趙文俊 郝曉琪 王凱利 劉媛媛 唐蓓 任家銀 鄭廣寧

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院影像科 成都610041

對吻磨牙（kissing molars，KMs）是一種非常少見的病理結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為“在1 個牙囊濾泡空間內(nèi)，存在咬合面相互靠近，牙根指向相反方向的磨牙”［如圖1（選自四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫）所示］。目前發(fā)現(xiàn)KMs 僅與完全阻生的下頜磨牙相關(guān)，常累及第三磨牙，主要依據(jù)影像特征作出診斷[1?2]。KMs 被發(fā)現(xiàn)時，其牙阻生形式使學(xué)者們感到新奇而困惑，隨后發(fā)現(xiàn)一些病例與代謝性疾病［主要指黏多糖貯積癥（mucopoly?saccharidoses，MPS）］相關(guān)，從而引起更多學(xué)者的興趣和關(guān)注[3?8]。對于這一類罕見的臨床現(xiàn)象，目前僅有少量的外文文獻(xiàn)報道，國內(nèi)尚未見相關(guān)的研究報道。目前對KMs 的定義、發(fā)病機制及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究認(rèn)識仍處于初步階段。KMs 作為一種獨立命名的疾病，其臨床意義需要進(jìn)一步完善和明確，特別是治療方法經(jīng)驗較缺乏，需要進(jìn)一步探索。本文就KMs 的相關(guān)研究現(xiàn)狀作一綜述，旨在提高對此臨床現(xiàn)象的認(rèn)識，為臨床診治提供參考。

圖1 局部曲面體層片示左側(cè)下頜KMs，涉及下頜第二和第三磨牙Fig 1 KMs consisted of the second and third molars in the left man?dible as local orthopantomography showed

1 診斷術(shù)語

van Hoof[3]在1973年報道了這種病理現(xiàn)象，并應(yīng)用“kissing molars”進(jìn)行描述；Watkins等[4]在1977 年報道了類似現(xiàn)象；Robinson等[5]于1991 年在病例報道中強調(diào)用“kissing”這一專門術(shù)語來描述此類現(xiàn)象。從首次報道至今，也有學(xué)者采用其他不同的名詞來命名[6?8]。Nakamura等[7]采用了“rosette formation（玫瑰花結(jié)）”術(shù)語，Agarwal等[8]采用了“cuddling teeth （擁抱牙） ”，還有“位置異常的阻生磨牙”等多種名稱。雖然對此類異常阻生牙現(xiàn)象的診斷術(shù)語還存在一些不同意見，但足以看出此類牙阻生現(xiàn)象是比較獨特的，值得繼續(xù)探討和關(guān)注。國內(nèi)目前尚未見相關(guān)的專門研究，筆者采用了目前較為常用的“kissing molars（KMs）”這一術(shù)語，并將此術(shù)語翻譯為“對吻磨牙”[9]。

由于目前報道的病例較少且缺乏較深入的研究，對于KMs 的認(rèn)識存在不少分歧。Menditti等[2]認(rèn)為，在Nakamura等[7]所作的病例報道中，只有1例病例符合真性KMs，其他病例僅為與MPS 相關(guān)的多個相鄰牙齒的埋伏現(xiàn)象。因為對KMs 定義和術(shù)語的描述和理解有所不同，上述爭議也常見諸文獻(xiàn)[10?13]。

2 流行病學(xué)

KMs 較為罕見，很難統(tǒng)計其發(fā)病率。目前為止，多數(shù)為單病例和少量病例的報道[14]。筆者在對第三磨牙區(qū)多生牙進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)[9]，46例第三磨牙區(qū)多生牙患者中，3例為下頜第三磨牙區(qū)多生牙，僅1 例多生牙與第三磨牙形成KMs。Kara等[15]在研究磨牙區(qū)多生牙中發(fā)現(xiàn)，1 例第三磨牙區(qū)多生牙（亦稱遠(yuǎn)中磨牙或遠(yuǎn)端磨牙，部分學(xué)者稱為第四磨牙）與第三磨牙形成KMs。較有參考價值的有以下2 項研究。Gulses等[16]調(diào)查了2 381 例下頜阻生第三磨牙患者的曲面體層片，發(fā)現(xiàn)9 例KMs 病例，患病率為0.38%；2017 年Yanik等[17]在6 570 例在口腔科拍攝曲面體層片的土耳其人群中發(fā)現(xiàn)4 例KMs，患病率為0.06%。根據(jù)這些資料，推測KMs 的患病率可能為0.06%～0.37%，但此參考范圍仍需更多的數(shù)據(jù)予以佐證。

筆者結(jié)合Menditti 等[2]和Yanik 等[17]的研究對KMs 的發(fā)生情況進(jìn)行分析。兩項研究共報道了32例患者，40 例KMs（單側(cè)24 例，雙側(cè)8 例）；其中多數(shù)患者年齡為13～50 歲，平均年齡26.9 歲，均為恒牙列；女性16例，男性15例，無性別偏向（1 例患者未報道性別）；單側(cè)發(fā)生常見，占75%，雙側(cè)較少，但雙側(cè)發(fā)生的病例提示患者可能患有代謝性疾病，因此具有更重要的臨床價值。

目前報道的KMs 僅發(fā)生在下頜磨牙，上頜磨牙未見報道；一般包括2 顆磨牙，常見為第二和第三磨牙，其次為第三磨牙與第三磨牙區(qū)多生牙，第一與第二磨牙罕見。第三磨牙是最常累及的下頜磨牙[2]。

3 分類

2012年，Gulses等[16]提出了一種基于影像分析的分類法，將KMs 分為3 類：Ⅰ類，下頜第一、第二磨牙相對阻生；Ⅱ類，下頜第二、第三磨牙相對阻生（如圖1 所示）；Ⅲ類，下頜第三、第四磨牙（第三磨牙區(qū)多生牙）相對阻生［如圖2（選自四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫）所示］。Yanik等[17]的調(diào)查表明：Ⅱ類發(fā)病率為0.046%（3/6 570），Ⅲ類發(fā)病率為0.015%（1/6 570），未發(fā)現(xiàn)Ⅰ類病例。目前，僅報道2 例與第一和第二磨牙相關(guān)[18?19]。

圖2 局部曲面體層片示左側(cè)下頜第三磨牙與第三磨牙區(qū)多生磨牙形成KMs（Gulses分類中的Ⅲ類）Fig 2 KMs consisted of left mandibular third molar and supernum?ber tooth in third molar region in left mandible as local ortho?pantomography showed(Class Ⅲin Gulses classification)

Menditti等[2]建議在上述分類基礎(chǔ)上，將是否存在牙囊間隙增寬，增加為KMs 的變異形式。牙囊間隙增寬可能會提示伴發(fā)其他囊性病變，如含牙囊腫、角化囊腫、單囊性成釉細(xì)胞瘤等。Shahista等[20]強調(diào)了這2 顆磨牙的咬合面靠近的重要性，并將其定義為這種疾病的“真性”形式；使用“真性”一詞也促使了“假性”KMs的提出，指2顆磨牙的咬合面未接觸，但共處同一牙囊中。

由此可見，目前KMs 的分類愈趨復(fù)雜，主要包括真性KMs 和假性KMs；真性KMs 是3 種類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類）的孤立形式，每一種均可能伴有濾泡囊性擴張；假性KMs 是指一些病例中牙的咬合面沒有靠近或與某些綜合征等疾病相關(guān)[1?2,20?21]。雖然確定2 顆磨牙在單一牙囊濾泡中咬合面靠近對KMs 診斷具有一定的重要性，但進(jìn)一步區(qū)分是否伴系統(tǒng)性疾病或牙囊間隙是否增寬等其他疾病似乎更有意義，有助于揭示疾病的進(jìn)展和本質(zhì)，并對臨床治療方案的制定有重要的提示作用。

4 病因病理機制

KMs 的病因及病理機制是目前學(xué)者關(guān)注的重點之一，部分文獻(xiàn)提出一些假說和理論，主要有以下方面。

4.1 孤立性病理事件假說[2,19?22]

部分病例的組織學(xué)特征與正常牙囊一致，不具有典型性。一些學(xué)者認(rèn)為KMs 可能是孤立事件：1顆或多顆下頜恒磨牙或第三磨牙區(qū)多生牙在發(fā)育早期階段牙胚位置異常，可能導(dǎo)致其牙囊發(fā)育方向異常，繼而可能出現(xiàn)2 顆牙齒的萌出路徑異常，萌出到一起形成KMs。如第三磨牙和第三磨牙區(qū)多生牙常發(fā)生阻生，使其近中的牙萌出受阻，或萌出道改變，牙胚位置的異常就會導(dǎo)致KMs的發(fā)生。

4.2 “骨丟失”理論[1?2,23]

磨牙胚的牙囊（dental follicle，DF）間隙增寬導(dǎo)致阻生磨牙遠(yuǎn)中根側(cè)骨質(zhì)吸收而缺失，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端牙齒的近中向移動和旋轉(zhuǎn)而形成KMs；此外兩磨牙相鄰區(qū)骨質(zhì)丟失，可導(dǎo)致其發(fā)生相向雙旋轉(zhuǎn)，形成KMs。

4.3 與代謝疾病相關(guān)

孤立性病理事件假說和“骨丟失”理論不能完全解釋所有的情況，特別是雙側(cè)發(fā)病病例。鑒于這些特殊的表現(xiàn)，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些KMs 與代謝疾病伴發(fā)[2,20?21,23]。Nakamura等[7]描述了這種特殊情況下的阻生磨牙，稱為“玫瑰花結(jié)”結(jié)構(gòu)，認(rèn)為這一類特殊阻生形式的發(fā)生與MPS 相關(guān)；Akbulut等[18]也報告了1 例類似病例；Cawson[24]報道其與脂質(zhì)軟骨營養(yǎng)障礙（MPSⅠ型）相關(guān)。

在MPS 患者體內(nèi)，由于分解糖胺聚糖的一些酶發(fā)生缺陷，影響結(jié)締組織及骨內(nèi)牙胚，這種病理變化會導(dǎo)致牙萌出受阻或延遲，牙阻生的影像學(xué)特征有時表現(xiàn)為KMs或“玫瑰花結(jié)”形。

4.4 外源性因素

許多外源性因素可以在牙萌出階段起作用，如可的松能抑制大鼠的磨牙萌出，激光對牙齒萌出運動有刺激作用，慢性應(yīng)激對大鼠磨牙萌出有不良影響[2,25]。Kim等[26]發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的下調(diào)和膠原相關(guān)基因的上調(diào)導(dǎo)致結(jié)締組織異常改建并伴有牙萌出缺陷，也發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白?4（bone mor?phogenetic protein?4，BMP?4）過度表達(dá)（與牙形態(tài)發(fā)生有關(guān)），亦可能與牙囊纖維中的異位鈣化形成有關(guān)。導(dǎo)致牙包含的原因可能是牙囊不能啟動或繼續(xù)正確吸收覆蓋其上的牙槽骨。

Menditti等[2]在病例報道中認(rèn)為：一些外部因素可能作用于牙囊的某些酶， 干擾了牙的萌出，一方面導(dǎo)致KMs，另一方面導(dǎo)致不同情況的埋伏牙。外源性因素可能改變MMPs 的作用，繼而改變牙胚冠周牙囊對牙槽骨的吸收。這些改變可能在牙囊各區(qū)域有所不同，僅在1 個區(qū)域抑制或刺激MMPs，另一側(cè)的MMPs 活性會增強或減弱，導(dǎo)致其所包含的牙發(fā)生旋轉(zhuǎn)。在萌出過程中，1個或2個牙囊旋轉(zhuǎn)，然后將它們聯(lián)合在一起形成1個單一的牙囊；即使只有1 個牙囊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，而后與相鄰的牙囊融合，也可迫使它轉(zhuǎn)變?yōu)榉螷Ms的狀態(tài)。

4.5 與牙囊增殖（hyperplastic dental follicle，HDF）相關(guān)

Kiran等[27]通過分析KMs病例，報道了KMs與HDF和多發(fā)性鈣化增生性牙囊（multiple calcifying?hyperplastic dental follicles，MC?HDF）在病理學(xué)上的相關(guān)性。正常牙囊（normal dental follicle，NDF）與牙冠表面存在間隙，寬度為2～3 mm，該間隙為致密或疏松的結(jié)締組織，內(nèi)襯縮余釉上皮，有上皮殘余、炎癥細(xì)胞、黏液樣組織和鈣化灶，影像表現(xiàn)為冠周囊袋狀低密度透射影。HDF 是一種非綜合征情況下患者未萌出牙冠周圍牙囊間隙為3～5 mm 的疾病，組織學(xué)顯示：HDF 患者的牙囊內(nèi)存在大量的纖維結(jié)締組織和膠原纖維，以及牙源性上皮島、間充質(zhì)多核巨細(xì)胞和鈣化灶。牙囊和牙源性上皮的長期活動會導(dǎo)致牙囊壁發(fā)生纖維化，以及部分纖維化區(qū)域出現(xiàn)鈣化灶。同一患者有多顆阻生牙，伴HDF，纖維組織內(nèi)可見大量鈣化灶及牙源性上皮剩余，稱為MC?HDF。MC?HDF 的組織學(xué)特征與HDF 相似，但涉及更多的牙齒[2,27]。HDF 和MC?HDF 會使牙齒的萌出受到阻礙，導(dǎo)致萌出紊亂，常常使牙齒延遲萌出或移位。從文獻(xiàn)記錄中可以推測：KMs 是一種牙萌出性疾病，可能是牙囊發(fā)生病理性改變而出現(xiàn)的結(jié)果。

上述每種病因假說都僅僅可以解釋部分現(xiàn)象，且2 個牙囊怎樣融為1 個單一牙囊的過程也不清楚，由此可以看出KMs 的病因及病理機制是非常復(fù)雜的過程。目前這種雙牙包含體病理結(jié)構(gòu)的病因和發(fā)病機制仍是未知的，需要進(jìn)一步探索。

5 與臨床的關(guān)系

KMs 的發(fā)生與MPS 相關(guān)，但同時也發(fā)現(xiàn)部分病例只是孤立現(xiàn)象。KMs 是否可作為一種新的臨床診斷術(shù)語，還面臨諸多問題，其臨床意義需要進(jìn)一步探索和明確，特別是治療方法方面。

臨床表現(xiàn)：多數(shù)KMs 患者可能無癥狀，僅在影像學(xué)檢查時表現(xiàn)為KMs，有時伴有牙囊間隙增寬或患側(cè)面部腫脹，或出現(xiàn)一般癥狀（如面部疼痛）以及特定癥狀（患側(cè)牙列缺損等）[2]?；颊咄陨鲜霭Y狀為主訴就診。

診斷與鑒別診斷：KMs 的診斷主要依靠影像學(xué)特征，通常是在曲面體層片檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，雖然影像學(xué)上表現(xiàn)為單一牙囊的牙包含體結(jié)構(gòu)，但是否確實為單一牙囊，可能需要通過拔牙術(shù)中觀察和術(shù)后病理來進(jìn)一步證實。鑒于已發(fā)現(xiàn)部分病例與MPS 相關(guān)，所以若影像檢查發(fā)現(xiàn)KMs 時，應(yīng)進(jìn)一步考慮是否與系統(tǒng)性疾病相關(guān)，特別是MPS。此外，KMs 有時會伴有擴張的囊狀透射影，在影像上需和NDF、HDF、含牙囊腫、角化囊腫、單囊性成釉細(xì)胞瘤等透射性疾病相鑒別[27?28]。

由于二維平片存在影像重疊、失真、變形等缺點，CT 或錐形束CT 可觀察病變的細(xì)節(jié)情況，如是否為單一牙囊、咬合面是否緊密接觸、病變與周圍組織的關(guān)系，可進(jìn)一步輔助診斷，亦有助于制定治療方案。如拔牙的同時是否需要囊壁刮治，是否需要擴大治療范圍；手術(shù)過程中需要保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)，避免下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)損傷和醫(yī)源性頜骨骨折等[29]。

治療方式：繼發(fā)病機制之后，尋找最佳的治療方式是當(dāng)前研究的主要目的[30]。一般情況下，可行單純牙拔除術(shù)，選擇通過口內(nèi)途徑一次拔除KMs 相關(guān)阻生牙。伴有囊性擴張時可行術(shù)中冰凍病理檢查，確定是否需要擴大切除，術(shù)后需進(jìn)一步借助蘇木素-伊紅或特殊染色（2%甲苯胺藍(lán)染色陰性可排除MPS）等組織病理檢查確診。拔牙時常選用局部麻醉，對于雙側(cè)病變者可選擇全身麻醉。Cansiz等[31]報道1 例埋伏較深的KMs，局部麻醉下采用下頜升支矢狀骨劈開術(shù)拔除相關(guān)牙。術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染，避免發(fā)生骨折等相關(guān)并發(fā)癥[18]。McIntyre[10]報道了1 例全身麻醉下KMs 牙拔除術(shù)后，發(fā)生干槽癥和牙關(guān)緊閉?？谇慌R床工作中偶然會在全景片中看到磨牙牙胚位置異常，預(yù)判可能會變成KMs 時，可考慮盡早進(jìn)行正畸干預(yù)。在KMs 涉及第一或第二磨牙阻生且可能萌出情況下可選擇正畸牽引。Barros等[19]通過正畸方法，成功治療1 例11 歲兒童的右下頜涉及第一和第二磨牙的KMs。KMs 牙齒結(jié)構(gòu)復(fù)雜，埋伏較深，拔牙易產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致正畸過程復(fù)雜化，給臨床治療帶來諸多不便，因此對于無癥狀、無囊性擴張者，隨訪觀察亦是可取的選擇[32]。

KMs 發(fā)病率低，臨床治療相關(guān)報道較少，很難分類總結(jié)并制定標(biāo)準(zhǔn)的治療路徑。臨床應(yīng)采取何種治療方法、治療時機和相關(guān)治療模式選擇等目前都不明確，可能需要個性化的治療方案。在臨床實際工作中，治療方法的選擇應(yīng)該與患者充分討論，最后作出決定。

6 總結(jié)

綜上所述，KMs 是一種罕見的病理結(jié)構(gòu)，不同于常見的阻生現(xiàn)象，部分與代謝性疾病相關(guān)。目前相關(guān)研究較少，了解該疾病對準(zhǔn)確診斷和尋求最佳臨床治療至關(guān)重要。本綜述通過對既往研究進(jìn)行整理，旨在加深對KMs 的認(rèn)識和理解，對臨床實踐提供一定參考。然而，因為文獻(xiàn)報道較少，所以對KMs 的認(rèn)識還非常有限，需要進(jìn)一步研究并制定相應(yīng)的臨床管理策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。