田 園 于廣軍

2001年，聯(lián)合國(guó)大會(huì)——兒童問(wèn)題特別會(huì)議提出了兒童發(fā)展目標(biāo)：每個(gè)兒童都應(yīng)該有一個(gè)盡可能好的人生開(kāi)端；每個(gè)兒童都應(yīng)該接受良好的基礎(chǔ)教育；每個(gè)兒童都應(yīng)該有機(jī)會(huì)充分發(fā)掘自身潛能，成長(zhǎng)為一名有益于社會(huì)的人。20年來(lái)，兒童早期發(fā)展(Early Childhood Development，ECD)已成為國(guó)際社會(huì)的廣泛共識(shí)。腦科學(xué)研究已證實(shí)，生命早期是個(gè)體具備最大發(fā)育潛力的時(shí)期，是遺傳-環(huán)境交互機(jī)制相互作用的關(guān)鍵時(shí)期。兒童的體格、認(rèn)知、行為、情緒、精神、社會(huì)適應(yīng)性等在這一時(shí)期快速發(fā)展，個(gè)體在這一階段的經(jīng)歷會(huì)對(duì)大腦神經(jīng)回路的重塑和各器官生物學(xué)功能的完善產(chǎn)生重要影響，乃至決定一生的發(fā)展軌跡和生命歷程，并且這種影響具有代際傳遞性[1-2]。0～3歲是兒童發(fā)掘各種潛能的最佳時(shí)期，是最具低成本、高回報(bào)優(yōu)勢(shì)的時(shí)期。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織、世界銀行等均指出：投資于ECD既可以提升兒童的發(fā)展水平，又對(duì)促進(jìn)國(guó)家人力資本的形成和積累至關(guān)重要；能有效提高人口素質(zhì)，減少社會(huì)差距[3-4]。

1 ECD和養(yǎng)育照護(hù)框架

聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)關(guān)于ECD的定義：兒童的體格、認(rèn)知、情感、社會(huì)適應(yīng)和語(yǔ)言等方面的綜合發(fā)展。2018年，WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和世界銀行等基于全球前沿的研究證據(jù)，聯(lián)合發(fā)布了《養(yǎng)育照護(hù)促進(jìn)兒童早期發(fā)展——助力兒童生存發(fā)展，改善健康，發(fā)掘潛能的指引框架》,目的是促進(jìn)養(yǎng)育照護(hù)政策、方案、服務(wù)的全面提升。該框架圍繞兒童體格、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、社會(huì)情緒5個(gè)領(lǐng)域的全面發(fā)展，聚焦于“良好的健康、充足的營(yíng)養(yǎng)、回應(yīng)性的照護(hù)、早期學(xué)習(xí)、兒童安全和保障”5個(gè)方面提出了推動(dòng)兒童實(shí)現(xiàn)最佳早期發(fā)展的建議?？蚣転楦鲊?guó)在ECD方面的政策投入和服務(wù)設(shè)置，以及提高父母等照護(hù)者的科學(xué)養(yǎng)育能力等提供了指導(dǎo)，為實(shí)現(xiàn)3歲以下兒童全面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)人類健康、發(fā)掘人類潛能，實(shí)現(xiàn)國(guó)家發(fā)展與全球戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)全球可持續(xù)發(fā)展等目標(biāo)提供指引[5]。

2 重視和靈活運(yùn)用父母和家庭環(huán)境這個(gè)關(guān)鍵變量，推動(dòng)ECD

兒童生長(zhǎng)發(fā)育的外部環(huán)境具有復(fù)雜系統(tǒng)的各種特性：多維度、動(dòng)態(tài)演化，這也決定了影響ECD的因素從微觀到宏觀分類眾多。以布朗芬布倫納的生態(tài)系統(tǒng)理論作為指導(dǎo)，可一窺究竟。這一系統(tǒng)提出了5個(gè)與兒童發(fā)展相關(guān)的子系統(tǒng)，由內(nèi)至外、由小到大如下。①微系統(tǒng)，位于核心，由遺傳、個(gè)體特征、家庭、社區(qū)等兒童生活的直接環(huán)境組成。②中系統(tǒng)，由各個(gè)微系統(tǒng)之間的聯(lián)系和關(guān)系構(gòu)成。③外系統(tǒng)，是兒童并未直接參與，但卻對(duì)其發(fā)育產(chǎn)生影響的環(huán)境，如父母的職業(yè)及其工作環(huán)境。④宏觀系統(tǒng)，如教育水平、衛(wèi)生水平、社會(huì)現(xiàn)狀、政府規(guī)劃等。⑤時(shí)序系統(tǒng)，即兒童成長(zhǎng)過(guò)程中，時(shí)間和各系統(tǒng)中要素的交互過(guò)程和影響。由此可見(jiàn)，ECD需要提供高屋建瓴式的系統(tǒng)框架，應(yīng)從醫(yī)療保健、保育保教、社會(huì)保障、政府規(guī)劃等層面全面推進(jìn)有利于ECD的措施[6]，但也需要于細(xì)微處著手，即抓住父母和家庭環(huán)境所構(gòu)成的微系統(tǒng)。

父母和家庭是兒童早期、直接、頻繁接觸的個(gè)體和環(huán)境，兒童實(shí)現(xiàn)早期發(fā)展所需的各種支持、其他各類系統(tǒng)所能提供的支持，均將通過(guò)父母和家庭環(huán)境這一中間變量來(lái)傳遞?；蚩梢詻Q定兒童有哪些發(fā)展?jié)撃芎涂赡艿陌l(fā)展水平，而父母所提供的早期環(huán)境卻制約著兒童發(fā)展?jié)撃艿陌l(fā)揮和現(xiàn)實(shí)能力的獲得，并成為引起兒童個(gè)體差異的核心因素之一[7]。分析國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的諸多ECD項(xiàng)目后發(fā)現(xiàn)，各類干預(yù)研究的干預(yù)內(nèi)容，需要通過(guò)照護(hù)者的有效行為傳遞到兒童[8-9]，照護(hù)者的職業(yè)類型、受教育程度、文化水平、知識(shí)儲(chǔ)備量、情緒和心理狀況等是ECD項(xiàng)目取得預(yù)期效果的關(guān)鍵[3,7,10]。

3 借助兒童保健系統(tǒng)管理服務(wù)，為父母提供支持、迎接挑戰(zhàn)

父母和家庭環(huán)境對(duì)ECD的作用如此直接、強(qiáng)烈、持久，然而卻從未有過(guò)與父母這一“職業(yè)”或“崗位”相對(duì)應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)或真正意義上的“家長(zhǎng)學(xué)校”，這是對(duì)父母育兒的挑戰(zhàn),也是對(duì)ECD的挑戰(zhàn)。父母和家庭需要得到支持，從而獲得與ECD有關(guān)的知識(shí)，以使幼兒發(fā)展?jié)撃鼙辉缙诎l(fā)現(xiàn)、充分挖掘[11]。

ECD服務(wù)本質(zhì)上是一項(xiàng)圍繞生命早期個(gè)體的綜合干預(yù)，是健康促進(jìn)與養(yǎng)育、參與、照顧和保護(hù)等各項(xiàng)措施的有機(jī)整合，更需要協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)在基層進(jìn)行推動(dòng)。在兒童發(fā)展的最初階段，衛(wèi)生部門是為養(yǎng)育照護(hù)提供支持的主要部門[5,10]。因此，兒童健康工作者特別是兒童保健工作者，就與父母和家庭一樣，處于0～3歲幼兒ECD實(shí)踐的最前沿。

3.1 重視對(duì)兒童和父母的同期干預(yù)，不斷強(qiáng)化父母的養(yǎng)育照護(hù)理念 在兒童保健的實(shí)際工作中，除確保嬰幼兒獲得高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)外，還應(yīng)提高父母對(duì)衛(wèi)生保健的認(rèn)識(shí)。突破預(yù)防和疾病治療的限制范圍，幫助父母樹(shù)立其是兒童健康和早期發(fā)展第一責(zé)任人的理念，把促進(jìn)嬰幼兒的養(yǎng)育照護(hù)納入兒童保健服務(wù)實(shí)踐中。

3.2 持續(xù)傳遞科學(xué)實(shí)用、可操作性強(qiáng)的知識(shí) 圍繞ECD的5個(gè)方面內(nèi)容，通過(guò)兒童健康管理服務(wù)、線上和線下多種形式的父母學(xué)習(xí)小組實(shí)踐、專題講座等途徑，幫助父母掌握母乳喂養(yǎng)、科學(xué)添加輔食、實(shí)踐順應(yīng)喂養(yǎng)、創(chuàng)設(shè)安全環(huán)境等必備知識(shí)。提供的信息除適合不同年齡階段、具有操作性和實(shí)用性外，也應(yīng)具有一定前瞻性和干預(yù)性，以充分利用兒童個(gè)體發(fā)展的敏感性等關(guān)鍵特點(diǎn)，使ECD工作事半功倍[7, 12]。在兒童語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵期，在控制其他變量的情況下，主要照護(hù)者的養(yǎng)育知識(shí)量與嬰幼兒今后的語(yǔ)言發(fā)展速度和程度顯著相關(guān)[13]。以高危兒的早期發(fā)展服務(wù)實(shí)踐為例[14]，當(dāng)兒童出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩時(shí)，常已錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)期，應(yīng)在發(fā)展關(guān)鍵期到來(lái)之前，就幫助父母掌握必要的信息，提早且持續(xù)改善語(yǔ)言的早期發(fā)展環(huán)境，不斷引導(dǎo)父母關(guān)注早期語(yǔ)言輸入方法，學(xué)習(xí)基于共同關(guān)注的語(yǔ)言交流方式，注重給予兒童更多語(yǔ)言表達(dá)機(jī)會(huì)等。

3.3 關(guān)注養(yǎng)育技能培訓(xùn)和回應(yīng)性照護(hù)能力的提升 相較于在父母早期養(yǎng)育服務(wù)上起步較早的國(guó)家，我國(guó)在父母兒童養(yǎng)育技能的培訓(xùn)方面，仍存在明顯差距。研究者分析了ECD服務(wù)在我國(guó)的覆蓋情況，結(jié)果表明：通過(guò)系統(tǒng)服務(wù)包和基本服務(wù)包，ECD服務(wù)在健康、營(yíng)養(yǎng)、安全和保障等方面的人群覆蓋率(50%～90%)較好，但在回應(yīng)性照護(hù)和父母培訓(xùn)教育的基本服務(wù)包方面，人群覆蓋率<50%[15]。這也反映了很多家庭對(duì)兒童回應(yīng)性照護(hù)的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏相關(guān)技能知識(shí)，且無(wú)法科學(xué)健康地養(yǎng)育兒童的現(xiàn)實(shí)[13, 15-16]。

對(duì)兒童保健工作者來(lái)說(shuō)，除盡可能提供干預(yù)措施和相關(guān)服務(wù)(出生后立即進(jìn)行皮膚接觸、早產(chǎn)或低出生體重兒袋鼠式護(hù)理等)，還應(yīng)持續(xù)和積極地借助傳統(tǒng)和新媒體等途徑，為父母提供回應(yīng)性照護(hù)的相關(guān)信息、咨詢和支持，向家庭解釋何為回應(yīng)性照護(hù)。指導(dǎo)父母觀察并積極地回應(yīng)兒童的動(dòng)作、聲音、手勢(shì)和口頭請(qǐng)求；學(xué)習(xí)如何與兒童之間保持回應(yīng)性交流，發(fā)展適宜性、刺激性的互動(dòng)。此外，積極提供有關(guān)早期學(xué)習(xí)的信息，解釋和示范如何提供早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，關(guān)注親子游戲和親子閱讀，利用日常照料的機(jī)會(huì)為兒童積累重要的早期學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

3.4 推動(dòng)父母改善養(yǎng)育行為，建立反饋機(jī)制，防止淡出效應(yīng) ECD離不開(kāi)父母養(yǎng)育行為的持續(xù)改善，而針對(duì)ECD項(xiàng)目“淡出”效應(yīng)的研究[8]提示：當(dāng)照護(hù)者養(yǎng)育行為無(wú)法真正改善時(shí)，干預(yù)期所顯現(xiàn)出來(lái)的干預(yù)效應(yīng)，會(huì)隨著干預(yù)結(jié)束而逐漸“淡出”，兒童發(fā)展逐漸回到干預(yù)前的軌跡上，無(wú)法獲得良好的遠(yuǎn)期結(jié)局。因此，相較不斷向父母提供ECD必需的“硬件”(如書、玩具等)或向照護(hù)者提供知識(shí)類育兒信息，推動(dòng)照護(hù)者行為的建立則更為關(guān)鍵。這就要求兒童保健工作者重視幫助照護(hù)者改善和建立科學(xué)的養(yǎng)育行為習(xí)慣，對(duì)照護(hù)者的養(yǎng)育行為改變給予積極關(guān)注和反饋。同樣以高危兒的語(yǔ)言發(fā)展促進(jìn)為例，在父母理解早期語(yǔ)言環(huán)境的關(guān)鍵性后，并不能確定他們就會(huì)為孩子創(chuàng)造一個(gè)適合的語(yǔ)言環(huán)境，考慮到父母的文化水平等限制，還應(yīng)明確地告訴他們?nèi)绾胃纳坪⒆拥恼Z(yǔ)言環(huán)境，讓家長(zhǎng)不斷學(xué)習(xí)自我覺(jué)察，記錄行為改變的過(guò)程，同時(shí)與兒童保健工作者或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行分享和討論。相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)及時(shí)為家長(zhǎng)行為的改變提供反饋，幫助家長(zhǎng)思考和調(diào)整自己的養(yǎng)育行為。持續(xù)、定期反饋的重要意義還在于，讓家長(zhǎng)有參與和獲得感，感到被支持和鼓勵(lì)，從而提升其教育的參與度和效果。

3.5 識(shí)別和重視有特殊需要的兒童，向父母提供綜合性的支持 有發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)或已出現(xiàn)發(fā)育障礙的兒童，其父母育兒壓力更大，易出現(xiàn)精神、心理問(wèn)題和不良育兒行為，不良育兒行為又作用于兒童個(gè)體，使其發(fā)展結(jié)局欠佳[14]。兒童保健工作者要早期識(shí)別需要干預(yù)的兒童和(或)父母，為這些兒童和家庭提供以家庭為中心的支持，開(kāi)展早期診斷、綜合干預(yù)、必要的治療，乃至協(xié)調(diào)社會(huì)工作者、福利機(jī)構(gòu)人員等資源，以持續(xù)、多學(xué)科的模式為兒童及其家庭提供支持[17]。

4 總結(jié)與展望

習(xí)近平總書記曾明確指出：“家庭是社會(huì)的基本細(xì)胞，是人生的第一所學(xué)校”。父母是兒童健康和早期發(fā)展的第一責(zé)任人，兒童健康和兒童保健工作者的建議與指導(dǎo)，對(duì)這一關(guān)鍵中間變量具有重要影響。作為父母在ECD實(shí)踐中最重要的同伴和引導(dǎo)者，相關(guān)專業(yè)人員需要為父母提供支持，共同面對(duì)挑戰(zhàn)。兒童保健工作者或?qū)？漆t(yī)師不僅要關(guān)注嬰幼兒的健康水平和發(fā)展?jié)摿?，更要關(guān)注父母的身心健康狀況、生活質(zhì)量和照護(hù)能力；積極持續(xù)地對(duì)父母進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其熟練掌握養(yǎng)育嬰幼兒的技能；不斷整合資源，把對(duì)嬰幼兒的支持與對(duì)其父母和其他照護(hù)者的支持相結(jié)合，為兒童的早期發(fā)展創(chuàng)造最佳環(huán)境，推動(dòng)各項(xiàng)促進(jìn)和保障ECD的措施落實(shí)，讓每一個(gè)孩子都健康成長(zhǎng)，盡可能地實(shí)現(xiàn)其發(fā)展?jié)摿Α?/p>