石明芳 劉邦忠

在全球范圍內(nèi)，腦卒中是導(dǎo)致各國病死率增加的三大疾病之一[1]。預(yù)計至2035年，歐洲卒中事件發(fā)生率將增加34%[2]。偏癱側(cè)肩痛是腦卒中后一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為16%～84%[3]，疼痛不僅在腦卒中后早期出現(xiàn)，還會持續(xù)至慢性階段。腦卒中后肩痛會加大患者治療和康復(fù)的難度，肩關(guān)節(jié)活動因疼痛受限而影響患者自我照料、維持平衡、體位轉(zhuǎn)移和步行功能。此外，疼痛不僅增加患者痛苦，使其產(chǎn)生負(fù)面情緒或心理障礙，影響康復(fù)進程，延長住院時間。近年來，臨床醫(yī)師已重視腦卒中后肩痛的發(fā)生，并積極探索其治療策略，以下將對相關(guān)進展進行綜述。

1 腦卒中后肩痛發(fā)生機制

肩痛是由多種因素引起的難治性腦卒中后并發(fā)癥。目前認(rèn)為，肩痛的發(fā)生主要與肩關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織損傷、粘連，肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變，腦卒中后患肢運動控制障礙，外周、中樞神經(jīng)病變，以及患者心理因素相關(guān)。

1.1 肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變 在腦卒中后軟癱期，患者由于患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，不能為肩關(guān)節(jié)提供靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性，在重力和外力不當(dāng)牽拉下可引起周圍軟組織損傷、關(guān)節(jié)半脫位。腦卒中后多重因素可誘發(fā)肩袖損傷，如解剖結(jié)構(gòu)改變、患者高齡、過度牽拉、肩峰撞擊綜合征和由其他原因所致的反復(fù)創(chuàng)傷。Lin[4]對26例腦卒中后肩痛患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌肌腱、岡上肌肌腱損傷占比分別為69.23%、26.92%。通過神經(jīng)生理學(xué)檢查已證實，由肌張力降低或活動不當(dāng)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷也可能是腦卒中后肩痛發(fā)生的原因之一，如向下方的半脫位使腋窩神經(jīng)受牽拉[5]。

1.2 炎癥因子介導(dǎo) 由肌張力降低導(dǎo)致的患肢主動活動減少、關(guān)節(jié)活動受限、被動制動等因素，可使局部血液循環(huán)減慢、炎癥滲出物增多，引起關(guān)節(jié)囊和軟組織粘連。肌張力增高和關(guān)節(jié)攣縮則限制了關(guān)節(jié)正常活動，痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續(xù)牽拉，促進炎癥介質(zhì)釋放，產(chǎn)生疼痛[6]。

1.3 腦卒中后中樞性疼痛(central post-stroke pain，CPSP) CPSP的概念最早在1906年由Déjerine等[7]提出，是繼發(fā)于腦血管意外后的一種疼痛綜合征。其特征是身體某部位的疼痛和感覺異常與腦血管病變損傷的大腦區(qū)域相對應(yīng)。CPSP患者疼痛區(qū)存在感覺喪失和超敏反應(yīng)現(xiàn)象，可能提示局部神經(jīng)傳入受阻與神經(jīng)元過度興奮共存。基于CPSP的臨床特征，目前認(rèn)為其可能的發(fā)生機制包括失傳入(感覺喪失)、增敏和去抑制(感覺過敏)、異常的脊髓丘腦功能(痛溫覺減退或增加)。Zeilig等[8]對腦卒中后肩痛與脊髓損傷后慢性中樞性疼痛患者進行比較，結(jié)果顯示，兩組患者的慢性疼痛特征、溫度覺、觸覺、病理性感覺、軀體疼痛受累范圍均相似，而兩組疼痛的性質(zhì)和誘發(fā)因素不同。上述研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肩痛的程度與熱-痛閾值、半脫位和痙攣具有相關(guān)性。Roosink等[9]對腦卒中患者的偏癱側(cè)和健側(cè)分別進行皮內(nèi)電刺激，腦電圖檢查結(jié)果顯示，兩側(cè)刺激后誘發(fā)電位N150、P300振幅均降低，N90、N150、P300潛伏期均延長。與無肩痛患者相比，肩痛患者偏癱側(cè)的溫度覺、本體感覺減退更為常見。

2 腦卒中后肩痛治療進展

隨著腦卒中發(fā)病人數(shù)的增多，腦卒中后肩痛逐漸被臨床醫(yī)師所重視，國內(nèi)外臨床醫(yī)師對腦卒中后肩痛的認(rèn)識逐步加深，并積累了一些經(jīng)驗?！?018歐洲循證意見書：成人獲得性腦損傷物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐》中明確指出：在腦卒中后康復(fù)早期和軟癱期，患側(cè)上肢應(yīng)正確擺放，并給予支撐和正確的手臂處理等關(guān)節(jié)保護策略，以預(yù)防關(guān)節(jié)疼痛和半脫位發(fā)生(Ⅳ級推薦，A級證據(jù))。對腦卒中后肩痛患者進行充分評估和明確病因后，可采取以下治療措施：盂肱關(guān)節(jié)和(或)肩峰下皮質(zhì)類固醇注射，肩周肌肉電刺激，肩胛下肌和(或)胸大肌A型肉毒素注射，使用肩矯形器，全身使用消炎鎮(zhèn)痛藥，肩部肌肉系統(tǒng)按摩和動員技術(shù)，針灸(Ⅳ級推薦，A級證據(jù))[2]。

2.1 腦卒中后肩痛的預(yù)防 對于腦卒中后早期和軟癱期患者，早期體位的擺放至關(guān)重要，仰臥位時應(yīng)在肩背部墊枕，使肩關(guān)節(jié)向前方突出，以防止肩關(guān)節(jié)后撤。建議多采用患側(cè)臥位，使患肢能夠承擔(dān)體重負(fù)荷，但應(yīng)注意患側(cè)上肢應(yīng)盡量前伸。腦卒中后早期，由于偏癱側(cè)上肢無力或肌張力低下，使得肩部肌肉韌帶不能將肱骨頭固定在肩胛盂內(nèi)，患者坐起時肩關(guān)節(jié)因重力牽拉而下垂，此時應(yīng)托起前臂以防止肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[10]。因此，建議使用輪椅的患者早期即應(yīng)使用扶手板、扶手槽或者搭接托盤，以避免出現(xiàn)上述現(xiàn)象[11]。

肩部吊帶可在患者站立或移動時保護遲緩性偏癱上肢，常在腦卒中后早期使用。然而，目前尚缺乏證據(jù)表明吊帶對緩解腦卒中后肩痛具有作用。Smith[12]的一篇綜述指出，尚無充分的證據(jù)證實吊帶是預(yù)防腦卒中后肩關(guān)節(jié)脫位、腦卒中后肩痛發(fā)生或改善上肢功能的有效方法。相反，長期或不當(dāng)使用吊帶，反而會增加異常肌張力，促進屈肌協(xié)同模式，引起軟組織攣縮。

2.2 腦卒中后肩痛的藥物治療 目前針對腦卒中后肩痛的治療主要包括口服NSAID、局部注射皮質(zhì)類固醇、口服解痙藥物等，以及口服加巴賁丁、普瑞巴林和卡馬西平治療腦卒中后肩手綜合征，臨床效果均較好[13]。此外，外用消炎鎮(zhèn)痛藥或中藥制劑治療腦卒中后肩痛具有一定效果。

除此之外，神經(jīng)阻滯、局部封閉、注射肉毒素也是治療腦卒中后肩痛的重要手段。在Lakse等[14]進行的一項隨機對照研究中，將38例腦卒中后肩痛患者分為注射組(根據(jù)患者病情于肩關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下注射皮質(zhì)類固醇和局部麻醉藥)和對照組，兩組均給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和康復(fù)訓(xùn)練，治療后兩組患者疼痛緩解程度和關(guān)節(jié)活動度均較同組治療前有顯著改善；注射組注射藥物后第1周和第4周的疼痛緩解程度、關(guān)節(jié)活動度改善均顯著優(yōu)于對照組。Bradnam等[15]的研究結(jié)果證實，肩胛上神經(jīng)阻滯能有效治療腦卒中后肩痛，其短期臨床療效是通過皮質(zhì)運動整合以減少對初級軀體感覺皮層S1區(qū)的傷害性輸入來實現(xiàn)；而長期效應(yīng)則可能同來自軀體感覺皮質(zhì)的輸入與γ-氨基丁酸(GABA)回路受抑制間的相互作用有關(guān)。

A型肉毒素是一種神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)阻滯藥物，在臨床上廣泛用于治療肌肉痙攣疾患。偏癱的肢體嚴(yán)重痙攣造成肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，主要痙攣的肌肉為胸大肌、肩胛下肌和大圓肌，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，影響患肩外旋、外展和前屈活動。目前臨床上主要的引導(dǎo)方法有徒手被動牽伸法、肌電引導(dǎo)法、電刺激引導(dǎo)法、超聲引導(dǎo)法。一項隨機對照研究[16]證實，肌內(nèi)注射A型肉毒素后3～6個月患者肩部疼痛顯著緩解，注射后1個月肩外旋活動受限得以改善。馬賢聰?shù)萚17]對比了A型肉毒素或曲安奈德注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)、單純常規(guī)康復(fù)治療的療效，結(jié)果顯示，治療4周后肉毒素注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)組患者Fugl-Meyer上肢活動功能運動評分、疼痛VAS評分和肩關(guān)節(jié)活動度均顯著改善，與曲安奈德注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)組、單純常規(guī)康復(fù)組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其可能的原因：①A型肉毒素可能通過減少引起疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)，如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽等的釋放來緩解疼痛；②A型肉毒素的彌散作用使痙攣的肌肉得以放松，利于主動活動的進行；③藥物作用維持時間長，可避免不良反應(yīng)的發(fā)生[17]。

2.3 腦卒中后肩痛的康復(fù)治療 現(xiàn)已證實，聯(lián)合運動療法和物理因子治療的綜合康復(fù)策略在緩解腦卒中后肩痛、改善關(guān)節(jié)活動度、促進患肢功能恢復(fù)中起關(guān)鍵作用。

2.3.1 運動療法 運動療法主要包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom療法、本體感覺神經(jīng)肌肉易化療法等，腦卒中后早期進行關(guān)節(jié)被動活動來維持正?；顒佣龋兄诜乐挂蛑苿訉?dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連和攣縮畸形發(fā)生。運動療法在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下，增加關(guān)節(jié)本體感覺，降低肌張力，提高患肢肌力，協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)和上肢功能活動，其對腦卒中后肩痛的預(yù)防和治療效果已得到臨床試驗驗證。

2.3.2 物理因子治療 功能性電刺激廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位，通過增加岡上肌和三角肌后部肌張力，有助于緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和減少關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生風(fēng)險，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激亦有助于緩解腦卒中后肩痛。Qiu等[18]的meta分析中每項研究納入的電刺激方法、刺激參數(shù)、受試者種族、治療時間、研究選用的安慰劑和評估量表各不相同，但最終的結(jié)果顯示，與假刺激、常規(guī)護理或其他療法相比，電刺激能有效緩解疼痛，改善患肩外旋角度，提高患者日常生活的活動能力。包括超短波、中頻電療法、超聲在內(nèi)的物理因子治療在改善局部炎癥、減輕局部粘連方面均有較好的療效。

2.3.3 針灸 針灸這項傳統(tǒng)技術(shù)建立在復(fù)雜的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，對腦卒中后肩痛有一定的治療效果。國內(nèi)一項多中心隨機對照研究[19]共納入300例腦卒中后肩痛的患者，試驗組采用電針刺激尺澤、曲澤、少海、肩髃、肩髎、肩井等穴位，并結(jié)合中醫(yī)推拿技術(shù)；對照組采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(PNF)；結(jié)果顯示，試驗組與對照組間肩關(guān)節(jié)被動活動疼痛評定量表評分、Fugl-Meyer上肢活動功能運動評分、改良Rankin量表評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別<0.05或0.01)。鐘治平等[20]通過功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，腹針可通過改善認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)來促進大腦皮層功能的恢復(fù)，進而緩解疼痛，改善肢體運動功能。

2.3.4 關(guān)節(jié)肌肉貼扎技術(shù) 三角肌、岡上肌、岡下肌是防止肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的肌肉，腦卒中后偏癱側(cè)上述肌肉無力或麻痹使關(guān)節(jié)盂窩向下傾斜，關(guān)節(jié)囊松弛，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂滑下，導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)肌肉貼扎技術(shù)是康復(fù)治療領(lǐng)域中常用的一種預(yù)防和治療肌肉骨骼疾病的手段，其作用是在運動時對關(guān)節(jié)提供支撐。Snodgrass等[21]的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)肌肉貼扎技術(shù)可改善腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展活動度，其可能的機制是肌內(nèi)效貼布通過促進上斜方肌收縮輔助肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)。Jaraczewska等[22]的研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)肌肉貼扎技術(shù)結(jié)合其他干預(yù)手段(如康復(fù)訓(xùn)練)，能夠促進或抑制肌肉功能，支撐關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，緩解疼痛，增加偏癱側(cè)上肢本體感覺。

2.4 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)技術(shù) 近年來，rTMS作為一種非侵入性、無創(chuàng)、無痛的治療新技術(shù),被廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)治療。rTMS通過調(diào)節(jié)高級中樞的功能來緩解疼痛，促進肢體運動功能的恢復(fù)；通過改變細(xì)胞膜電位，影響局部中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對中樞神經(jīng)所支配的遠(yuǎn)隔相對應(yīng)區(qū)域的興奮性進行調(diào)整，恢復(fù)神經(jīng)正常生理功能，改善所支配區(qū)域的癥狀。

Choi等[23]采用高頻(10 Hz)rTMS作用于腦卒中受累半球的初級運動皮層，結(jié)果顯示，治療后第1天和第1、2、4周時患者的疼痛數(shù)字評分(NRS)較治療前分別下降了30.1%、29.3%、28.0%、25.3%。蘇彩霞[24]對20例患者進行為期20 d的rTMS(刺激部位為患側(cè)初級運動皮質(zhì)區(qū)，刺激強度為10 Hz)治療后，受試者疼痛VAS評分、Fugl-Meyer上肢活動功能運動評分均較治療前顯著改善(P值均<0.05)。腦卒中后，大腦半球間的相互抑制平衡被打破，健側(cè)半球與患側(cè)半球的交互性抑制增強，從而影響腦卒中后患者運動功能的恢復(fù)。通過增強健側(cè)大腦半球的興奮性或抑制患側(cè)大腦半球的興奮性，可促進受損皮質(zhì)的自我修復(fù)?；谝陨显恚瑀TMS有望作為一種新型有效的治療手段用于腦卒中后肩痛的治療。

3 總結(jié)與展望

腦卒中后肩痛的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進程，其發(fā)生機制復(fù)雜，涉及肌肉軟組織因素、運動控制因素、神經(jīng)性因素(外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng))和心理因素等。因此，系統(tǒng)且客觀地分析腦卒中后肩痛的病因及其病理生理變化，有助于個體化、多途徑治療方案的實施。目前針對腦卒中后肩痛的治療手段多樣，但還需要大樣本量的研究驗證其療效，并進一步深入探討其發(fā)生機制。