視的有效手術方式。本文由于例數(shù)少，還需增加樣本量，繼續(xù)觀察。