張琳琳 趙軍 張娟美 季亞男 張丹 田春柳

先天性白內(nèi)障是兒童致盲性眼病之一，我國(guó)每年因各種疾病造成的兒童盲中，先天性白內(nèi)障約占10%～38%[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前首選的治療方式，術(shù)后脫殘率達(dá)76.3%[2]，但嬰兒出生后眼球各組織及功能尚未發(fā)育成熟，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，其中剝奪性弱視是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有學(xué)者認(rèn)為與視網(wǎng)膜變化有關(guān)[3]。隨著深度增強(qiáng)相干光層析成像術(shù)(enhanced depth imaging optical coherence，EDI-OCT)的出現(xiàn)，有學(xué)者開(kāi)始對(duì)更深層脈絡(luò)膜進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后脈絡(luò)膜也發(fā)生了變化，并且對(duì)視力影響顯著[4]。脈絡(luò)膜的正常生理結(jié)構(gòu)及功能對(duì)視覺(jué)發(fā)育有著重要作用，先天性白內(nèi)障患兒由于先天發(fā)育異常、手術(shù)因素等破壞脈絡(luò)膜的正常結(jié)構(gòu)及功能，干擾視覺(jué)發(fā)育。因此我們認(rèn)為先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視與脈絡(luò)膜變化相關(guān)。為了探索先天性白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)剝奪性弱視眼的機(jī)制，評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)效果，我們對(duì)40例(58只眼)先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼的患兒進(jìn)行了回顧性研究。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：選擇2016年3月至2019年3月在臨沂市人民醫(yī)院行先天性白內(nèi)障手術(shù)且術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual auity,BCVA)<0.8的患兒40例(58只眼)，男性22例，女性18例，年齡在3～18歲，平均(5.79±1.2)歲。按末次隨訪年齡分為3個(gè)年齡組：3～6歲14例(20只眼)，7～10歲13例(19只眼)，11～18歲13例(19只眼)。對(duì)照組選同齡正常兒童40例，同樣分成3個(gè)年齡組。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為先天性白內(nèi)障，末次隨訪年齡在3～18歲之間；②術(shù)后出現(xiàn)剝奪性弱視，最佳矯正視力<0.8；③無(wú)眼外傷、特殊藥物服用及早產(chǎn)史等；④術(shù)前無(wú)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變、無(wú)先天性小眼球等先天性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過(guò)視網(wǎng)膜光凝史、眼部手術(shù)史；②嚴(yán)重屈光間質(zhì)不清，無(wú)法測(cè)量者；③術(shù)后眼內(nèi)炎或視網(wǎng)膜脫落；④不能配合者。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前雙眼點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液預(yù)防感染, 4次/d，3 d。 簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前半小時(shí)雙眼點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多麗，廠商：日本參天制藥株式會(huì)社)散瞳，每15 min 1次，共4次，直至瞳孔充分散瞳至直徑大于6 mm。行全身麻醉，常規(guī)眼部消毒鋪巾。年齡較小的患兒選擇角鞏膜緣隧道切口，沿角膜緣剪開(kāi)上方長(zhǎng)約3 mm的球結(jié)膜，做12點(diǎn)位長(zhǎng)約2 mm的鞏膜隧道切口，23 G玻璃體切割頭行中央前囊及晶狀體核切除，清除皮質(zhì)，行后囊中央?yún)^(qū)切除及前部玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，確認(rèn)無(wú)玻璃體進(jìn)入前房后用10-0尼龍線縫合切口；年齡較大患兒采用角膜緣透明切口，黏彈劑撐起前房，連續(xù)環(huán)形撕開(kāi)前囊(直徑5.5 mm)，超聲乳化儀粉碎吸出囊袋內(nèi)晶體核和皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕開(kāi)后囊(直徑3 mm)，通過(guò)后囊孔行前玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，切口水密或縫合。術(shù)畢術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏(S.A.Alcon Couvreur N.V.，比利時(shí))。

2.檢測(cè)指標(biāo)：術(shù)后定期復(fù)查，按時(shí)驗(yàn)光配鏡并進(jìn)行弱視訓(xùn)練。記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)眼部生物學(xué)指標(biāo)：①BCVA：GB11533～2011視力表，綜合驗(yàn)光儀(NIDEK RT-600)及檢眼鏡(YZ24)進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，轉(zhuǎn)換為5分法記錄。②黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)測(cè)量：復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天株式會(huì)社)每15 min/1次，連點(diǎn)3次，瞳孔直徑大于6 mm狀態(tài)下測(cè)量，OCT選用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000，應(yīng)用HD-21Line模式，勾選EDI模式，在黃斑中央凹水平及垂直切面分別進(jìn)行掃描，用儀器自帶測(cè)量尺測(cè)量色素上皮高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的平均距離，OCT軟件自動(dòng)生成相應(yīng)位置脈絡(luò)膜垂直厚度值(圖1)。③眼軸(axial length,AL)：Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。以上各檢測(cè)指標(biāo)盡可能選取在上午9～11點(diǎn)測(cè)量，排除晝夜節(jié)律因素對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響，并由同一位醫(yī)師測(cè)量3次，取平均值。

圖1 先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼SFCT的測(cè)量圖像

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組SFCT的比較

測(cè)量觀察組患兒術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT以及對(duì)照組兒童的SFCT，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組SFCT的對(duì)比(μm)

3～6歲觀察組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；7～10歲及11～18歲觀察組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT均高于對(duì)照組，分別與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。

二、觀察組術(shù)前及術(shù)后SFCT的比較

測(cè)量觀察組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。3個(gè)年齡組患兒術(shù)前SFCT均低于術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 觀察組患兒術(shù)前與術(shù)后末次隨訪SFCT的比較(μm)

三、觀察組單眼患兒與雙眼患兒SFCT的比較

測(cè)量觀察組末次隨訪時(shí)單眼患兒與雙眼患兒SFCT，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表3。單眼患兒SFCT高于雙眼患兒，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.657、1.37、1.329，P>0.05)。

表3 單眼患兒與雙眼患兒SFCT的對(duì)比(μm)

表4 觀察組和對(duì)照組AL比較(mm)

四、觀察組與對(duì)照組AL的比較

測(cè)量觀察組患兒末次隨訪時(shí)AL以及對(duì)照組兒童的AL，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表4。3個(gè)年齡段的觀察組患兒AL均大于對(duì)照組兒童，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.128、9.577、7.717，P<0.05)。

五、觀察組術(shù)后SFCT與AL、BCVA的相關(guān)性分析

測(cè)量觀察組術(shù)后末次隨訪時(shí)患兒的SFCT、BCVA以及AL，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表5。3個(gè)年齡組患兒術(shù)后SFCT與BCVA成正相關(guān)(r=0.704、0.665、0.658，P<0.05)，與AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.628、-0.531、-0.626，P<0.05)。

討 論

弱視是由各種原因造成視覺(jué)細(xì)胞有效刺激不足，剝奪黃斑形成清晰物象的機(jī)會(huì)，僅發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育未成熟的幼兒期。先天性白內(nèi)障引起的弱視為形覺(jué)剝奪性弱視，與眼底發(fā)育不良有關(guān)。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)動(dòng)物和人類早期形覺(jué)剝奪的研究發(fā)現(xiàn)，在視覺(jué)發(fā)育的早期予以形覺(jué)剝奪，可干擾眼球的正常生長(zhǎng)發(fā)育。因此，只有盡早通過(guò)手術(shù)去除混濁的晶狀體，才能避免形覺(jué)剝奪性弱視的發(fā)生和發(fā)展，以期獲得良好的視功能。

目前已有研究證實(shí)先天性白內(nèi)障形覺(jué)剝奪性弱視與視網(wǎng)膜有關(guān)[5],兒童單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后形覺(jué)剝奪性弱視眼黃斑中心區(qū)厚度比正常同齡人眼增厚，其視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能存在異常。而脈絡(luò)膜作為視網(wǎng)膜及光感受器細(xì)胞的能量供應(yīng)組織，一旦發(fā)生改變，將會(huì)造成視網(wǎng)膜細(xì)胞功能受損，影響視網(wǎng)膜神經(jīng)環(huán)路的發(fā)育，并可能永久地影響視網(wǎng)膜修復(fù)功能[6]。因此我們猜測(cè)脈絡(luò)膜的變化是導(dǎo)致先天性白內(nèi)障形覺(jué)剝奪性弱視的一個(gè)重要原因。

脈絡(luò)膜厚度是衡量正常結(jié)構(gòu)及病理改變的一個(gè)重要方法[7]，且黃斑中心區(qū)血流密度最高[8]，對(duì)各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度作為觀察指標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～10歲及11～18歲組患兒術(shù)前SFCT及術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT均高于正常兒童，脈絡(luò)膜厚度是衡量正常結(jié)構(gòu)及病理改變的一個(gè)重要方法[7]，且黃斑中心區(qū)血流密度最高[8]，對(duì)各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度作為觀察指標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～10歲及11～18歲組患兒術(shù)前SFCT及術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT均高于正常兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能是由于先天發(fā)育異常導(dǎo)致。脈絡(luò)膜在嬰兒時(shí)期非常厚[9]，隨年齡增長(zhǎng)逐漸變薄，混濁晶狀體遮擋了外界光線對(duì)眼底的刺激，使脈絡(luò)膜發(fā)育減緩或停止，造成脈絡(luò)膜厚度高于正常兒童。而3～6歲組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于該年齡段患兒手術(shù)時(shí)間較早，術(shù)后眼底得以繼續(xù)發(fā)育。

表5 先天性白內(nèi)障兒童術(shù)后SFCT與BCVA、AL的相關(guān)性

此外，手術(shù)創(chuàng)傷使炎癥介質(zhì)大量表達(dá)，造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管通透性增加，脈絡(luò)膜厚度也會(huì)增加[10]。Pierru A等人研究發(fā)現(xiàn)[11]，白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度增加，且在黃斑水腫發(fā)生之前；Shahzad等人研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)后1個(gè)月脈絡(luò)膜厚度逐漸增加，認(rèn)為與炎癥反應(yīng)有關(guān)。上述研究時(shí)間大都在3個(gè)月內(nèi)，而炎癥反應(yīng)引起的脈絡(luò)膜增厚在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)。本次研究的40例患兒末次隨訪時(shí)間多超過(guò)1年，由炎癥機(jī)制起到的作用較小。為了明確SFCT的變化機(jī)制，我們將術(shù)后SFCT與術(shù)前SFCT進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，三個(gè)年齡段患兒術(shù)后SFCT均高于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視患兒術(shù)后SFCT的增厚主要是先天性發(fā)育異常。由于患兒的依從性差，本研究進(jìn)選取了術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT進(jìn)行分析，但術(shù)后測(cè)量時(shí)間的不同，對(duì)于SFCT的影響較大，今后需要增加術(shù)后測(cè)量時(shí)間點(diǎn)來(lái)進(jìn)行研究。我們?cè)黾恿藛窝刍純号c雙眼患兒的分析，發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障形覺(jué)剝奪性弱視患兒術(shù)后SFCT無(wú)單雙眼差異，排除了雙眼平衡性導(dǎo)致的差異，使結(jié)果更具可靠性。

脈絡(luò)膜通過(guò)自身厚度的改變可使光學(xué)平面前后移動(dòng)，影響屈光度，使眼軸長(zhǎng)度發(fā)生變化。先天形覺(jué)剝奪使正視化的反饋機(jī)制受到阻礙，眼軸會(huì)過(guò)度延長(zhǎng)。并且眼軸是評(píng)價(jià)眼部發(fā)育狀態(tài)的重要指標(biāo)，因此本研究增加了對(duì)眼軸的研究。三個(gè)年齡段患兒術(shù)后眼軸長(zhǎng)度較正常同齡兒童大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果相類似[13]。我們考慮到兒童在不同的年齡段有其自身發(fā)育的特殊性，6歲正視化，6～10歲是學(xué)齡期眼球變化較快的階段，因此我們以6歲和10歲作為年齡分界點(diǎn)，排除了因不同年齡段發(fā)育問(wèn)題對(duì)研究結(jié)果的影響，使結(jié)果更具可靠性。

研究顯示[14]，中心凹500 μm內(nèi)CT隨眼軸的增長(zhǎng)而變薄，這和國(guó)內(nèi)外很多研究是一致的[15，16]。對(duì)于屈光參差的青少年，每增加1D的屈光度，SFCT將減少20 μm。本研究結(jié)果顯示先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視患兒AL高于正常同齡兒童，SFCT與AL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，兩者之間存在密切聯(lián)系。術(shù)后SFCT與與BCVA呈正相關(guān)(P<0.05)，更加證明SFCT的變化對(duì)視覺(jué)有重要影響。但本研究也有不足之處，首先此研究的研究對(duì)象為3～18歲，3歲之前的患兒尚未列入研究，需要增加3歲之前的患兒增加該研究的全面性及可比性；其次本研究尚未考慮眼底其他結(jié)構(gòu)對(duì)脈絡(luò)膜的影響，如：術(shù)前因素、鞏膜發(fā)育情況[17]等。關(guān)于脈絡(luò)膜的測(cè)量范圍局限于黃斑區(qū)，在今后的研究中應(yīng)當(dāng)多點(diǎn)位測(cè)量、擴(kuò)大樣本量，盡量控制相關(guān)因素，使結(jié)果更具說(shuō)服力。

本研究結(jié)果顯示：先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼患兒脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)存在異常，其SFCT較正常兒童增厚，且無(wú)單雙眼差異。術(shù)后SFCT與BCVA呈正相關(guān)，與AL呈負(fù)相關(guān)。因此，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后的剝奪性弱視與脈絡(luò)膜厚度的改變密切相關(guān)，先天性脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)發(fā)育不良可能是導(dǎo)致剝奪性弱視的機(jī)制。