祝文濤，吳麗娟，陳 暉，劉麗赟，童一帆，李順輝

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，南昌 330008)

應(yīng)激性心肌病作為一種特殊的心肌病，其定義、診斷、治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在急性情況下做出診斷不易。南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科2019年11月4日收治了1例酷似急性ST段抬高型心肌梗死，后診斷為心尖球形綜合征患者，主要表現(xiàn)為胸悶、氣逼，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，74歲，因胸悶、氣逼1個月，加重9 h入院。既往有慢性支氣管炎病史20余年；吸煙史20余年，已戒煙；否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏115 次·min-1，呼吸21 次·min-1，血壓133/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，頸軟，頸靜脈怒張，胸廓無畸形，雙肺聞及明顯干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率115次·min-1，律齊，未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP(2019-11-04)368 pg·mL-1。血常規(guī)+CRP檢查(2019-11-04)示白細(xì)胞計數(shù)8.8×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比93.8%、淋巴細(xì)胞百分比4.8%、C-反應(yīng)蛋白6.8 mg·L-1、血紅蛋白148 g·L-1。肝功能檢查(2019-11-05)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶19.8 U·L-1、谷草轉(zhuǎn)氨酶52.7 U·L-1。血糖+血脂檢查(2019-11-05)示葡萄糖7.32 mmol·L-1、總膽固醇3.96 mmol·L-1、甘油三酯0.55 mmol·L-1、高密度脂蛋白膽固醇1.33 mmol·L-1、低密度脂蛋白膽固醇2.52 mmol·L-1。入院心電圖：1)竇性心動過速；2)ST-T改變。入本科后，給予對癥治療后患者病情較前平穩(wěn)。2019年11月5日，患者因情緒激動突感胸悶、氣逼不適，伴大汗淋漓，端坐呼吸。立即給予嗎啡、硝酸甘油，急查心電圖顯示房性心動過速，給予胺碘酮復(fù)律后患者感胸悶、氣逼稍緩解，復(fù)查心電圖顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1)，CTNT 560 ng·L-1,D-二聚體<0.4 μg·mL-1。考慮患者冠狀動脈急性閉塞可能，立即行急診冠狀動脈造影檢查：冠狀動脈分布呈右冠優(yōu)勢型，左主干無狹窄，前降支近端狹窄約50%，遠(yuǎn)端TIMI血流3級，回旋支未見斑塊及狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流3級，右冠遠(yuǎn)端狹窄約30%～40%，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(圖2)。主動脈根部造影提示未見主動脈夾層影像，左室造影顯示心尖及附近區(qū)域收縮減弱，心尖部擴(kuò)張呈球樣改變(圖3)。心臟彩超(2019-11-06)：心尖部向外膨出，考慮室壁瘤形成；左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)44%(圖4)。該患者考慮為應(yīng)激性心肌病，后因病情惡化轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2 討論

應(yīng)激性心肌病，又稱為Takotsubo綜合征、心尖球形綜合征、章魚壺心肌病、心碎綜合征、應(yīng)激誘導(dǎo)性心肌病、圣瓶綜合征。自1991年在日本首次報道以來，已被證明在世界范圍內(nèi)流行，其特點(diǎn)是左心室功能不全和收縮期左室心尖膨脹。應(yīng)激性心肌病主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，通常與情緒或身體壓力有關(guān)?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胸痛，心電圖可見多個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，類似于急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，但沒有阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)，影像學(xué)上以左心室或雙心室功能不全為特征。確切原因尚不清楚[1]，但可能的機(jī)制有兒茶酚胺水平升高、冠狀動脈結(jié)構(gòu)異常、雌激素水平降低、遺傳傾向、心肌頓抑等[2]。對于應(yīng)激性心肌病的診斷，使用最為廣泛的是梅奧診所的標(biāo)準(zhǔn)：1)短暫的左室中部(包括或不包括心尖部)的運(yùn)動異常，室壁運(yùn)動異常范圍超過單支冠狀動脈供血范圍；2)沒有阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的證據(jù)；3)新發(fā)的心電圖異?；蛐募〖♀}蛋白的升高；4)除外心肌炎或嗜鉻細(xì)胞瘤[3]。近年來，InterTAK診斷評分已廣泛用于鑒別應(yīng)激性心肌病和急性冠狀動脈綜合征。InterTAK診斷評分由7個參數(shù)組成，由大到小依次為女性性別、情緒觸發(fā)、身體觸發(fā)、無ST段壓低(aVR導(dǎo)聯(lián)除外)、精神障礙、神經(jīng)障礙和QT延長，并根據(jù)患者得分的多少來預(yù)測兩者的概率從而幫助診斷[4]。雖然有許多臨床因素、診斷工具和成像方式可以幫助診斷，但應(yīng)激性心肌病目前仍然是一種排除診斷，只有在排除急性冠狀動脈綜合征和其他原因后才能診斷。關(guān)于應(yīng)激性心肌病急性期的治療，目前比較統(tǒng)一的是支持性治療，其重點(diǎn)應(yīng)放在并發(fā)癥的治療上。除支持性治療外，還有專家[5-6]建議可考慮使用β-阻滯劑和阿司匹林等藥物。然而，也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，早期β受體阻滯劑的使用與TS患者住院死亡率之間沒有關(guān)聯(lián)。當(dāng)有心源性休克的出現(xiàn)，病因的篩查對治療方案極其重要。在出院后的長期治療方面，有研究[8]表明，使用ACEI抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑可提高急性事件后1年的生存率，而β受體阻滯劑沒有觀察到這種生存益處。

本病例以胸悶、氣逼為主要臨床表現(xiàn)，且伴有心電圖和心肌酶學(xué)的異常，因情緒激動起病，之后的心臟彩超及造影結(jié)果都證實(shí)了診斷。治療上，患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病較多，產(chǎn)生的并發(fā)癥也較為嚴(yán)重，最后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療并出院，具體情況及預(yù)后還待繼續(xù)跟進(jìn)觀察。