李晨 曹奕虹

隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除技術(shù)的飛速發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)正由復(fù)明手術(shù)逐漸向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，而患者對術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性也日益增加，手術(shù)中切口的制作是非常重要的一個步驟，會影響到角膜甚至全眼的光學(xué)質(zhì)量，近年來隨著手術(shù)切口的逐漸縮小，患者術(shù)后角膜屈光穩(wěn)定性越來越高，這有助于患者更早的獲得較滿意的視力。手術(shù)引起的角膜形態(tài)的改變是產(chǎn)生手術(shù)源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)的主要原因，與切口寬度、位置和構(gòu)造密切相關(guān)，其中切口寬度是最重要因素[1]。既往的研究報道，3.0 mm的白內(nèi)障手術(shù)切口將導(dǎo)致術(shù)后約0.5 D的角膜散光。而角膜切口越小，SIA就越小，切口每減少0.5 mm，散光程度約減少0.25 D[2]。因此，如何降低SIA以便更準(zhǔn)確的進(jìn)行人工晶狀體(IOL)度數(shù)的選擇顯得尤為重要。臨床上將2.4 mm以下的切口歸為微切口白內(nèi)障手術(shù)范疇[2]。一些研究者比較了不同切口大小(1.7～3.0 mm)的角膜SIA，發(fā)現(xiàn)1.7 mm和2.2 mm切口大小的角膜SIA并無顯著差異，而當(dāng)切口寬度大于2.6 mm時屈光穩(wěn)定需要的時間更長且SIA更大[3-5]。以往由于檢查設(shè)備的局限性，無法檢測到角膜后表面形態(tài)，故分析SIA時往往通過角膜前表面的模擬角膜屈光力(simulated keratometry,SimK)來計算，這種方法的計算結(jié)果忽略了角膜后表面的影響容易造成誤差。Savini和Naeser認(rèn)為忽略角膜后表面散光對于Toric IOL植入術(shù)后屈光誤差的影響最大[6]。近年來，隨著Scheimpflug相機(jī)技術(shù)和眼前節(jié)分析系統(tǒng)的不斷發(fā)展，角膜后表面和全角膜屈光力均可獲得，通過全角膜屈光力獲得的SIA能夠更準(zhǔn)確的反應(yīng)切口對全角膜的影響，本研究應(yīng)用了Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)，旨在分析比較白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中2.2 mm和3.0 mm兩種角膜緣切口對全角膜及角膜前、后表面SIA影響的差異。

資料與方法

一、對象

收集2017年8月至2018年8月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者103例(103只眼)，分為2.2 mm和3.0 mm兩組，其中2.2 mm組74例(74只眼)，男性42例，女性32例，平均年齡(67.82±10.56)歲；3.0 mm組29例(29只眼)，男性9例，女性20例，年齡38～92歲，平均年齡(67.34±8.36)歲，兩組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均簽署了知情同意書，經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會評審?fù)ㄟ^，在中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org.cn注冊號：ChiCTR1800015198)注冊。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡40周歲以上，晶狀體核硬度按照Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)[7]為II～I(xiàn)I級核，每例患者僅入選1只眼；瞳孔可散大至7 mm及以上；角膜內(nèi)皮計數(shù)大于2000/ mm2；術(shù)前角膜散光≤2 D；近期1個月無佩戴角膜接觸鏡史；眼壓10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：角膜病變及影響角膜散光的疾病，如：圓錐角膜或翼狀胬肉等；角膜手術(shù)史；影響角膜切口愈合的疾病如糖尿病等；有眼部外傷史及其他內(nèi)眼手術(shù)史；術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂、切口滲漏或晶狀體脫位等。所有患者在術(shù)前進(jìn)行眼部的綜合檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部生物學(xué)測量(Lenstar LS900，瑞士Haag-StreitAG)和Sirius三維眼前節(jié)分析(Sirius，意大利CSO)的數(shù)據(jù)，術(shù)后3個月采集術(shù)后視力、眼壓和Sirius三維眼前節(jié)分析的數(shù)據(jù)。

二、方法

1.Sirius檢查方法：使用Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)于術(shù)前及術(shù)后3個月對患者進(jìn)行檢查，所有測量均在暗室、自然瞳孔下完成。被檢者坐于儀器前，下頜置于托架上頭正位，囑被檢者單眼(被檢眼)盡量睜大，注視前方系統(tǒng)內(nèi)的中心視標(biāo)。檢查者可通過電腦屏幕上的指示箭頭來操縱手柄，使儀器上下左右及前后移動，當(dāng)在電腦屏幕上的見到圖像中心與角膜的中心重合時，按下拍攝按鈕進(jìn)行攝像。獲取至少3次眼睛圖像，并保存3次測量結(jié)果的平均值。如果3個獲取的圖像的SimK偏差大于0.3屈光度(D)，則重復(fù)采集；當(dāng)圖像結(jié)果中Sheimpflug和角膜地形圖的圖像覆蓋率大于98%時表示測量結(jié)果可靠予采用，否則予放棄并重新測量。測量指標(biāo)包括：以角膜頂點為中心直徑3 mm、5 mm區(qū)域內(nèi)的總角膜散光(total corneal astigmatism, TCA)，SimK，直徑3 mm、5 mm區(qū)域內(nèi)的角膜前表面散光(anterior corneal astigmatism, ACA)和后表面散光(posterior corneal astigmatism, PCA)。

2.手術(shù)過程：所有患者使用centurion超聲乳化儀(Alcon，美國)進(jìn)行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術(shù)前充分散瞳，鹽酸丙美卡因(愛爾凱因，Alcon，美國)表面麻醉3次，消毒鋪巾，選擇右眼顳上方或左眼鼻上方10：30位行2.2 mm或3.0 mm單平面角膜緣切口，2：00方位做側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑后行直徑6 mm環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離、水分層，吸除晶狀體核，灌注/抽吸清除皮質(zhì)，2.2 mm組植入AMO ZCB00 IOL, 3.0 mm組植入AMO AR40e IOL，吸除黏彈劑，切口水封密閉，不予縫合。術(shù)后常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥，Santen，日本)和妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，Alcon，美國)滴術(shù)眼，1 d 4次。

3.散光矢量分析：角膜散光不僅有大小而且有方向，需要采用矢量分解才可以進(jìn)一步計算和統(tǒng)計，本研究采用Eydelman[8]的方法對術(shù)前和術(shù)后3個月的TAT、SimK、ACA和PCA進(jìn)行矢量分解。在X-Y坐標(biāo)內(nèi)將散光分解為X(180°和90°徑線)與Y(45°與135°徑線)。SIA即是術(shù)前與術(shù)后角膜散光的矢量變化。具體轉(zhuǎn)化公式如下：

公式(1)～(4)中，C表示散光屈光度數(shù)(即陡峭軸與平坦軸屈光力差值)，A表示散光軸向(即陡峭軸所在徑線),preop代表術(shù)前，postop代表術(shù)后。公式(5)為SIA的軸向ASIA的計算公式，當(dāng)Y≥0，X>0，則ASIA=θ；當(dāng)Y<0，X>0，則ASIA=θ+180°；當(dāng)X<0，則ASIA=θ+90°；當(dāng)X=0，Y≥0，則ASIA=45°；當(dāng)X=0，Y<0，則ASIA=135°，公式(6)為Centroid SIA為質(zhì)心法計算的質(zhì)心SIA，通過Sigma Plot 14.0軟件對分解后的SIA繪圖。

三、數(shù)據(jù)分析

采用Spss24.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述定量資料分布情況，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前角膜散光比較

術(shù)前2.2 mm組、3.0 mm組兩組的TCA，SimK，ACA和PCA的散光值及軸位差異并無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 術(shù)前角膜散光比較

二、術(shù)后2.2 mm組、3.0 mm組SIA差異性分析

2.2 mm組、3.0 mm組兩組通過TCA，SimK，ACA和PCA計算得出的SIA的算術(shù)平均值分析見表2，術(shù)后3個月2.2 mm組、3.0 mm組兩組在直徑3 mm、5 mm區(qū)域內(nèi)的TCA，SimK，直徑3 mm、5 mm區(qū)域內(nèi)的ACA和PCA計算得出的SIA的算術(shù)平均值均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口術(shù)后3個月SIA比較

表3 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后3個月Centroid SIA

三、全角膜與角膜前表面SIA差異性分析

術(shù)后3個月2.2 mm組通過在直徑3 mm區(qū)域內(nèi)TCA計算得出的SIA高于SimK、直徑3 mm區(qū)域內(nèi)的ACA計算得出的SIA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001), 2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內(nèi)的TCA計算得出的SIA高于通過SimK計算得出的SIA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內(nèi)的TCA計算得出的SIA雖然也高于相同直徑區(qū)域內(nèi)的ACA的SIA，然而差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.072)。

2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內(nèi)X徑線上TCA計算得出的SIA大于ACA的SIA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Y徑線上差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，此外，直徑3 mm區(qū)域內(nèi)的X徑線及Y徑線TCA與SimK、ACA計算得出的SIA差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

術(shù)后3個月3.0 mm組通過在不同直徑區(qū)域內(nèi)的TCA計算得出的SIA與SimK、ACA計算得出的SIA相比并無顯著差異，不同直徑區(qū)域內(nèi)X徑線及Y徑線TCA與SimK、ACA計算得出的SIA差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口術(shù)后3個月全角膜和角膜前表面SIA比較

討 論

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展和IOL的不斷更新，對于手術(shù)個性化和精確性的要求與日俱增，SIA是影響白內(nèi)障手術(shù)尤其是屈光性白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后屈光誤差及視覺質(zhì)量的重要因素之一，SIA的影響因素很多，以往的研究發(fā)現(xiàn)主要包括手術(shù)切口的大小、位置和構(gòu)造等。Beltrame和Olsen等[9，10]研究認(rèn)為透明角膜切口引起的SIA最大，角膜緣切口次之，鞏膜切口最小。過去對于SIA的研究多集中于透明角膜切口，而關(guān)于角膜緣切口的SIA報道較少。本研究的手術(shù)切口均在10：30點位上方角膜緣，排除了切口位置不同的影響，且統(tǒng)一采用單平面切口，排除了切口構(gòu)造不同的影響。在過去很長一段時間，由于檢查設(shè)備的限制，關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后SIA的研究大多是聚焦于角膜前表面，隨著對于角膜后表面的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，忽略PCA將會對角膜真實散光的評估產(chǎn)生誤差，且對于屈光性白內(nèi)障手術(shù)SIA的計算也會產(chǎn)生干擾，從而影響屈光性IOL植入后的視覺效果[11，12]。隨著眼前節(jié)檢查設(shè)備的不斷發(fā)展，許多種類的分析儀能夠直接量化PCA，如Pentacam、Orbscan和Sirius，本研究使用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)不僅可以準(zhǔn)確測量PCA、TCA及ACA，同時可以準(zhǔn)確的測量角膜厚度、全角膜屈光力、角膜前后表面曲率半徑等，具有較高的可重復(fù)性[13]。本研究應(yīng)用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)比較兩種不同寬度的角膜緣切口并評價其對全角膜、角膜前表面和角膜后表面的影響，結(jié)果顯示全角膜的SIA最大，其次是前表面的SIA，后表面的SIA最小。這一結(jié)果提示全角膜SIA主要是由前表面SIA構(gòu)成，與既往研究的結(jié)果一致[14]。SIA與其他散光一樣，是一個矢量值，包括大小和軸位，許多既往的研究及術(shù)前評估時僅考慮了SIA的大小而忽略其軸位，會導(dǎo)致較大的計算誤差。本研究中采用矢量分解的方法，將散光分解為垂直/水平徑線X及斜向徑線Y，進(jìn)一步計算并分析得到Centroid SIA，Centroid SIA是SIA大小和方向上的矢量平均值，相比SIA的算術(shù)平均值更能反映SIA的分布和穩(wěn)定性，近年來越來越多的應(yīng)用于屈光性白內(nèi)障手術(shù)中[15，16]。通過靶點圖各散點的位置可見全角膜SIA的離散度最大，角膜前表面次之，角膜后表面的SIA最聚集，說明全角膜的SIA不同于前表面的SIA和后表面的SIA，它的穩(wěn)定性較差。通過比較，3.0 mm組的SIA的散點位置較2.2 mm組更為分散，提示2.2 mm組切口更穩(wěn)定。Luo[17]和Yu[18]的研究結(jié)果顯示對于透明角膜切口，3.0 mm切口的SIA大于2.2 mm切口的SIA，本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時3.0 mm組與2.2 mm組的SIA的算術(shù)平均值雖并無顯著差異但3.0 mm組較2.2 mm組在全角膜、角膜前表面產(chǎn)生更大的Centroid SIA，與既往研究結(jié)果并不一致?？赡艿脑蛉缦拢?(1)既往的研究大多使用前表面散光或模擬角膜散光值來計算SIA，而本研究中對于SIA的計算是不同直徑區(qū)域內(nèi)通過TCA、SimK、ACA和PCA的計算結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果存在差異；(2)既往研究大多僅分析了SIA的算術(shù)平均值而未進(jìn)一步計算其Centroid SIA；(3)既往的研究多為透明角膜切口，且切口制作的方位不一致，而本研究為單平面角膜緣切口且切口均制作在10：30位置故與之前的研究結(jié)果有差異。本研究對全角膜散光和角膜前表面散光的SIA進(jìn)行了差異性分析，說明在進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)前規(guī)劃時，全角膜SIA不同于前表面SIA或由SimK計算得到的SIA，對全角膜散光的測量可以更加準(zhǔn)確反映白內(nèi)障手術(shù)切口對角膜產(chǎn)生的影響，建議使用全角膜SIA。

本研究的不足之處在于(1)為了不干預(yù)患者對治療方案的選擇，本研究分組時未采取隨機(jī)分組原則造成了一定程度的偏移；(2)3.0 mm組病例數(shù)較少，且總體樣本量偏小可能使結(jié)果產(chǎn)生一定程度的偏差；(3)本研究未觀察術(shù)后早期SIA的結(jié)果，不能進(jìn)行時間上的動態(tài)比較，在今后的研究中將增加更多的時間點和樣本量，使結(jié)果更加穩(wěn)定。

總之，3.0 mm較2.2 mm的角膜緣切口在全角膜、角膜前表面產(chǎn)生更大的Centroid SIA，且2.2 mm角膜緣切口對全角膜SIA的影響大于角膜前表面SIA。在對屈光性白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃時，無論使用算術(shù)平均值的SIA還是質(zhì)心SIA，使用全角膜的SIA可能更加精準(zhǔn)，這一結(jié)果為減少屈光性白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)后屈光誤差，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和術(shù)后的視覺效果提供了一定的理論依據(jù)。