李路路 謝馳 于燕 方嚴

視網膜靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,RVO)屬于視網膜血管疾病，臨床較為常見，會致使患者視力降低，發(fā)病率較高[1]。相關研究發(fā)現，RVO會使視網膜局部出現血液供給不足，導致缺血，同時血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)被大量釋放，是出現黃斑水腫的重要原因。所以， RVO繼發(fā)黃斑水腫已成為眼科領域的研究熱點。該病的治療，既往多應用黃斑激光光凝治療，但治療后部分患者視力提高有限，治療效果不夠理想?？筕EGF藥雷珠單抗作為的熱點治療藥物，能夠對黃斑下血管的異常生長、滲漏進行抑制，能夠對黃斑水腫起到顯著的改善作用，且毒副作用低于其他同類藥物，備受關注[2]。本研究將雷珠單抗玻璃體內注射治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫，同時就該治療方案產生對不良反應及治療效果進行分析。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年6月此時間段內收治的BRVO繼發(fā)黃斑水腫的患者50例(50只眼)，作為本次研究對象。其中男性26例(26只眼)，女性24例(24只眼)。年齡39～75歲，平均年齡為(57.6±1.8)歲。病程4～10個月，平均病程為(7.2±1.5)個月。發(fā)病部位：顳上27只眼，顳下23只眼。兩組患者基線資料不存在可比性差異(P>0.05)，患者及其家屬均悉知了解本研究內容，表示同意參與，并在知情同意書上簽字。我院倫理委員會批準了本次研究。

納入標準：(1)所有患眼均未接受過玻璃體內相關注射治療；(2)患者未患有青光眼，且無青光眼家族史；(3)患者主述存在視物變形、視力下降表現；(4)檢查眼底可見受累眼視網膜出血、水腫或存在棉絨斑，受阻的分支靜脈擴張、紆曲，或動脈變窄；(5)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查視網膜存在靜脈充盈延遲，存在毛細血管無灌注區(qū)；(6)相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)提示黃斑中心區(qū)視網膜(central macular thickness,CMT)增厚、黃斑中心凹陷消失或存在隆起；(7)患者無精神障礙，自主意識清晰，具備主觀表達能力。

排除標準：(1)存在虹膜病變或繼發(fā)腦部血管病變者、青光眼患者；(2)進行過相關治療的患者；(3)糖尿病所致的視網膜病變，玻璃體牽拉或其他原因所致的黃斑水腫患者；(4)精神障礙者，不具備溝通及自主表達能力者；(5)臨床資料不全者；(6)對本研究所涉治療藥物及治療方式存在禁忌者；(7)不配合此次研究，中途退出者。

二、方法

術前對患者完善相關檢查，在實施手術治療前3 d，對術眼滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d[3]。實施手術前用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，將術眼進行表面麻醉，麻醉劑用奧布卡因滴眼液。讓患者呈仰臥位，對術區(qū)進行常規(guī)消毒后鋪無菌膜，用生理鹽水對結膜囊再次沖洗，術中嚴格無菌操作。抽取雷珠單抗注射液0.05 ml。注射進針位置選取在角鞏膜緣后3.5 mm與鞏膜面睫狀體平坦部垂直處，將藥物緩注射至玻璃體腔內，注射完后將針頭拔出，用濕棉簽對創(chuàng)口按壓1 min。完成藥物注射后注藥后指測眼壓，若出現眼壓增高，角膜透明度下降，需立即進行前房穿刺放液處理，降眼壓至正常、使角膜清亮[4]。對術眼包扎處理，術后0.5 h行眼壓復查。叮囑患者在雷珠單抗注射后的1、3、7 d，進行黃斑OCT檢查，檢查黃斑水腫有無緩解。術后對術眼滴左氧氟沙星滴眼液，4次/d，持續(xù)3 d。

三、觀察指標

1.對比所有患者的平均視力( 用國際標準視力表)及CMT(用OCT儀器)分別在術前及術后不同時間段對患者的視力及視網膜厚度進行檢測、記錄、對比。

2.對比不同時間點患者并發(fā)癥對占比狀況，分別為術后1個月、2個月、3個月，指標包括：結膜下出血、角膜上皮擦傷、一過性眼壓增高及視網膜脫落、白內障狀況。

3.對比所有患者術前及術后不同時間段的生活質量狀況，應用36條目健康量表(SF-36)評估患者術前及術后各時間段的生活質量評分，評估內容包含認知能力、角色扮演、軀體功能、社會功能4方面，每方面滿分為100分，得分越高表示患者的生活質量越優(yōu)。

四、統計學方法

結 果

一、視力及CMT對比

治療后1個月、2個月、3個月患者的平均視力與治療前相比較均得到顯著提高，患者的CMT與治療前相比均變薄，且治療后3個月的效果比治療后2個月更理想，術后2個月好于術后1個月，數據存在可比性差異(P<0.05)。見表1。

表1 治療前及治療后各時間點患者視力及CMT對比

二、不同時間點并發(fā)癥狀況對比

患者在術后1個月結膜下出血、角膜上皮擦傷、一過性眼壓增高的總占比為22.0%，經治療，術后2個月總占比為14.0%，術后3個月上述癥狀均恢復，無結膜下新出血點。所有患者均未出現視網膜脫落、白內障等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2 并發(fā)癥狀況對比

三、治療前及術后不同時間點患者生活質量對比

經手術治療，患者在術后1、2、3個月的生活質量評分均比術前高，存在可比性差異(P<0.05)。見表3。

表3 生活質量評分對比(分，

討 論

黃斑水腫是指視網膜光線敏感部位(黃斑區(qū))發(fā)生炎癥反應、并發(fā)液體滲入，導致水腫形成，使視力嚴重下降，黃斑水腫的病因多為糖尿病、視網膜靜脈阻塞、白內障手術導致等。本研究主要探討B(tài)RVO繼發(fā)黃斑水腫的相關治療方案。

BRVO繼發(fā)黃斑水腫，會導致患者視力下降，還會出現視物變形，對患者生活質量造成嚴重影響。而黃斑水腫是多種眼病所引發(fā)的并發(fā)癥，目前黃斑水腫的的治療多以進行原發(fā)疾病治療為主,雖然能改善視功能，但較易復發(fā)，效果不夠明顯[5]。黃斑水腫的治療可通過滴眼液、曲安奈德玻璃體腔注射、玻璃體切除、激光光凝等方式治療[6]，但治療后并發(fā)癥較多，因此相關學者努力尋求更為安全、有效、快捷的治療方法。當前，也有新型治療方式應用，如黃斑內界膜剝除術、黃斑區(qū)玻璃體切除等，但在改善患者視力方面效果不夠理想，且在術中、術后較易出現并發(fā)癥[7]。有諸多學者對黃斑水腫的致病機理研究發(fā)現，黃斑水腫的嚴重程度跟玻璃體腔VEGF異常表達相關，且呈正相關的關系，VEGF的表達水平跟血管生成存在密切關系，由此可見，黃斑水腫治療的關鍵在于抗VEGF藥物的應用[8]。

雷珠單抗已獲美國食品督管理局批準，且通過了臨床試驗，認為最為有效安全的VEGF抵抗藥物。雷珠單抗屬于第二代重組單克隆抗體，與其結合的受體部位主要為VEGF-A,VEGF-A具有促血管新生和滲漏的作用, 雷珠單抗與VEGF-A的親和力較高, 雷珠單抗與從VEGF-A受體結合后，有效抑制了其與其他受體的結合。雷珠單抗不但可使血管通透性降低，同時其視網膜穿透性良好，所以，用于黃斑水腫的治療藥效顯著。大量相關研究表明，將雷珠單抗藥物進行玻璃體腔內注射治療黃斑水腫具有較高的安全性，且該治療方案已被多個地區(qū)或國家獲批[1]。本研究中，患者在術后1個月結膜下出血、角膜上皮擦傷、一過性眼壓增高的總占比為22.0%，經治療，術后2個月總占比為14.0%，術后3個月上述癥狀均恢復。所有患者均未出現視網膜脫離、白內障等嚴重并發(fā)癥。同時治療后1個月、2個月、3個月患者的平均視力與治療前相比較均得到顯著提高，患者的視網膜厚度與治療前相比均變薄，且治療后3個月的效果比治療后2個月更理想，術后2個月好于術后1個月，數據存在可比性差異(P<0.05) ，該結果與相關研究學者提出的：雷珠單抗玻璃體腔內注射治療黃斑水腫可在1個月內迅速起效，且能對VEGF所有亞型進行封閉，使黃斑水腫恢復，視網膜屏障減輕，提升視功能的結果相一致。本研究中對患者進行1～3個月的術后隨訪，并未發(fā)現有視力反彈病例。

OCT成像是指利用光干涉，對組織斷層進行微細結構檢查的成像技術，其具有較高的安全性及分辨率、掃描快速。視網膜出現黃斑水腫時，通過OCT圖像能夠將黃斑中心凹囊腔樣改變清晰的進行顯示，視網膜隆起，特征性改變典型，能敏感的檢測出黃斑水腫，即便進行FFA檢查，無明確病變, OCT也會表現陽性。雷珠單抗能夠減輕黃斑水腫，其機制為調控血-視網膜的通透性，使視網膜內滲液吸收，減輕水腫， OCT檢查中主要表現為CMT值下降[9]。本研究中，利用了OCT檢查的特性,對患者術前及術后個時間點的CMT數值圖形來判斷手術治療效果。此外還通過本研究發(fā)現，雖然從理論上，雷珠單抗玻璃體腔內注入治療可能會引發(fā)全身或局部出現不良反應-抗VEGF抗體由玻璃體進入機體血液系統，系統中的VEGF受到抗體的阻斷作用，出現血栓或栓塞性疾病，使患者出現死亡。但臨床并未出現因玻璃體腔注藥導致局部會全身性的不良反應而引發(fā)死亡的病例報道。此次研究中，也無因玻璃體腔雷珠單抗注射而引發(fā)局部或全身并發(fā)癥病例，與相關文獻報道相一致。所以認為黃斑水腫雷珠單抗玻璃體腔注射治療安全性較高。

綜上所述，在BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者的臨床治療中，對患者進行玻璃體內注射雷珠單抗治療，安全性高，治療效果理想，可降低視網膜厚度厚度，提升患者平均視力，還利于患者生活質量的提升，應用效果滿意。