楊丹丹 尹禾

角膜激光手術(shù)在我國的發(fā)展已有近三十年歷史，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，角膜激光手術(shù)方式的不斷更新,小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction ，SMILE)以“無瓣”、“微創(chuàng)”的優(yōu)勢被越來越多的近視患者所接受，其安全性和有效性也得到了認(rèn)可。在既往的相關(guān)學(xué)習(xí)中，我們知道角膜膨隆和擴張性角膜疾病是角膜激光手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后角膜厚度變薄及生物力學(xué)的降低，使其增加了發(fā)生角膜膨隆的風(fēng)險[7]。臨床中我們用角膜后表面高度的變化用來評估術(shù)后角膜后表面的形態(tài)及穩(wěn)定性，從而預(yù)測其發(fā)生角膜擴張的可能性。然而，我們通過對相關(guān)研究的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)既往大多數(shù)關(guān)于LASIK術(shù)后角膜后表面的高度的研究都認(rèn)為術(shù)后角膜后表面前移[1，2]，但仍然存在一定的爭議[3，4]。本研究主要通過運用Pentacam來觀察近視患者SMILE術(shù)后角膜后表面高度的變化，將其分為中低度近視組和高度近視組，以進(jìn)一步了解不同近視人群SMILE手術(shù)后角膜后表面高度的變化，從而更好的預(yù)防SMILE手術(shù)后角膜擴張的發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年2～7月在武漢艾格眼科醫(yī)院接受SMILE手術(shù)的患者，年齡在18～40周歲之間，總共53例(100只眼)，其中男性20例，女性33例。按其等效球鏡度數(shù)(球鏡+1/2柱鏡)將其分為兩組A組，B組。其中A組為中低度近視組(≤6 D),共60只眼;B組為高度近視組(>6 D),共40只眼。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在18～40歲之間,男女不限，心理健康;(2) 所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除相關(guān)禁忌證,其最佳矯正視力≥0.8；(3)連續(xù)2年每年屈光度數(shù)的改變≤0. 50 D;(4)停戴軟性角膜接觸鏡大于1 周或硬性角膜接觸鏡大于3周;(5)無其他眼部器質(zhì)性疾病史、外傷史及手術(shù)史等;(6)無影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變。

三、術(shù)前檢查方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，包括視力、眼壓(NIDEK nt-510)、綜合驗光(NIDEK AOS-1500)、A型超聲測量角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)、角膜地型圖、散瞳后前置鏡查眼底。

使用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)(德國OCULUS公司)測量角膜后表面的高度。Pentacam測量得到的高度數(shù)據(jù)是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BFS)的垂直距離,其與測量方向及參考點的軸位無關(guān)。BFS采用角膜中央8 mm 區(qū)域,均以術(shù)前最佳擬合球面為同一參照體測量。本次選取角膜頂點后表面高度為角膜中央后表面高度(posterior central elevation,PCE)，分別測量3次,取其平均值。術(shù)后角膜后表面的高度減去術(shù)前角膜后表面的高度即為角膜中央后表面高度的變化(ΔPCE)。所得值為正值，說明角膜后表面前凸；若為負(fù)值，說明角膜后表面后移。所有檢查均在暗室里進(jìn)行，選擇QS為OK的圖像。

四、手術(shù)方法

所有患者接受的手術(shù)方式均為SMILE,手術(shù)設(shè)備為德國蔡司Visumax3.0，所有手術(shù)均為同一位醫(yī)生完成。手術(shù)設(shè)定的能量為140 nJ,頻率為500 KHz，負(fù)壓吸引時間均為23 s，所有患者手術(shù)順利，無一例發(fā)生負(fù)壓脫失。手術(shù)帽的設(shè)定為120 mm,直徑7.5 mm,手術(shù)光區(qū)的設(shè)定為6.5 mm，邊切角為90°，微小切口的設(shè)計均在12點方向，大小為2 mm，基底的厚度為15 μm。激光掃描都是先掃描透鏡下層，再掃描角膜帽。然后依次分離透鏡上、下表面，用顯微鑷將分離好的透鏡從小切口中取出，并仔細(xì)檢查透鏡是否完整。用平衡鹽溶液適度沖洗結(jié)膜囊，最后用海綿棒將多余水分吸盡后完成手術(shù)。

五、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

所有患者平均年齡均小于30歲，兩組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),其中低度近視組60 只眼，平均屈光度為(-4.5±1.2)DS/(0.7±0.5)DC；高度近視組40只眼，平均屈光度為(-6.6±0.5)DS/(0.9±0.5)DC。見表1。

表1 兩組患者的基本信息

兩組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月PCE均較術(shù)前減小(P<0.01)，兩組間術(shù)前術(shù)后PCE比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。兩組患者術(shù)后各個時間點的PCE與術(shù)前的變化(ΔPCE)沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表3)。

兩組患者CCT、透鏡厚度(lens thickness,LT)、剩余基質(zhì)床厚度(residual stromal bed thickness,RBT)的對比見表4，除兩組患者LT的比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),CCT、RBT均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。中低度近視組，術(shù)后1個月、3個月ΔPCE與CCT、LT、RBT均無相關(guān)性；高度近視組，術(shù)后3個月ΔPCE與CCT有弱的負(fù)相關(guān)(r=-0.368,P<0.05) (見圖1)，其他均無相關(guān)性。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的PCE的對比

表3 兩組患者術(shù)后與術(shù)前PCE變化的對比(ΔPCE)(M±SD)

表4 兩組患者CCT、LT、RBT指標(biāo)對比

圖1 高度近視組術(shù)后3個月ΔPCE與CCT的相關(guān)性

討 論

SMILE手術(shù)同其他準(zhǔn)分子激光手術(shù)原理相同，其通過切削角膜基質(zhì)層來改變角膜屈光力，從而矯正近視及散光。SMILE手術(shù)后角膜變薄,角膜前表面及后表面的形態(tài)必然發(fā)生變化。后表面高度的變化一直被認(rèn)為對預(yù)測術(shù)后角膜擴張有一定的幫助，其不受淚膜的影響，也不依賴軸位和方向[5，6]。本次的研究主要針對SMILE術(shù)后早期PCE及其相關(guān)因素的變化，以證實SMILE術(shù)后早期角膜后表面形態(tài)的穩(wěn)定性。針對本次的研究結(jié)果，SMILE術(shù)后早期角膜后表面高度變平、后移，其分析如下：

首先，通過對相關(guān)研究的學(xué)習(xí)，我們發(fā)現(xiàn)以往很多研究通過運用Orbscan來觀察LASIK術(shù)后角膜后表面的高度，很多研究均表明LASIK術(shù)后角膜后表面高度有輕微的前移[8，9]。Pentacam能夠準(zhǔn)確的獲得角膜各個點的后表面高度和角膜厚度[10]，當(dāng)很多研究通過運用Pentacam來觀察角膜后表面高度時，發(fā)現(xiàn)其測量值低于以往Orbscan的測量數(shù)據(jù)[11]。Kim等通過觀察LASEK和PRK兩組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)Orbscan測量的角膜后表面高度高于Pentacam的測量[11]。Nilforoushan等通過運用Orbscan、Pentacam、WaveScan觀察LASIK手術(shù)后角膜后表面高度的變化，發(fā)現(xiàn)運用Orbscan測量存在的誤差較其他兩種設(shè)備大[12]。本次研究結(jié)果表明，SMILE術(shù)后早期角膜后表面高度變平、后移，這與Manrong等的研究結(jié)果相同[13]。綜合以上，我們認(rèn)為不同的研究設(shè)備、研究群體測量均會存在一定的誤差。

其次，SMILE手術(shù)主要是利用Visumax飛秒激光的兩種脈沖波在角膜基質(zhì)層內(nèi)完成不同層面的掃描,以制作角膜基質(zhì)透鏡,然后將其經(jīng)角膜周邊2 mm切口取出，往往術(shù)后早期角膜往往處于水腫狀態(tài),特別是角膜中央(手術(shù)區(qū))。國內(nèi)外很多文獻(xiàn)資料中均一致認(rèn)為SMILE術(shù)后早期角膜后表面高度的降低和角膜水腫有一定的關(guān)系[13，18]。Zhang Ling和Wang Yan在關(guān)于LASIK和EPI術(shù)后角膜形態(tài)的研究中也發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后早期角膜后表面高度呈下降的趨勢[15]，這與本次研究結(jié)果相近。她們認(rèn)為LASIK手術(shù)早期可導(dǎo)致角膜環(huán)切椎板向前突出，因此，在角膜直徑為6 mm的區(qū)域內(nèi)，角膜后表面高度在術(shù)后6個月以內(nèi)表現(xiàn)為向后移位[15]。但是6個月以后傷口進(jìn)入重建階段，其角膜生物力學(xué)的改變，傷口完全纖維化及原始創(chuàng)面的愈合都可以提高角膜的透明度及傷口的力量[16]。因此，術(shù)后6個月以后表現(xiàn)為向前移位。當(dāng)然，本次的研究結(jié)果主要針對于術(shù)后3個月角膜后表面高度的變化，對于術(shù)后6個月以上的變化，還需要我們在今后的學(xué)習(xí)和工作中更深一步的觀察和研究。

當(dāng)然，SMILE術(shù)后角膜擴張與諸多因素有關(guān),包括低齡、角膜厚度薄、異常角膜形態(tài)、高度近視、剩余基質(zhì)床保留厚度少等[14，17]。本次研究主要針對角膜后表面頂點的變化量(ΔPCE)與CCT、LT及RBT做了相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)均無明顯相關(guān)性,這與曾麗娟及于長江等[14，18]的研究結(jié)果大致相同。但本次研究發(fā)現(xiàn)高度近視組，術(shù)后3個月PCE的變化(ΔPCE)與CCT有弱的負(fù)相關(guān)性。我們都知道，LASIK手術(shù)通過角膜瓣和準(zhǔn)分子激光消融在前基質(zhì)層這里進(jìn)行離斷，而SMILE則不需要角膜瓣的形成，其術(shù)后保留了完整的前基質(zhì)層和前彈力層。Danson等[19]發(fā)現(xiàn)前彈力層是角膜中最強的一部分，其次是40%深度的中央部前基質(zhì)層。很多研究[1，20]也發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后安全性和穩(wěn)定性較LASIK手術(shù)更高。所以其術(shù)后早期在一定范圍內(nèi)不受相關(guān)因素影響，保證了術(shù)后的穩(wěn)定性。

綜合以上, 通過Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)來觀察SMILE手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后早期角膜后表面高度變平、后移，變化也相對穩(wěn)定,具有較高的安全性。其中高度近視組術(shù)后早期角膜厚度越薄，角膜后表面高度的變化越大。本研究也有一定的局限性,觀察時間較短，樣本量較少,對于遠(yuǎn)期SMILE術(shù)后角膜形態(tài)變化及其相關(guān)性有待我們在今后的學(xué)習(xí)及工作中進(jìn)一步深入地觀察和研究。