趙芹 張昊志 代艷

糖尿病是發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家最常見的慢性疾病，而糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是其最常見的微血管并發(fā)癥之一。在全球范圍內(nèi)，至2030年預(yù)計(jì)患有DR的人數(shù)將從2010年的1.266億增長(zhǎng)至1.91億[1]。在糖尿病患者中，有研究報(bào)道視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)功能障礙發(fā)生于DR之前[2]，并發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是最早受影響的細(xì)胞，凋亡率最高[3，4]，在1型[5]和2型[6]糖尿病患者[無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy,NDR)或非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-prolifertive diabetic retinopathy,NPDR)]中,由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)、神經(jīng)節(jié)層(ganglion cell layer，GCL)及內(nèi)核層(inner nuclear layer，IPL)的選擇性丟失致內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄已得到證實(shí)，現(xiàn)可通過相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)各層厚度進(jìn)行評(píng)估。

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險(xiǎn)因素之一，是一組以感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，與糖尿病腎病和DR共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)征。研究報(bào)道早在糖尿病糖耐量受損時(shí)期，便可發(fā)生DPN[7，8]，而早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)元死亡之前可出現(xiàn)突觸丟失、軸突串珠樣等神經(jīng)變性改變[9]，故認(rèn)為兩者具有相似的病理改變，臨床上糖尿病周圍神經(jīng)損傷可通過周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定進(jìn)行客觀評(píng)估。故本研究旨在通過HD-OCT測(cè)定早期2型DR患者內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度改變，探討早期2型糖尿病DR患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度與內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性，從而為DR的早期識(shí)別提供新的臨床診療思路。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年4～10月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者81例(81只眼)，所有患者均明確診斷為2型糖尿病，接受藥物或胰島素治療。所有患者排除相關(guān)禁忌證后于眼科門診行眼底熒光造影檢查，按照2002年國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，將無DR和輕度NPDR患者(輕度或中度非增生型DR)納入研究，所有人員等效球鏡度數(shù)均在+3.00 D～-6.00 D內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁者(角膜瘢痕、嚴(yán)重白內(nèi)障等)；(2)既往患有青光眼、高眼壓癥、葡萄膜炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜血管疾病、視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜脫離等；(3)曾行視網(wǎng)膜激光治療、玻璃體內(nèi)藥物注射或其他眼部手術(shù)；(4)除糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變外的其他周圍神經(jīng)病變(患有嚴(yán)重脊椎病、脊髓創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉疾病及遺傳代謝疾病等)。所有患者在接受周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定前未接受過任何影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度藥物治療(如異煙肼、呋喃唑酮)。所有患者在了解本研究的目的后，均同意行相關(guān)檢查并簽署知情同意書。本研究獲得綿陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言倫理標(biāo)準(zhǔn)。

二、一般檢查

記錄所有患者糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、肌酐、尿素、同型半胱氨酸(Hcy)、尿微量白蛋白及頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intimal medial thickness,IMT)。

三、眼科檢查

所有患者均進(jìn)行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查，在滿足排除標(biāo)準(zhǔn)前提下選擇視力較低眼進(jìn)行分析。 使用Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss,Meditec, Inc, Dublin, OH, USA)行視網(wǎng)膜厚度測(cè)定：所有患者均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查和最終圖像獲得。在散瞳下被要求直視檢查探頭中的固視點(diǎn)，選擇Cirrus macular cube 512×128模式對(duì)黃斑中心凹進(jìn)行高密度掃描，自動(dòng)識(shí)別黃斑RNFL邊界，以及IPL內(nèi)界，RNFL邊界及IPL內(nèi)界為GCL-IPL，內(nèi)置算法自動(dòng)測(cè)量平均GCL-IPL厚度、最小GCL-IPL及6個(gè)部位(鼻側(cè)、鼻上、鼻下、顳側(cè)、顳上、顳下)GCL-IPL厚度，最終取平均GCL-IPL厚度。采用Optic Disc cube 200×200模式對(duì)視乳頭進(jìn)行高密度掃描，自動(dòng)測(cè)量視乳頭RNFL厚度(包括鼻側(cè)、鼻上、鼻下、顳側(cè)、顳上、顳下),最終取平均視乳頭RNFL厚度。

四、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

使用美國(guó)Viking Quest肌電圖儀行周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity,NCV)檢測(cè)。每位受試者均行正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)檢測(cè)。檢查者在清醒狀態(tài)下，于無干擾、安靜的室內(nèi)平臥，室溫保持在22～24 ℃之間，表皮溫度維持在32 ℃以上，使用表面電極記錄感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù) K-S 檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的參數(shù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，NDR和輕度NPDR組間差異使用成組樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對(duì)不符合正態(tài)分布的參數(shù)用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間差異采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用 Pearson 相關(guān)性分析周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度與內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系，Logistic 回歸分析進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素評(píng)估。P<0.05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

一、一般情況及兩組基線資料比較

本研究共納入81例2型糖尿病患者(男性46例，女性35例)。根據(jù)t檢驗(yàn)分析結(jié)果，年齡、病程、HbA1c、尿素、肌酐、TG、TC、LDI-C、尿微量白蛋白及IMT兩組間比較無明顯差異，然而與NDR組相比，輕度NPDR組收縮壓且腎小球率過濾更低(P=0.002；P=0.048)，輕度NPDR組與NDR組相比，正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)、腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MCV)、腓腸SCV及黃斑區(qū)平均GCL-IPL厚度均明顯降低，差異有顯著意義(P<0.001)。此外，與NDR組相比，輕度NPDR組脛MCV、視乳頭平均RNFL厚度均降低(P=0,012；P=0.012)。見表1。

表1 NDR組與輕度NPDR組基線臨床資料

二、Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

正中SCV、腓總MCV、腓腸SCV與黃斑平均GCL-IPL厚度呈正相關(guān)(r=0.428,r=0.386,r=0.434；均P<0.001)。DR危險(xiǎn)因素分析，納入本研究組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并結(jié)合臨床有意義的危險(xiǎn)因素為候選變量，所有候選變量先進(jìn)行單因素分析(見表2)，為保證重要因素不被漏掉，對(duì)單因素分析P值較小者(P<0.2)的候選因素采用向前逐步回歸法開展多因素分析。多因素Logistic 回歸分析顯示腓腸SCV(OR=1.03，95%CI：0.78～3.13，P=0.011，B=-0.143，Walds=6.54)及黃斑區(qū)平均GCL-IPL厚度(OR=1.05，95%CI0.76～0.91，P=0.003，B=-0.176，Walds=14.41)是2型糖尿病患者DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 單因素Logistic回歸分析輕度NPDR獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素

討 論

DR是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。既往對(duì)DR的研究大多關(guān)注于血管功能障礙方面，如內(nèi)皮細(xì)胞受損、周細(xì)胞凋亡、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚和緊密連接等改變，然而越來越多的研究表明在眼底出現(xiàn)微血管病變之前，體內(nèi)多元醇、己酰胺及蛋白激酶C(protein kinase C,PKC)等多條代謝途徑被激活致氧自由基等高活性分子產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、線粒體功能紊亂及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少等改變致神經(jīng)細(xì)胞損害，表現(xiàn)為神經(jīng)元凋亡、軸突變性、膠質(zhì)細(xì)胞激活及反應(yīng)性增生等變化[10]，而神經(jīng)元細(xì)胞的存活情況可通過OCT技術(shù)表現(xiàn)為相應(yīng)視網(wǎng)膜厚度變薄或增厚。另一方面，糖尿病周圍神經(jīng)病變主要由氧化應(yīng)激、代謝紊亂及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少等共同因素作用而成，致周圍神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘及變性改變，通過電生理檢查表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。了解到糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)變性與糖尿病周圍神經(jīng)病變可能存在相似的病理改變，本文欲通過OCT測(cè)定內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度及電生理檢查測(cè)定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，探討兩者是否有相關(guān)性，以推測(cè)通過周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化是否能對(duì)早期DR的識(shí)別起一定的臨床輔助作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，正中SCV、腓總MCV及腓腸SCV與黃斑平均GCL-IPL厚度均呈顯著正相關(guān)，這一結(jié)果與Kim等[11]研究相似。研究表明早在糖尿病糖耐量受損時(shí)期便可出現(xiàn)周圍神經(jīng)軸突變性及脫髓鞘等改變[7，8]，此外研究證明糖尿病患者在眼底出現(xiàn)微血管病變之前就已發(fā)生視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)退行性改變[12]，這從分子機(jī)制上可理解早期DR患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速降低的同時(shí)可發(fā)生黃斑平均GCL-IPL厚度變薄。Azusa等[13]研究發(fā)現(xiàn)早期DR患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)，認(rèn)為可能的原因是糖尿病患者周圍神經(jīng)受損時(shí)往往伴隨著自主神經(jīng)功能受損，而脈絡(luò)膜內(nèi)平滑肌受自主神經(jīng)系統(tǒng)支配故可受到一定的影響。此外研究表明自主神經(jīng)系統(tǒng)還可直接影響眼部視神經(jīng)、睫狀體及虹膜的血流，且視網(wǎng)膜微循環(huán)也可間接受到影響[14]。由此我們可推測(cè)GCL-IPL厚度降低的原因除氧化應(yīng)激、線粒體功能紊亂等改變直接致神經(jīng)細(xì)胞損害之外，還可能是由于糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)受損影響視網(wǎng)膜微循環(huán)，表層微血管灌注降低從而使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血變性，由此可進(jìn)一步增加本研究結(jié)果的可靠性。

HbA1c及糖尿病病程等因素常被認(rèn)為是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但本研究Logistic回歸分析模型分析未得出以上結(jié)論，而黃斑GCL-IPL厚度及腓腸SCV是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究表明糖尿病患者在未發(fā)生DR時(shí)，已出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)退行性改變[12]，且糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡機(jī)制與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞特征性喪失有關(guān)[15]，此外大量研究報(bào)道在無或者輕度NPDR糖尿病患者中，普遍已發(fā)生神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層變薄[16-19]，這表明神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度可在一定程度反映DR的發(fā)生及進(jìn)展。Sasaki等[20]對(duì)糖尿病患者周圍神經(jīng)功能分析發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低與DR的發(fā)生相關(guān)，且Morimoto等[21]進(jìn)一步證明了正中MCV及SCV與DR的進(jìn)展相關(guān)，且正中MCV隨著DR的進(jìn)展顯著降低。與既往研究有所不同的是，本研究分析顯示腓腸SCV與2型糖尿病患者DR的發(fā)生相關(guān)。可能是因?yàn)镈PN存在“長(zhǎng)度依賴機(jī)制”，即病變呈逆向性改變，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸突變性較重而近端相對(duì)較輕，下肢周圍神經(jīng)因行程更長(zhǎng)故更易受到損害，并且臨床上DPN患者最常見且最早的臨床癥狀為感覺異常，尤其是下肢感覺異常，故可更好的解釋為何在周圍神經(jīng)中腓腸感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度最先出現(xiàn)異常。

本研究還發(fā)現(xiàn)與NDR組相比，輕度NPDR組收縮壓顯著篇偏高，這與既往研究結(jié)果[22]較一致，血壓增高可使視網(wǎng)膜高灌注致毛細(xì)血管內(nèi)皮受到損害，從而促進(jìn)DR的發(fā)生及進(jìn)展；同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)輕度NPDR組腎小球?yàn)V過率(GFR)較NDR組普遍偏低，但微量白蛋白尿濃度無明顯差異，可能與24 h尿液采用標(biāo)本易受存儲(chǔ)溫度或時(shí)間影響有關(guān)，且研究表明4%DR患者同時(shí)合并糖尿病腎病[23]，而超過30%的糖尿病腎病患者合并有DR[24]，這提示我們2型糖尿病患者若已出現(xiàn)GFR值下降，應(yīng)早期行眼底檢查，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。

考慮到年齡因素可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾，故本研究將納入患者的年齡控制于55～75歲之間，這可減少因年齡因素對(duì)黃斑區(qū)GCL-IPL厚度產(chǎn)生影響[25]；此外Li等[26]和Karti等[27]研究表明血糖控制較差所致的長(zhǎng)期慢性高血糖是影響黃斑區(qū)GCL-IPL厚度的危險(xiǎn)因素，但年齡及HbA1c與黃斑區(qū)GCL-IPL厚度關(guān)聯(lián)程度不明確。本研究NDR組及輕度NPDR組HbA1c相比無顯著差異，可排除HbA1c可能對(duì)黃斑區(qū)GCL-IPL厚度造成的影響?？紤]疾病變化可能對(duì)神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)有所影響，故本研究?jī)H搜集6個(gè)月內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)，因此存在樣本量較小的缺點(diǎn)。

DR作為一種潛在的致盲性疾病，合格的臨床眼科醫(yī)生不僅需要對(duì)糖尿病眼部疾病做出及時(shí)識(shí)別及有效干預(yù)，更需注重全身其他臨床改變。在本研究中，正中SCV、腓總MCV、腓腸SCV與黃斑區(qū)平均GCL-IPL厚度均呈顯著正相關(guān)，且腓腸SCV及黃斑區(qū)平均GCL-IPL厚度是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此結(jié)合周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度特別是腓腸SCV的變化及臨床改變，可能作為DR早期診斷及病情監(jiān)測(cè)的有效補(bǔ)充。