張亞鵬 來保勇 胡瑞學(xué) 梁士兵 劉建平

摘要 目的：評價氣功治療纖維肌痛綜合征的療效及安全性。方法：納入氣功治療纖維肌痛綜合征的隨機(jī)對照試驗（RCT）。檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCCD）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國臨床試驗注冊庫。檢索時間從建庫至2019年7月10日，無語種限制。使用Cochrane風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價并使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用相對危險度（RR）分析，連續(xù)性變量采用均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均差（SMD），均給出95%置信區(qū)間（CI）。根據(jù)GRADE證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級別評價。結(jié)果：共納入10項RCT涉及542名受試者。有3項中文和7項英文研究。10項研究的方法學(xué)偏倚風(fēng)險較高，且方法學(xué)質(zhì)量整體較低。在疼痛改善方面，氣功組優(yōu)于假氣功（假氣功：其肢體動作與氣功一樣，但沒有冥想和口訣，并且在運(yùn)動過程中自我呼吸不需要與肢體動作協(xié)調(diào)一致）組（SMD=-1.44，95%CI=-2.77，-0.11）和有氧運(yùn)動組（SMD=0.96，95%CI=0.10，1.81），氣功聯(lián)合藥物組（包括中藥和西藥）的療效優(yōu)于藥物組（MD=-8.94，95%CI=-15.69，-2.19）;在生命質(zhì)量改善方面，氣功組優(yōu)于假氣功組（SMD=-1.83，95%CI=-3.27，-0.39）和有氧運(yùn)動組（SMD=0.98，95%CI=0.13，1.84），氣功聯(lián)合藥物組與藥物組療效相當(dāng)（MD=-3.98，95%CI=-10.93，2.97）。生命質(zhì)量采用FIQ、SF-36、CHAQ、QOML、WHOQOL-BREF量表測評。僅1項研究報告了習(xí)練氣功相關(guān)的不良事件（右肩疼痛1例，足底筋膜炎1例）。GRADE分析顯示為低確定性證據(jù)。結(jié)論：氣功在改善纖維肌痛綜合征患者的疼痛和生命質(zhì)量方面可能具有潛在療效，且比較安全。但研究設(shè)計的方法學(xué)質(zhì)量較差、研究數(shù)目較少，未來仍需更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本的RCT來進(jìn)一步驗證氣功的療效。

關(guān)鍵詞 氣功;纖維肌痛綜合征;隨機(jī)對照試驗;系統(tǒng)評價;Meta分析;推薦分級的評估、制定與評價;質(zhì)量評價;安全性

Abstract Objective：To evaluate the effects and safety of Qigong for fibromyalgia syndrome.Methods：Randomized controlled trial of Qigong for fibromyalgia syndrome was included.Chinese Biomedical Literature Database，China National Knowledge Infrastructure，Chinese Scientific Journal Database，Chinese Academic Conference Papers Database and Chinese Dissertation Database，PubMed，the Cochrane Library，Clinical Trials and Clinical trials in China.All databases were searched from inception to 10，July 2019 without language restrictions.The Cochrane risk assessment（risk of bias，ROB） tools were used for quality evaluation of the studies and Rev Man 5.3 software was used for meta-analysis，Binary variables were analyzed by relative risk（RR），and continuous variables were analyzed by mean difference（MD） or standardized mean difference（SMD），with 95% confidence intervals（CI）.We evaluated the quality of evidence according to the GRADE（“grades of recommendations assessment，development and evaluation”） evidence grading standards.Results：A total of 10 RCT with 542 participants were included.There are 3 Chinese and 7 English studies.The risk of methodological bias in the 10 studies is high，and the methodological quality was low.In terms of pain improvement，Qigong group was better than sham Qigong（sham Qigong：The body movements are the same as Qigong，but there is no meditation and formula，and self-breathing do not need to be coordinated with body movements during exercise） and aerobic exercise（SMD=-1.44，95%CI=-2.77 to -0.11]） and（SMD=0.96，95%CI=0.10 to 1.81]），Qigong combined with drug group（including Chinese medicine and western medicine） was more effective than the drug group（MD=-8.94，95%CI=-15.69 to -2.19]）; In terms of quality of life improvement，Qigong group was superior to sham Qigong and aerobic exercise（SMD=-1.83，95%CI=-3.27 to -0.39]） and（SMD=0.98，95%CI=0.13 to 1.84]）; Qigong combination drug group had the same effect as the drug group（MD=-3.98，95%CI=-10.93 to 2.97]）; FIQ，SF-36，CHAQ，QOML，WHOQOL-BREF scale were used to evaluate the quality of life.Only one study reported adverse event related to practicing Qigong（one right shoulder pain and a patient′s foot fasciitis）.GRADE analysis showed low-level evidence for Qigong for fibromyalgia syndrome.Conclusion：This evidence suggests that Qigong may have potential efficacy in reducing pain and improving quality of life in patients with fibromyalgia，and it is relatively safe.However，its methodological quality was low，and the number of studies was small.In the future，more RCT with strict design and large samples are needed to further verify the efficacy and safety of Qigong for fibromyalgia syndrome.

Keywords Qigong; Fibromyalgia Syndrome; Randomized controlled trials; Systematic Review; Meta-analysis; Grade; Quality evaluation; Security

中圖分類號：R247文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.009

纖維肌痛綜合征（Fibromyalgia Syndrome，F(xiàn)MS）是一組臨床綜合征，其主要特征是明顯的軀體不適和全身廣泛性疼痛。常伴有睡眠障礙、疲勞、晨僵以及抑郁、焦慮等癥狀[1]。癥狀為持續(xù)3個月及以上的慢性廣泛性疼痛，無明顯器質(zhì)性病變。目前，我國的FMS發(fā)病率為0.8%，全球FMS總體發(fā)病率為2.7%。常見于女性，年齡為25～45歲[2]。并可導(dǎo)致殘疾、生命質(zhì)量下降和衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)加重[3]。目前認(rèn)為FMS的病因與免疫紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常、睡眠障礙、焦慮抑郁有關(guān)，其具體病因還不清楚，F(xiàn)MS可使患者的生命質(zhì)量大大下降[4]。FMS帶來的負(fù)擔(dān)包括個人、家庭、社會負(fù)擔(dān)和相當(dāng)大的直接、間接成本[5]。由于該疾病發(fā)病機(jī)制的不確定性，還沒有有效的方法可以治愈該病，目前僅通過一些療法來緩解FMS癥狀[6]。常用療法包括非藥物療法（教育、鍛煉、認(rèn)知行為療法）和藥物療法（三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺、加巴噴汀類藥物）[7]。非藥物療法是治療FMS的重要組成部分[8]。根據(jù)最新的歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南[9]，一旦確診為FMS，應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物療法。由于FMS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛加劇為特征的一組臨床綜合征，藥物大都只能緩解其中一種或2種癥狀，目前還沒有藥物能夠有效地控制FMS的全部癥狀[10-11]。

FMS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，在我國中醫(yī)學(xué)中沒有FMS相應(yīng)病名的文獻(xiàn)記載，根據(jù)FMS的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)類似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，諸如晨僵、四肢腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等可將FMS歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”。在臨床中，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，多歸屬于“風(fēng)濕痹病”“周痹”“肌痹”“痛痹”“虛勞”“郁證”等。這也在一定程度上反映出了中醫(yī)認(rèn)識和治療FMS的側(cè)重點(diǎn)不同[12]。首先，在治療上強(qiáng)調(diào)疾病管理和健康教育，在此基礎(chǔ)上推薦物理治療、軀體鍛煉、心理和藥物治療相結(jié)合的綜合療法。在疾病管理中研究者的方案差異較大，且目前也缺乏對不同方案療效的系統(tǒng)性評價。近年來隨著國內(nèi)對FMS研究的不斷增加，中醫(yī)藥療法的相關(guān)研究也備受關(guān)注。氣功是中國傳統(tǒng)文化的精華，已有5 000多年歷史，被認(rèn)為是人類最理想的精神文化遺產(chǎn)[13]。氣功是調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心，三調(diào)合一的心身鍛煉技能[14]。氣功是一項安全健康的運(yùn)動，通常用于治療多種疾病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、中風(fēng)、頸椎病等[15]。對許多患者來說，慢性、廣泛的肌肉骨骼疼痛和相關(guān)的疲勞、睡眠障礙以及其他認(rèn)知和軀體癥狀會持續(xù)很長時間，患者需要經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生保健來緩解這些癥狀。但對于一部分患者來說，F(xiàn)MS的癥狀會使其變得衰弱。雖然有許多治療方法，但在FMS的健康管理方面仍然具有挑戰(zhàn)性[16]。為探討氣功療法在FMS的療效證據(jù)并為其健康管理提供證據(jù)參考，本研究基于以往發(fā)表的RCT，系統(tǒng)評價氣功治療FMS的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）、PubMed、Embase、Cochrane Library、中國臨床試驗注冊庫。檢索時間從建庫至2019年7月10日，無語種限制。對中國臨床試驗注冊系統(tǒng)中未發(fā)表的研究追蹤其研究結(jié)果。對納入研究的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行手工檢索。中文檢索以導(dǎo)引、導(dǎo)引術(shù)、五禽戲、健身氣功五禽戲、八段錦、健身氣功八段錦、易筋經(jīng)、健身氣功易筋經(jīng)、六字訣、健身氣功六字訣、氣功、健身氣功、十二段錦、健身氣功十二段錦、馬王堆導(dǎo)引術(shù)、健身氣功馬王堆導(dǎo)引術(shù)、導(dǎo)引養(yǎng)生功十二法、大舞、健身氣功大舞、肌纖維痛綜合征、纖維肌痛綜合征、纖維肌痛、痹癥為檢索詞進(jìn)行檢索;英文以Dao Yin、Tao yin、Daoyintu、guiding technique、wuqinxi、wuqinxi qigong、baduanjin、baduanjin qigong、Eight trigrams boxing、Eight Fragments、yijin jing、yijinjing qi gong、Artery-relaxed scripture、Liuzijue、Liuzijue qigong、Qigong、Qi-gong、Chi gong、Chi Kung、chi gung、shierduanjin、Mawangdui daoyin、Da wu為自由詞進(jìn)行檢索，以Myofibrotic syndrome、Fibromyalgia、fibromyalgia、fibromyalgia syndrome、Fibrosis、fibrositis、arthralgia-syndrome、FMS、widespread pain為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 納入RCT，不限制語種。

1.2.2 研究對象 明確診斷為FMS的患者，對性別、年齡、病因、病程等不作限制。

1.2.3 干預(yù)措施 以氣功的各種類型功法為干預(yù)措施（包括單獨(dú)運(yùn)用氣功和氣功聯(lián)合其他療法）。對照組措施：所有其他治療措施（如有氧運(yùn)動：慢跑、散步、假氣功等）。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cochrane“偏倚風(fēng)險（ROB）評估”工具[17]，并由兩位作者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。評估的條目包括：隨機(jī)序列生成，隨機(jī)分配隱藏，受試者和研究者盲法，結(jié)局評價者的盲法，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整報告，選擇性報告偏倚和其他偏倚。每一條目的偏倚風(fēng)險可能被評價為低風(fēng)險、高風(fēng)險或風(fēng)險不清楚[18]。若這些條目均完整正確報告，評價為低偏倚風(fēng)險，其研究質(zhì)量為高質(zhì)量研究。若條目報告不正確，評價為高偏倚風(fēng)險，其研究質(zhì)量為低質(zhì)量研究。若條目報告不完整而無法判斷，則評價為偏倚風(fēng)險不清楚，其研究質(zhì)量為不能確定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除干預(yù)措施為太極拳、推手、太極劍、太極刀、瑜伽的研究;2）無法獲取全文的研究;3）重復(fù)發(fā)表的研究。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）存在廣泛性疼痛，定義為5個區(qū)域中至少4個區(qū)域疼痛。2）出現(xiàn)類似癥狀至少3個月。3）廣泛性疼痛指數(shù)（WPI）≥7分、癥狀嚴(yán)重程度（SSS）評分≥5分或WPI評分4～6分、SSS評分≥9分。4）纖維肌痛的診斷并不排除其他臨床重要疾病的存在[19]。

1.5 資料提取 文獻(xiàn)篩選由兩名研究者獨(dú)立完成，遇到歧義時通過討論和協(xié)商一致原則解決，若沒有達(dá)成一致意見則請第三作者裁決。使用預(yù)先設(shè)計的Excel2010資料提取表，并由兩名研究者獨(dú)立完成資料提取。1）基本信息：發(fā)表年份、題目、第一作者、語種、研究對象（性別、年齡、病程）、樣本量;2）干預(yù)措施：每種功法的名稱及具體方案（具體類型、功法的詳細(xì)內(nèi)容、名稱、頻次、療程、氣功教練的資格水平）;3）隨機(jī)方案的產(chǎn)生、隨機(jī)分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告;4）結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI），連續(xù)性變量采用均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均差（SMD），同時給出95%CI。并判斷每項研究之間的臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。根據(jù)各研究間的研究對象、觀察組干預(yù)措施、對照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)的具體應(yīng)用是否類似來判斷臨床異質(zhì)性，根據(jù)I2檢驗的結(jié)果來判斷其統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)I2>75%時則認(rèn)為各研究間的異質(zhì)性十分顯著，不能進(jìn)行Meta分析;當(dāng)25%≤I2≤75%時即認(rèn)為各研究間的臨床同質(zhì)性較好，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型;當(dāng)I2<25%時則采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)研究數(shù)據(jù)可用時，根據(jù)干預(yù)類型進(jìn)行亞組分析。使用倒漏斗圖對納入研究數(shù)目≥10篇的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評價。此外，應(yīng)用“推薦分級的評估、制定與評價”（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，GRADE）證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級別評價[20]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終共檢索到137篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、初篩后共納入30篇文獻(xiàn)。最終納入10篇RCT文獻(xiàn)。在中國臨床試驗注冊庫中，共檢索到6篇相關(guān)的臨床研究。盡管顯示為該臨床試驗已經(jīng)完成，但無法獲取全文和相關(guān)的數(shù)據(jù)。見圖1。

2.2 納入研究特征表 在10項RCT研究中，有3項研究在中國進(jìn)行并以中文發(fā)表[22-23，30]，2項研究在美國實(shí)施[26，28]，2項在瑞典實(shí)施[21，29]，其余的研究分別在英國[25]、加拿大[27]、意大利[24]實(shí)施并以英文發(fā)表?？倶颖玖繛?42例，9項研究為成人FMS患者[21-26，28-30]，1項研究為兒童FMS患者[27]。納入研究的樣本量最小為14例，最大為128例。納入的10項RCT研究中有5項研究報告了受試者的來源為醫(yī)院門診，其余研究則未報告受試者的具體來源。有9項研究明確地報告了診斷FMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4項研究報告了隨訪，但僅有1項研究報告了其隨訪方式為郵件。本研究納入的10項RCT研究均未報告樣本量的估算，只有1項研究報告了研究方案的注冊信息。氣功干預(yù)措施屬于非藥物療法，研究實(shí)施中患者習(xí)練強(qiáng)度的大小等因素可能存在風(fēng)險。有9項研究報告了受試者簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會審查，有1項研究未報告。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評價 10項RCT中，3項研究采用隨機(jī)數(shù)字表法為其隨機(jī)方法[22-23，30]，2項研究的隨機(jī)序列是利用計算機(jī)軟件生成[25-26]，這2種方法均評價為低偏倚風(fēng)險。其余5項研究的隨機(jī)方法無具體說明，只是提及“隨機(jī)”二字[21，24，27-29]，其偏倚風(fēng)險評價為不清楚;報告以不透明信封為其隨機(jī)序列隱藏方法的共有6項研究[22-27]，評價為低偏倚風(fēng)險，其余研究的隨機(jī)序列隱藏方法為未報告，評價為偏倚風(fēng)險不清楚;有1項研究的盲法為單盲[28]，評價為低偏倚風(fēng)險，其余9項研究未報告采用盲法[21-27，29-30]，偏倚風(fēng)險評價為不清楚;有3項研究的不完整結(jié)局報告了脫落、剔除的人數(shù)[24，26，30]，并報告了不完整的原因，其脫落人數(shù)小于總樣本量的20%，評價為低偏倚風(fēng)險。有6項研究報告的脫落和剔除人數(shù)較多[21-22，24，27-28，30]，結(jié)果數(shù)據(jù)與入組數(shù)據(jù)不一致，評價為高偏倚風(fēng)險。有1項研究未報告脫落和剔除人數(shù)情況[26]，其偏倚風(fēng)險評價為不清楚;由于納入研究的隨機(jī)分配方法、隨機(jī)序列隱藏、盲法的實(shí)施等條目報告不足和方法學(xué)偏倚風(fēng)險較高，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量整體上不高。見圖2。

2.4 統(tǒng)計結(jié)果分析

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) 氣功組與對照組緩解疼痛效果比較，Meta分析結(jié)果顯示：氣功組緩解FMS疼痛效果優(yōu)于假氣功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.44，95%CI=-2.77，-0.11，n=1）;氣功組緩解FMS疼痛效果優(yōu)于有氧運(yùn)動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.96，95%CI=0.10，1.81，n=1）;氣功組與Rességuier Method（意識的訓(xùn)練和對身體知覺的控制）瑞斯格爾法組在緩解FMS疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.70，95%CI=-1.44，0.04，n=1）;氣功組與教育支持組在緩解FMS疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.03，95%CI=-0.51，0.56，n=1）;氣功組與西藥組在緩解FMS疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.08，95%CI=-0.52，0.37，n=2）;氣功組與常規(guī)護(hù)理組在緩解FMS疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.36，95%CI=-1.46，0.73，n=3）。見圖3。氣功聯(lián)合藥物組的疼痛癥狀緩解優(yōu)于單獨(dú)藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-8.94，95%CI=-15.69，-2.19，n=1）。

氣功組與對照組改善生命質(zhì)量效果比較，Meta分析結(jié)果顯示：氣功組改善FMS生命質(zhì)量效果優(yōu)于假氣功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.83，95%CI=-3.27，-0.39，n=1）;氣功組改善FMS生命質(zhì)量效果優(yōu)于有氧運(yùn)動對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.98，95%CI=0.13，1.84，n=1）;氣功組與Rességuier Method（意識的訓(xùn)練和對身體知覺的控制）組在改善FMS生命質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.52，95%CI=-1.25，0.21，n=1）;氣功組與教育支持組在改善FMS生命質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.08，95%CI=-0.41，0.56，n=1）;氣功組與西藥組在改善FMS生命質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.11，95%CI=-0.34，0.56，n=2）;氣功組與常規(guī)護(hù)理組在改善FMS生命質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.08，95%CI=-1.36，1.21，n=3）。氣功聯(lián)合藥物治療在改善FMS生命質(zhì)量方面與單獨(dú)藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.98，95%CI=-10.93，2.97，n=1）。見圖4。

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) 氣功組與對照組緩解FMS疲勞效果比較，Meta分析結(jié)果顯示：氣功組緩解FMS疲勞的效果優(yōu)于假氣功對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.46，95%CI=-2.79，-0.12，n=1）;氣功組與有氧運(yùn)動組在緩解FMS疲勞方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.59，95%CI=-0.23，1.41，n=1）;氣功組在緩解FMS疲勞方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.74，95%CI=-1.28，-0.19，n=1）。

氣功與對照組改善FMS睡眠質(zhì)量比較，Meta分析結(jié)果顯示：氣功組與假氣功組在緩解FMS睡眠質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.93，95%CI=-2.15，0.29，n=1）;氣功組與Rességuier Method（意識的訓(xùn)練和對身體知覺的控制）組在緩解FMS睡眠質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.72，95%CI=-0.02，1.47，n=1）;氣功組與西藥組在緩解FMS睡眠質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.44，95%CI=-0.19，1.07，n=1）;氣功組改善FMS睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.57，95%CI=-0.86，-0.28，n=3）。氣功聯(lián)合藥物在緩解FMS睡眠質(zhì)量方面與藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.36，95%CI=-1.72，1.00，n=1）。見圖5。

氣功組與有氧運(yùn)動組在緩解FMS抑郁方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.04，95%CI=-0.76，0.84，n=1）;氣功組在緩解FMS抑郁方面優(yōu)于Rességuier Method（意識的訓(xùn)練和對身體知覺的控制）組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.00，95%CI=-1.77，-0.24，n=1）;氣功組與教育支持組在緩解FMS抑郁方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.15，95%CI=-0.64，0.35，n=1）;氣功組與西藥組在緩解FMS抑郁方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.42，95%CI=-0.09，0.93，n=2）;氣功組在緩解FMS抑郁方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.46，95%CI=-0.86，-0.06，n=2）。氣功聯(lián)合藥物在緩解FMS抑郁方面與藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.53，95%CI=-2.08，1.02，n=1）。見圖6。

2.4.3 安全性評價 納入的10項RCT研究中有1項研究報告了不良事件[25]，分析其原因可能與氣功習(xí)練相關(guān)（患者表現(xiàn)為右肩疼痛加重1例，出現(xiàn)足底筋膜炎1例，疼痛均逐漸消失）。

由于所納入研究的氣功功法類型、療程、對照組干預(yù)措施差異較大，故未對氣功功法類型、療程進(jìn)行亞組分析。由于納入研究數(shù)目共10項，數(shù)量較少而未能用倒漏斗圖來判斷其是否存在發(fā)表偏倚。

2.5 GRADE證據(jù)評級結(jié)果 基于GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級分級，低等級證據(jù)支持氣功治療纖維肌痛綜合征，由于偏倚風(fēng)險高和各研究間明顯的異質(zhì)性為其證據(jù)降級的主要原因。并使得其研究結(jié)果的真實(shí)性受到影響。見表2。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) 本研究共納入10項RCT研究，總樣本量為542例。納入的大部分研究受試者為女性且年齡偏大，雖然本病常發(fā)生于女性，但其研究對象的來源代表性較差，會在一定程度上限制氣功療效的真實(shí)性和推廣性。目前，國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究較少且納入的樣本量小。該研究將氣功療法對比其他療法（假氣功、有氧運(yùn)動、教育支持、西藥）和氣功聯(lián)合藥物對比藥物2種對照類型。并以疼痛和生命質(zhì)量為主要結(jié)局指標(biāo)，睡眠質(zhì)量、疲勞、抑郁、不良事件為次要指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣功治療FMS在疼痛和生命質(zhì)量方面可能具有潛在的療效，其他指標(biāo)為療效不顯著或無效。納入的文獻(xiàn)研究質(zhì)量整體上不高且GRADE證據(jù)評級為低等級證據(jù)支持。各納入研究間的異質(zhì)性較大，分析原因可能是納入各研究的氣功組干預(yù)措施差異較大（超逸返還氣功、六字訣、易筋經(jīng)、路氏八段錦、五禽戲等），且各氣功習(xí)練的具體方案也都不一樣。并且對照組的干預(yù)措施差異也較大，很難將數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析。

此前共有5篇?dú)夤χ委烣MS的綜述[31-35];Mannerkorpi[31]研究的干預(yù)措施是運(yùn)動療法，且只包括2項關(guān)于氣功治療FMS的研究。Langhorst等[32]的冥想運(yùn)動療法（包括氣功、太極、瑜伽等冥想運(yùn)動療法），氣功療法只屬于該研究干預(yù)措施中的一部分。研究進(jìn)行了Meta分析，僅發(fā)現(xiàn)有證據(jù)表明瑜伽和太極對FMS的4個關(guān)鍵癥狀有短期緩解作用，但沒有發(fā)現(xiàn)氣功治療FMS的有效證據(jù)。Chan等[33]的綜述納入了4項RCT，Sawynok和Lynch[34]納入了7項RCT和6項其他研究類型的氣功治療FMS的臨床試驗。僅是對納入的研究進(jìn)行了描述分析而沒有進(jìn)行Meta分析。他們認(rèn)為相關(guān)研究的方法學(xué)存在缺陷，氣功的療效有潛力但尚不明確。Lauche等[35]納入了7項RCT，進(jìn)行了Meta分析得出了氣功可能在短期內(nèi)有效，沒有得出關(guān)于長期療效的結(jié)論。并且根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量，對氣功治療FMS的療效提出了一個較弱的建議。

3.2 本研究的優(yōu)勢與不足 此前的研究僅針對氣功功法的某一種類型，目前還沒有針對FMS的不同氣功功法的研究，并且此前納入研究中的干預(yù)措施中無藥物療法，干預(yù)措施均為非藥物療法。此外，所有這些研究文獻(xiàn)都是在2013年之前發(fā)表的，這些綜述的結(jié)果時間較久。本研究全面檢索了幾種臨床常見的氣功類型（導(dǎo)引、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、現(xiàn)代健身氣功等），并納入了干預(yù)措施為藥物療法的臨床研究。但本研究也存在一定的局限性。首先，納入各研究的氣功功法、具體方案、實(shí)施地點(diǎn)不同，并且納入的研究存在一定的臨床異質(zhì)性，可能對氣功的真實(shí)療效有一定的影響。其次，檢索可能不太全面，雖然不限制檢索時間和語種，但仍可能有些未發(fā)表的研究無法納入。從納入的臨床研究來看，各臨床試驗的樣本量大小不一，也有可能對結(jié)局有影響。并且每個亞組所納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，使得結(jié)果合并較為困難。納入的研究數(shù)量少且每項研究的樣本量均較小，治療周期較短，也可能會影響結(jié)論的可靠性。

3.3 對未來研究的啟示 從當(dāng)前所納入文獻(xiàn)研究的證據(jù)來看，大部分研究在方案設(shè)計時，未對隨機(jī)方法和如何進(jìn)行隨機(jī)隱藏進(jìn)行詳細(xì)說明。由于氣功療法對操作者和受試者的盲法實(shí)施具有一定的局限性，對受試者或操作者實(shí)施盲法幾乎是不可能的，尤其是非藥物療法。本研究納入的文獻(xiàn)中僅有1項研究使用了盲法，建議今后的研究可以對結(jié)局的測量者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員實(shí)施盲法以減少潛在的偏倚風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)RCT的研究質(zhì)量參差不齊。建議在開展臨床試驗時嚴(yán)格控制研究質(zhì)量。對于評價干預(yù)效果的臨床試驗，尤其是RCT報告應(yīng)遵循CONSORT（Consolidated Standards of Reporting Trials）聲明，高質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)的報告可以客觀反映試驗結(jié)果的適用性和外部有效性[36];研究發(fā)現(xiàn)每項研究的氣功干預(yù)方案差異較大且不詳細(xì)。雖然都屬于氣功療法，但不同的功法其臨床效果可能不一樣，建議今后開展臨床研究可以統(tǒng)一干預(yù)措施，并詳細(xì)介紹干預(yù)措施的具體方案。氣功療法與針刺療法都屬于非藥物療法，建議借鑒針刺臨床試驗干預(yù)措施報告標(biāo)準(zhǔn)（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture，STRICTA）[37]，以提高氣功臨床試驗的報告質(zhì)量。尤其是針對臨床試驗中干預(yù)措施的報告，這將有助于氣功臨床試驗的報告規(guī)范和質(zhì)量控制。并為非藥物療法的循證醫(yī)學(xué)研究提供更加真實(shí)的循證證據(jù)。

目前，氣功治療FMS的臨床研究數(shù)量太少，且研究質(zhì)量方面尚有很大提升空間。建議國內(nèi)外均應(yīng)加強(qiáng)在該領(lǐng)域的臨床研究，為將來的進(jìn)一步高質(zhì)量的研究奠定證據(jù)基礎(chǔ)。氣功習(xí)練周期與療效之間也有密切關(guān)系，針對不同的患者或疾病所需要的習(xí)練程度、時間長短是不一樣的，并不是時間越長效果就越好，這一因素需要在方案設(shè)計時結(jié)合患者自身的身體狀況等因素綜合考慮[38]，將中醫(yī)的辨證論治核心理念運(yùn)用其中。建議未來研究在研究方案和氣功習(xí)練方案時考慮氣功習(xí)練量對不同患者、不同疾病的最大效益。開展多種研究類型研究，如大樣本量的隊列研究等，為氣功治療FMS臨床療效提供更真實(shí)的參考依據(jù)。建議在知情同意書中要有實(shí)施潛在風(fēng)險的解釋。研究的受試者來源盡量詳細(xì)報告，盡可能納入社區(qū)等基線可比性較高的受試者。科學(xué)、合理的樣本量能提高研究結(jié)果和結(jié)論的可信度并真實(shí)反映研究的總體效應(yīng)，在研究方案設(shè)計時將樣本量估算方法進(jìn)行注釋。研究方案的注冊和發(fā)表可以提高研究的透明度和避免選擇性報告偏倚，建議今后的臨床研究將研究方案進(jìn)行注冊發(fā)表。因此，綜合第一部分研究結(jié)果，目前迫切需要制定一套針對氣功臨床干預(yù)的報告標(biāo)準(zhǔn)。在報告氣功干預(yù)措施時加上以下項目：氣功功法類型、學(xué)習(xí)方法、實(shí)施地點(diǎn)、干預(yù)流程、習(xí)練頻率、療程、氣功教師的資格或教學(xué)經(jīng)驗、受試者是否進(jìn)行了培訓(xùn)并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（合格的標(biāo)準(zhǔn)如何制定）、隨訪的具體方式及對受試者如何進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)來提高受試者的依從性。

4 結(jié)論

現(xiàn)有證據(jù)表明，氣功在改善FMS疼痛和生命質(zhì)量方面可能具有潛在的療效。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低，研究數(shù)目較少，對照組干預(yù)措施的差異性較大而限制了資料的合并分析。因此，研究結(jié)果還不能作為氣功治療FMS有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。今后的氣功臨床研究應(yīng)提高方法學(xué)設(shè)計并結(jié)合氣功的自身特點(diǎn)，通過開展大樣本、多中心的真實(shí)世界研究來進(jìn)一步驗證氣功的潛在療效。

由于氣功功法和其干預(yù)的疾病種類均較多，故對氣功臨床研究的質(zhì)量報告，需要探討氣功研究的方案設(shè)計。通過科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)設(shè)計來提高其臨床研究實(shí)施的科學(xué)性和研究報告質(zhì)量。通過高質(zhì)量的臨床試驗來證實(shí)氣功的安全性、可行性和臨床潛在的療效。

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（2020-04-27收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）