洪利 仝巍巍 郭傳偉 沈易權

蠕形螨瞼緣炎(demodex blepharitis)是瞼緣感染蠕形螨后產生的慢性炎癥性疾病，通常累及瞼緣皮膚、睫毛毛囊及附屬腺體和瞼板腺，臨床主要表現(xiàn)為睫毛和瞼板腺異常、瞼緣炎性反應等，癥狀缺乏特異性，常有眼干澀、異物感、燒灼感、畏光、流淚等主訴，嚴重者角膜可受累。

目前蠕形螨瞼緣炎的治療仍以熱敷、瞼緣清潔等物理方法和局部應用茶樹精油、甲硝唑等藥物為主，然而國內蠕形螨瞼緣炎相關藥物治療尚不規(guī)范且效果有限。2018年《我國蠕形螨瞼緣炎診斷與治療專家共識》建議對蠕形螨瞼緣炎可采用強脈沖光(intense pulsed light, IPL)治療[1]。IPL直接作用于眼瞼，具有改善瞼脂性狀、下調瞼緣細菌載荷和局部炎癥因子水平等效應[2-4]。基于以上考慮，我們采用強脈沖光M22系統(tǒng)的優(yōu)化脈沖技術(optimal pulse technology, OPT)治療蠕形螨瞼緣炎并觀察其有效性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年7月至2019年6月就診于武昌艾格眼科醫(yī)院干眼門診的蠕形螨瞼緣炎患者31例(62只眼)，其中男性12例(38.7%)，女性19例(61.3%)，年齡32～67(41.57±13.86)歲。納入標準：年齡18周歲或以上；符合蠕形螨瞼緣診斷標準；充分理解研究目的和方法；可遵醫(yī)囑堅持隨訪；排除眼部活動性感染、眼瞼外翻或閉合不全、帶狀皰疹、12個月內任何眼手術史、眼、鼻微整形或皮膚美白、孕期、哺乳期等患者。研究經我院醫(yī)學倫理機構批準后實施，所有入試者均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.局部處理：雙眼均予以常規(guī)物理和藥物治療。熱敷，溫度以40～45 ℃為宜，1～2次/d，5～10 min/次；嬰兒沐浴液和清水1:1混合后擦洗睫毛根部，清潔瞼緣；甲硝唑滴眼液(0.915 g甲硝唑磷酸二鈉注射液溶入45 ml生理鹽水而成)涂擦睫毛根部和瞼緣；瞼緣涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，2次/d；并有早期結、角膜病變者予以0.02%氟米龍滴眼液點眼，2次/d。

2.OPT操作：受試者雙眼按隨機數(shù)字表法分為受試眼和對照眼，受試眼采用以色列科醫(yī)人公司強脈沖光M22系統(tǒng)進行治療：(1)0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉；(2)結膜囊內置入金屬眼盾完全遮蔽角鞏膜，眼罩預先涂布卡波姆凝膠；(3)耦合凝膠均勻涂抹上瞼皮膚后，8 mm×15 mm大小光導晶狀體緊貼皮膚開始OPT治療，范圍包括上瞼自內眥至外眥共6個區(qū)域。輸出能量12～15 J/cm2，依據(jù)膚色不同調整，對照眼能量為0；(4)治療結束冷敷15 min。

受試者共接受OPT治療3次，間隔2周。均由同一技師完成。

三、評價指標及測定

1.蠕形螨顯微鏡鏡檢：雙眼上瞼分別拔取3根睫毛，盡量選擇根部附著有包裹樣分泌物的睫毛，置于滴加有香柏油的載玻片上，光學顯微鏡下觀察并計數(shù)。任一眼瞼3根睫毛蠕形螨(含卵至成蟲的各階段)數(shù)量≥3為陽性，低于上述標準則為可疑[1]。

2.Marx線(Marx line, ML)評分：ML是位于瞼板腺開口結膜面、正常情況下可被熒光素、虎紅等染料染色的灰白色線，寬度(0.11±0.09)mm。ML與瞼板腺開口位置二者之間的關系可簡單、快速評估瞼板腺功能，瞼緣炎常伴有ML前移及瞼板腺開口位置后退的現(xiàn)象。評分標準：0分，ML均位于瞼板腺開口結膜面；1分，少于1/2的ML觸及瞼板腺開口；2分，ML與瞼板腺開口接觸范圍加大(不低于1/2)；3分，ML位于瞼板腺開口的皮膚面[5]。

3.瞼脂性狀評分：0分，清亮、透明的蛋清狀液態(tài)瞼脂；1分，混濁的液態(tài)瞼脂；2分；瞼脂污濁并有顆粒；3分，稠厚如牙膏狀瞼脂。

4.眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI)問卷：共計3個維度12個問題，按嚴重程度賦分0～4分，OSDI最終評分=(全部得分總和×100)/(4×答題數(shù))，≤12分、12～32分、≥32分分別歸于輕、中、重度癥狀組[6]。

5.安全性指標：治療后眼瞼的大體觀察，是否存在灼傷、水泡、色素沉著等；最佳矯正視力和眼壓；裂隙燈檢查有無結、角膜損傷及眼前節(jié)炎性反應等。

以上指標基線值和每次治療后次日隨訪分別以t0、t1、t2和t3表示，并由不同眼科醫(yī)師測定。

四、統(tǒng)計學方法

蠕形螨鏡檢計數(shù)、OSDI評分符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(mean±SD)表示，非正態(tài)分布的瞼脂性狀及ML評分則以M(P25，P75)表示。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，均數(shù)間比較采用配對秩和檢驗和t檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、蠕形螨鏡檢計數(shù)

受試眼和對照眼蠕形螨計數(shù)基線值t0分別為(14.60±5.22)、(14.15±5.12)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；和t0比較，受試眼t1、t2、t3，對照眼t2、t3漸次降低，差異有統(tǒng)計學意義；同一隨訪時間點2組間計數(shù)變化值存在顯著差異(表1)。

表1 受試眼與對照眼不同時間蠕形螨計數(shù)及其與基線的差值(mean±SD)

二、ML評分

受試眼ML評分隨治療進行而降低，與基線值比較，t2、t3的差異有統(tǒng)計學意義，對照眼則在t3可見ML評分有意義的降低。組間比較，同一時間點受試眼評分低于對照眼(表2)。

表2 受試眼與對照眼不同時間ML評分的比較(P25，P75)

三、瞼脂性狀評分

受試眼瞼脂性狀治療后逐步改善，評分降低，對照眼評分未見顯著變化(表3)。

表3 受試眼與對照眼瞼脂性狀評分的比較M(P25，P75)

表4 受試眼與對照眼OSDI評分的比較(mean±SD)

四、OSDI評分

受試眼及對照眼OSDI評分均呈降低趨勢，與基線值比較，差異有統(tǒng)計學意義。各時間點受試眼評分略低于對照眼，但差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

五、安全性評價

受試眼和對照眼的基線最佳矯正視力(logMar視力)分別為(0.14±0.25)、(0.12±0.18)，t3時則為(0.08±0.20)、(0.08±0. 17)，均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；受試眼和對照眼的基線眼壓為(15.17±3.06)mmHg、(14.89±2.66)mmHg，t3時則為(14.90±2.75)、(14.53±2.14)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)部分患者主訴治療時輕微疼痛，眼瞼灼熱，冷敷后癥狀消失，未見眼瞼皮膚損傷。1例患者置入金屬眼盾時造成角膜上皮擦傷，對癥處理后恢復。治療后裂隙燈及眼底檢查未見結、角膜損傷、前節(jié)炎性反應等，無受試者新發(fā)生視網膜及視網膜血管病變。

討 論

蠕形螨作為瞼緣炎的病原體不僅導致瞼緣炎癥反應，同時瞼板腺的結構和功能因蠕形螨以瞼脂為食物來源、觸爪對瞼板腺的機械性損傷以及蟲體堵塞瞼板腺等而破壞[7]，因此臨床表現(xiàn)以刺激癥狀伴干眼征為主，重者可累及結、角膜。蠕形螨瞼緣炎的治療包括局部物理和藥物治療，OPT作為近年來應用于臨床的治療選項，其有效性及安全性有待進一步驗證。

研究發(fā)現(xiàn)受試眼和對照眼蠕形螨計數(shù)相對基線均顯著減少，而受試眼蠕形螨計數(shù)的降低早于對照眼出現(xiàn)，且同一隨訪時間蠕形螨計數(shù)與基線的差值受試眼大于對照眼。由此說明OPT可直接殺滅蠕形螨，且起效快，作用較強。OPT對蠕形螨的作用機制尚不明確，可能與脈沖光的光熱效應使蠕形螨蟲體蛋白變性、凝固有關[3]。對照眼蠕形螨逐步減少與甲硝唑有關，甲硝唑使蟲體氮鏈斷裂而發(fā)揮除螨作用[5]。目前國內常用除螨藥物如甲硝唑、茶樹油等尚無商品生產，臨床使用均為臨時配置，且茶樹油具較大刺激性，故OPT可作為驅螨藥物的替代。

ML位于瞼板腺開口結膜面，瞼緣炎患者常見ML的前移和瞼板腺開口后退現(xiàn)象[8]。由于蠕形螨對瞼板腺結構和功能的破壞，往往并有瞼脂性狀的變化。ML評分和瞼脂性狀評分可快速、有效的評估瞼板腺功能。結果顯示受試眼ML評分逐步降低，對照眼則在隨訪末期可見有意義的變化。二者比較，同一隨訪時間受試眼評分低于對照眼；經OPT治療后受試眼瞼脂性狀明顯改善，評分降低，而對照眼未見顯著變化。OPT具有蠕形螨殺滅作用，直接解除觸爪對瞼板腺的機械損傷以及蟲體對瞼板腺的堵塞，同時其熱效應可軟化瞼脂，易化瞼脂的排出，因此可有效改善蠕形螨導致的瞼板腺功能障礙。

我們另發(fā)現(xiàn)受試眼及對照眼OSDI評分相較基線值均有降低，但受試眼與對照眼之間并無統(tǒng)計學差異。推測結果與傳統(tǒng)手段(局部清潔、熱敷、抗炎藥物的應用等)亦有治療作用有關，問卷評分的主觀性也可能是原因之一。即便如此，受試眼的OSDI評分仍低于對照眼，說明OPT在改善瞼緣炎癥狀方面較傳統(tǒng)治療仍具有一定優(yōu)勢。

OPT的安全性是研究關注的重點之一。蠕形螨瞼緣炎患者經治療后視力有所提高，分析可能與OPT改善淚膜功能有關；治療過程中未發(fā)現(xiàn)眼壓的變化。部分受試者在治療過程中主訴有輕微疼痛、燒灼感，與OPT的熱效應有關，經冷敷后均可消失。治療時結膜囊內置入眼盾可充分保護結、角膜，除1例因眼盾置入造成角膜上皮擦傷外，未見結、角膜損傷發(fā)生。裂隙燈檢查和眼底照相亦未見和脈沖光有關的眼前節(jié)炎性反應和眼底損害。OPT系IPL的改良，因其消除了脈沖起始部分的能量高峰和后期能量衰減，相比IPL更穩(wěn)定，更安全，但既往研究仍有行IPL治療時因眼防護措施疏漏而造成眼部并發(fā)癥的報道[8-11]。

我們的觀察結果顯示了OPT在蠕形螨瞼緣炎治療方面良好的應用前景，安全、可靠。然而研究樣本有限、效果評價僅限于治療后短期內、代表性不足等需日后進一步探討解決。