夏丹 皮雯 宋瓊 夏欽

特發(fā)性黃斑裂孔是黃斑區(qū)較為常見的一種疾病，多發(fā)于60～70歲老年人群，女性多于男性，是造成老年人視力下降的重要原因之一，臨床表現(xiàn)以視力下降、視物變形等為主，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。由于本病起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，部分患者確診時(shí)裂孔已發(fā)展擴(kuò)大。因此，早期對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔進(jìn)行診斷，有利于治療及預(yù)后[2]。傳統(tǒng)的診斷方式主要依靠眼底熒光血管造影、三面鏡及臨床表現(xiàn)等，但效果不理想，不能將特發(fā)性黃斑裂孔的形態(tài)直觀顯示出來[3，4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新，超聲診斷儀及相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)被廣泛應(yīng)用于特發(fā)性黃斑裂孔的臨床診斷中[5]。因此，為探討20MHz B型超聲聯(lián)合OCT觀察特發(fā)性黃斑裂孔臨床效果，本研究對(duì)25例特發(fā)性黃斑裂孔患者分別應(yīng)用20MHz B型超聲及OCT檢查，比較兩種檢查方式的診斷效果。

資料與方法

一、一般資料

選取我院于2017年10月至2018年7月期間收治的25例特發(fā)性黃斑裂孔(均為單眼)患者為研究對(duì)象，其中男性4例，女性21例；年齡52～84歲，平均年齡(63.25±1.81)歲；并發(fā)癥：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6例，黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離4例，黃斑水腫8例，視網(wǎng)膜劈裂3例，色素上皮層脫離13例。

二、選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)眼科常規(guī)檢查確診為特發(fā)性黃斑裂孔者；(2)對(duì)本研究知情，并簽署同意書者；(3)臨床資料完整者；(4)依從性好，配合本次研究調(diào)查者；(5)年齡范圍在50～85歲之間者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼球震顫、高度近視及嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁者；(2)視網(wǎng)膜變性類疾病患者；(3)既往有葡萄膜炎病史、眼底激光光凝史者；(4)近期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；(5)臨床資料不完整者；(6)依從性差，不配合本次研究調(diào)查者；(7)年齡范圍不在50～85歲之間者。

三、方法

1.20MHz B型超聲檢查：采用天津邁達(dá)公司的MD-2400S A/B型超聲儀，該設(shè)備同時(shí)配備10MHz和20MHz高頻探頭，選擇20MHz高頻探頭?；颊呷∑脚P位，將20 MHz高頻探頭置于眼表進(jìn)行檢查，側(cè)向分辨率=200 μm，軸向分辨率=40 μm，聚焦深度=24～26 mm，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。

2.OCT檢查：采用TOPCON 3D-OCT-2000，3D掃描模式6 mm×6 mm，橫向分辨率10 μm，軸向5 μm，探測(cè)深度2.3 mm以黃斑中心凹為中心，進(jìn)行全方位掃描。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩種檢查方式的的診斷符合率及圖像特點(diǎn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、診斷準(zhǔn)確率比較

20MHz B型超聲檢查診斷符合率為96.00%(24/25)，OCT檢查診斷符合率為100.00%(25/25)。兩種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較(n，%)

二、并發(fā)癥診斷比較

兩種檢查方式的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、視網(wǎng)膜劈裂檢出率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OCT檢查的眼底視網(wǎng)膜色素上皮層脫離檢出率明顯高于20MHz超聲檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

三、圖像顯示特點(diǎn)

(1)特發(fā)性黃斑裂孔：20MHz B型超聲圖像顯示黃斑區(qū)可見條索樣圓頂狀隆起回聲，其下內(nèi)可見低回聲，條索樣回聲連續(xù)性中斷，且隨著裂孔直徑越寬越明顯，回聲中斷處越明顯，圓頂狀回聲中央表現(xiàn)為孔狀缺失，測(cè)量出裂孔最小直徑約為0.3 mm(圖1)。OCT圖像顯示中心凹神經(jīng)上皮層反射全層缺失，邊緣腫脹，裂孔直徑為110～1335 μm，平均直徑(580.36±88.63)μm(圖2)。(2)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離：20MHz B型超聲圖像顯示黃斑區(qū)表面可見形態(tài)不規(guī)則扁平弧形帶狀回聲隆起，表現(xiàn)為中強(qiáng)回聲，其下表現(xiàn)為液性無回聲間隙，若裂孔較大，表現(xiàn)為回聲斷裂(圖3)。OCT圖像顯示眼底視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮層反射光帶隆起分離，其間隙為點(diǎn)狀中等反射或無反射暗腔(圖4)。(3)黃斑水腫：20MHz B型超聲圖像顯示黃斑區(qū)球壁表面可見表淺帶狀不規(guī)則或局限性峰樣中等回聲隆起，中間部分表現(xiàn)為不連續(xù)回聲，其下表現(xiàn)為無回聲間隙(圖5)。OCT圖像顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層表現(xiàn)為反射光帶隆起，可見多個(gè)或單個(gè)低反射暗腔(圖6)。(4)視網(wǎng)膜劈裂。20MHz B型超聲圖像顯示黃斑區(qū)可見弧形條索樣或黃斑區(qū)峰狀隆起，可見中等回聲，其下表現(xiàn)為液性無回聲間隙(圖7)。OCT圖像顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層層間發(fā)生分離，可見絲狀相連的反射光帶(圖8)。(5)眼底視網(wǎng)膜色素上皮層脫離：20MHz B型超聲圖像顯示黃斑區(qū)球壁表面可見帶狀回聲表淺隆起，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，光帶相對(duì)較厚，其下表現(xiàn)為液性無回聲間隙，部分患者表現(xiàn)為點(diǎn)狀弱回聲(圖9)。OCT圖像顯示眼底視網(wǎng)膜色素上皮層反射隆起，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜反射，層間可見無反射暗腔(圖10)。

表2 兩種檢查方法并發(fā)癥診斷比較(n，%)

討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給廣大患者的工作及生活造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[6]。特發(fā)性黃斑裂孔是指眼部無明顯相關(guān)的原發(fā)病變，如眼外傷、屈光不正等，而自行發(fā)生的黃斑裂孔。目前，特發(fā)性黃斑特發(fā)性黃斑裂孔進(jìn)行診斷，對(duì)于臨床治療及預(yù)后具有重要意義。隨著頻率更高的20MHz B型超聲探頭被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，眼底疾病的診斷準(zhǔn)確率得到顯著提高。更高的頻率可顯著提高圖像分辨率，在屈光間質(zhì)混濁的診斷上，如玻璃體積血、白內(nèi)障及角膜混濁等，其聲學(xué)特性可彌補(bǔ)OCT檢查的不足[8]。OCT是一種新型的光學(xué)診斷技術(shù)，可以對(duì)生物組織高分辨率的非侵入層析測(cè)量，被廣泛應(yīng)用于臨床眼科疾病診斷中[9]。不同的檢查方式，顯示圖像的特點(diǎn)也有不同。

在屈光介質(zhì)透明條件下，OCT可以將特發(fā)性黃斑裂孔的形態(tài)特征直觀的顯示出來，同時(shí)也可以將其大小測(cè)量出來，為臨床治療提供依據(jù)，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而20MHz B型超聲的側(cè)向分辨率為200 μm，可以將≥200μm的裂孔顯示出來，但若裂孔表面有膜遮蓋，則其顯示效果較差。對(duì)于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，OCT可以將神經(jīng)上皮層反射帶隆起準(zhǔn)確的顯示出來，對(duì)于判斷患者病情變化具有重要價(jià)值[10]。而20MHz B型超聲的軸向分辨率為40 μm，對(duì)軸位向上的隆起變化較為敏感，可以將黃斑中心凹的消失及隆起清晰的顯示出來，越遠(yuǎn)離中心凹則隆起越低，顯示效果優(yōu)于OCT。對(duì)于黃斑水腫，OCT表現(xiàn)為漿液性神經(jīng)上皮層脫離、彌漫性黃斑水腫及囊樣黃斑水腫3種類型。20MHz B型聲可以將黃斑隆起變化的病變掃查出來，但由于其側(cè)向分辨率為200 μm，不能將細(xì)微的病變準(zhǔn)確的分辨注20MHz B型超聲無法將黃斑水腫及黃斑視網(wǎng)膜劈裂準(zhǔn)確區(qū)分開來[11]。對(duì)于眼底視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，OCT表現(xiàn)為纖維血管性脫離、出血性眼底視網(wǎng)膜的色素上皮層脫離及漿液性眼底視網(wǎng)膜的色素上皮層脫離3種類型。20MHz B型超聲顯示黃斑區(qū)隆起帶狀回聲厚度、強(qiáng)度均明顯高于神經(jīng)上皮層脫離及黃斑水腫。分析原因?yàn)檠鄣滓暰W(wǎng)膜色素上皮層脫離包括眼底視網(wǎng)膜色素上皮層及神經(jīng)上皮層的視網(wǎng)膜全層結(jié)構(gòu)，眼底視網(wǎng)膜色素上皮層對(duì)聲波反射強(qiáng)度相對(duì)較高，可以對(duì)眼底視網(wǎng)膜色素上皮層脫離與神經(jīng)上皮層脫離、黃斑水腫進(jìn)行初步鑒別[12]。而20MHz B型超聲分辨率相較于OCT明顯更低，因此無法對(duì)眼底視網(wǎng)膜色素上皮層脫離進(jìn)行鑒別及確診。

在診斷的過程中，我們的體會(huì)是：由于20MHz B型超聲檢查是通過聲波間接地進(jìn)行判斷，因此其是一種“盲探”，其對(duì)操作熟練度、眼部局部解剖的理解及三維空間想象的要求較高。在操作的過程中應(yīng)注意：20MHz B型超聲的頻率高，容易出現(xiàn)聲衰減，應(yīng)根據(jù)具體情況適度提高增益，提高后極部成像效果。而OCT檢查存在穿透性相對(duì)較差、容易出現(xiàn)成像不完全、成像范圍有限等局限性，如其掃描深度為2 mm，發(fā)出的光線容易被虹膜色素所吸收，造成成像不完全，即使患者配合眼位轉(zhuǎn)動(dòng)，避開虹膜的遮擋，但仍會(huì)有部分成像不清晰。

綜上所述，20MHz B型超聲探查范圍廣，在非后極部眼底疾病診斷上可彌補(bǔ)OCT的不足，在屈光間質(zhì)混濁的條件下，對(duì)于眼底疾病的診斷、鑒別、病情評(píng)估中具有重要價(jià)值；而OCT分辨率更高，在病變識(shí)別上具有明顯的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于較難診斷的特發(fā)性黃斑裂孔，臨床應(yīng)聯(lián)合20MHz B型超聲及OCT檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床診斷、手術(shù)治療提供參考。