何 敏 劉穎斌

1 概 述

膽道良性疾病按解剖位置分為十二指腸乳頭、膽管和膽囊疾病，按種類可分為炎癥、腫瘤、先天性畸形，以及結石等。隨著影像學檢查技術的不斷進步與發(fā)展，大多數(shù)膽道良性疾病都能在術前獲得確定性診斷并據(jù)此制訂合理的治療方案，但仍有部分疾病因各種原因無法在術前被確診，如膽管狹窄的良惡性判斷、壺腹部腫瘤的定性診斷等都是臨床的難點問題；術前無法確診導致治療方案制訂困難，甚至會因為錯誤的治療方案造成災難性后果，故應引起臨床醫(yī)師的重視[1-3]。部分膽道良性疾病的治療方法存在爭議，如膽管下端結石采用腹腔鏡手術還是內(nèi)鏡治療；膽管狹窄采用內(nèi)鏡治療還是外科手術；不同分型膽管擴張癥手術方式的選擇；壺腹部腫瘤局部切除、內(nèi)鏡下切除還是胰十二指腸切除治療的選擇原則等都是值得深入探究的臨床問題[4-5]。本文將就膽道良性疾病診治中的焦點、熱點問題，以及爭議點進行探討。

2 膽道良性疾病的診斷

2.1 膽囊息肉 膽囊息肉是普外科的常見疾病，其定性診斷是臨床上的一大難點。雖然目前直徑≥1 cm的膽囊息肉的標準治療仍是行膽囊切除術，且膽囊腺瘤也是膽囊癌的高危因素，但實際上因膽囊息肉行手術治療的患者中膽固醇性息肉約占80%[6]，膽囊腺瘤只占很少一部分，而膽固醇性息肉一般不會發(fā)生癌變[7]。臨床上對于膽固醇性息肉可能存在過度治療的現(xiàn)象，對于一個膽囊功能正常且無任何臨床癥狀的膽囊息肉患者來說，“為了1 cm的息肉，真的必須要切除膽囊嗎？”是一個值得探討的熱點問題，筆者的觀點：對于明確的膽固醇性息肉，即使直徑≥1 cm也需要謹慎對待。明確是膽囊腺瘤還是膽固醇性息肉是制訂治療方案的關鍵。通過超聲造影和增強CT等檢查有助于提高膽囊腺瘤的檢出率。有學者報道，超聲造影下病灶微血管的強化形態(tài)是鑒別膽囊良惡性息肉的重要特征，膽固醇性息肉表現(xiàn)為點狀或線狀強化；膽囊癌表現(xiàn)為團塊狀不均勻強化；造影劑的快速進入和勻速排出、在造影峰值時間點的均質(zhì)化則是膽囊腺瘤的特征性表現(xiàn)[8-9]。增強CT檢查對于膽囊息肉性質(zhì)的判斷也具有重要意義，研究[10]結果顯示，CT掃描膽固醇性息肉不顯影,而腫瘤性息肉大多能呈現(xiàn)出清晰的形態(tài)。息肉最大徑>15 mm，以及無蒂也是腫瘤性息肉的特征性表現(xiàn)[11]。隨著人工智能時代的來臨，以及精準醫(yī)學概念的不斷深入人心，通過大數(shù)據(jù)分析進一步明確膽囊息肉的性質(zhì)，避免非必要的膽囊切除是臨床需要重點關注的問題。

2.2 膽管狹窄 膽管良性狹窄約占膽管狹窄的30%，其術前診斷一直是膽道良性疾病診治的難點，術前明確診斷可避免良性狹窄的過度治療，或者惡性狹窄被延誤治療。一旦誤診將會造成災難性的后果，因此盡可能以檢查手段在術前明確膽管狹窄的性質(zhì)是診治的關鍵點。CT和MRI作為膽道疾病最常用的檢查手段，在判斷膽管狹窄良惡性方面具有一定意義，惡性狹窄一般表現(xiàn)為不對稱的較長狹窄段，邊緣不規(guī)則，良性狹窄則為較短、光滑的對稱性狹窄；結合PET-CT檢查結果，診斷靈敏度和特異度均可達到80%以上[12-13]，但最終仍需通過組織病理學檢查進一步明確診斷。隨著超聲內(nèi)鏡、SpyGlassTM膽道子鏡、膽管內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)、微探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)等影像學檢查技術的逐漸成熟和開展，膽管良性狹窄的術前確診率得到了明顯提高。IDUS可以直接對胰腺、膽管及其周圍組織進行實時的橫斷面掃描，并可引導進行膽管壁活組織檢查(簡稱活檢)，對膽管良惡性狹窄判斷的準確率優(yōu)于CT和MRI。Kim等[14]報道,IDUS引導下膽管活檢診斷惡性狹窄的準確率可達到90.8%，顯著高于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的活檢準確率(76.9%)，對膽管良惡性狹窄的判斷具有重要價值。SpyGlassTM膽道子鏡的優(yōu)勢在于能直視觀察膽管腔內(nèi)情況，對于腔內(nèi)占位性病變和黏膜病變可直接取活檢獲得組織病理學診斷；但由于膽管惡性狹窄往往為黏膜下浸潤，僅觀察黏膜及對黏膜進行活檢往往無法獲得確定性診斷，甚至有得到假陰性結果的可能，其應用價值還有待進一步探討。其他包括pCLE、熒光原位雜交等輔助檢查技術對于提高膽管良惡性狹窄的診斷準確率均具有一定意義，臨床實踐中應結合案例特點選擇合適的檢查手段，遵循無創(chuàng)到有創(chuàng)、低廉到昂貴的原則，通過多種檢查手段，開展多學科討論，以盡可能提高診斷準確率。

2.3 膽管損傷 腹腔鏡膽囊切除術導致的膽管損傷是臨床最常見的醫(yī)源性膽管損傷，其發(fā)生率為0.3%～1.1%。對于術中膽管損傷,預防是關鍵，而一旦發(fā)生損傷，除了把握合適的修復時機外，術前準確判斷膽管損傷的類型、分型,以及有無合并血管損傷等是修復成功的關鍵。術中膽管損傷?？梢娦g野內(nèi)膽汁滲漏，較易確診。若術中未及時發(fā)現(xiàn)損傷，則術后早期診斷就顯得尤為重要，引流管引出膽汁樣液體、出現(xiàn)黃疸和寒戰(zhàn)、高熱等癥狀應警惕膽道損傷的可能，應盡早完善上腹部增強CT和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)等檢查予以明確，三維可視化技術對于多維度顯示損傷部位及存在的膽道變異具有一定價值，有利于損傷原因的確認和制訂手術方案。多數(shù)膽管損傷是由于術中出血的鉗夾不當所致，術前增強CT檢查可明確是否合并肝動脈損傷，同時可判斷有無合并肝膿腫、肝萎縮、肝硬化等繼發(fā)性病理性改變，增強CT檢查對于決定手術時機和選擇手術方式尤為重要。明確損傷的分型也是膽管損傷治療的關鍵，目前國際上針對膽管損傷的分型標準有10余種，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制訂了《膽管損傷的診斷和治療指南(2013版) 》，并就此提出國內(nèi)的分型標準，這對于進一步規(guī)范膽管損傷的診斷和治療具有重要意義。總之，膽管損傷的危害性極大，及時、準確地做出診斷，并根據(jù)影像學檢查結果進行準確分型，選擇合適的手術時機和手術方式是保證療效的關鍵。

2.4 壺腹部腫瘤 壺腹部腫瘤分為良性的腺瘤和壺腹部癌，由于其解剖位置特殊，且部分十二指腸腫瘤為黏膜下生長，無法于直視下觀察腫瘤，造成確診困難，而術前明確診斷對于治療方式的選擇具有決定性意義，因此如何在術前獲得壺腹部腫瘤定性診斷是診治的關鍵。CT和MRI是常用的無創(chuàng)影像學檢查手段，對判斷腫瘤的部位及其對周圍組織和血管的侵襲具有重要意義，其缺點為無法獲得組織病理學診斷。ERCP是壺腹部腫瘤的首選有創(chuàng)檢查手段，對于壺腹部腔內(nèi)生長的良性腫瘤，依靠ERCP檢查和活檢可獲得確診，但對于黏膜下腫瘤，黏膜往往光滑完整，僅靠ERCP檢查一般只能看到增大的十二指腸乳頭，此時通過超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡下穿刺活檢可顯著提高確診率。對于膽管下端向腔內(nèi)生長的良性腫瘤，SpyGlassTM膽道子鏡可獲得內(nèi)鏡直視效果，并可直接對病變部位進行活檢，應作為膽管絨毛狀腺瘤等膽管腔內(nèi)病變的常規(guī)檢查手段。對于完善各種影像學檢查后仍無法在術前明確良惡性的壺腹部腫瘤，于術中局部切除后行快速冰凍切片檢查就顯得尤為重要，切勿在未明確診斷前盲目地行胰十二指腸切除術，給患者帶來不必要的創(chuàng)傷。

2.5 膽道其他良性病變 膽道其他良性病變主要指IgG4相關膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)等，是臨床診治的難點。PSC的特征是肝內(nèi)外膽管炎癥及纖維化，可引起膽管節(jié)段性狹窄。IgG4相關膽管炎與PSC影像學特征類似，易造成誤診，兩者導致的膽管狹窄與膽管癌的鑒別也是診斷的關鍵點，臨床上不乏將該兩者誤診為肝門膽管癌而行手術切除的案例。Qtsuka等[15]報道的707例術前診斷肝門部膽管癌行手術切除的患者中，22例患者為良性病變，占3.1%。因此依據(jù)筆者經(jīng)驗，對于術前懷疑肝門膽管癌的患者，血清IgG4、PSC相關血清IgG和各類自身抗體(包括抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗內(nèi)皮細胞抗體等)應作為常規(guī)的術前檢查，對于IgG4顯著升高超過正常值2倍以上者，要高度懷疑IgG4相關膽管炎的可能。對于懷疑PSC的患者，除了完善血清各類抗體、腫瘤標志物檢查，以及MRI和增強CT等影像學檢查外，必要時還需行肝穿刺活檢以進一步明確診斷。

3 膽道良性疾病的治療

3.1 膽管良性狹窄的治療 對于術前明確診斷為膽管良性狹窄的治療方式是手術還是內(nèi)鏡治療,是目前爭議的焦點。隨著內(nèi)鏡技術和材料的不斷改進，更多的膽管良性狹窄患者選擇行內(nèi)鏡治療，對于膽管下端狹窄者，可行內(nèi)鏡括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)；對于膽管中段及上端窄者，內(nèi)鏡下球囊擴張、塑料支架置入等也是理想的處理方法，隨著自膨式覆膜金屬支架的廣泛應用，其已經(jīng)逐漸替代塑料支架成為膽管良性狹窄的首選治療手段；對于ERCP操作失敗者，可通過經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)介入的方式完成。雖然內(nèi)鏡或介入治療的創(chuàng)傷小，短期療效確切，但較高的再狹窄率是值得關注的問題。文獻[16]報道，行覆膜金屬支架置入術后1年的再狹窄率可達到10%左右，因此也不能盲目地完全依賴內(nèi)鏡治療，應根據(jù)患者病情進行個體化施治。筆者認為，膽管狹窄的位置、長度及狹窄原因等應作為最終治療決策的重要考量因素，從狹窄部位看，單純球囊擴張治療肝門部高位膽管狹窄的再狹窄率高達50%[17]；塑料支架的有效率雖然可達74%～90%，但再狹窄率也高達20%[18]；即使是自膨式覆膜支架也無法完全解決再狹窄這一難題。因此，對于肝門部膽管狹窄，特別是膽道損傷所致的高位膽管狹窄，仍建議行高位膽管整形膽腸吻合術，徹底解決狹窄；從狹窄長度上看，對于狹窄長度過長的患者，即使反復行球囊擴張再結合自膨式覆膜金屬支架效果也不甚理想，且長期放置支架導致的結石形成、反復膽管炎，以及支架拔除后的再狹窄發(fā)生也是無法回避的問題，對于此類患者也應積極選擇手術治療；從狹窄原因上看，如果是PSC導致的膽道狹窄，應以藥物治療為主，內(nèi)鏡支架置入只能暫時性地解決膽道狹窄，肝移植是解決狹窄的最終途徑；而對于膽道損傷所致的膽管狹窄，由于反復炎癥可導致質(zhì)硬的瘢痕形成，故很難通過內(nèi)鏡下球囊擴張及支架置入徹底去除狹窄，膽腸吻合術仍是目前的首選治療方式[19]，也有少數(shù)條件允許的患者可以行膽管端端吻合。膽道良性狹窄是膽道外科處理棘手的難題，應遵循個體化的治療原則，全面評估膽道狹窄的位置、長度及類型，制訂合理有效的治療方案，以避免狹窄復發(fā)及多次手術給患者帶來的創(chuàng)傷。

3.2 膽管擴張癥的治療 膽管擴張癥主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管單發(fā)或者多發(fā)擴張，可繼發(fā)膽管結石、膽管炎甚至膽管癌變等，是肝膽外科治療的難點。膽管擴張癥的分型種類繁多，不論是早期的Todani分型還是由董家鴻院士提出的“董氏分型”，均基于為外科治療方案的制訂和手術方式的選擇提供理論依據(jù)的目的。以董氏分型為例，目前治療的難點與爭議點主要集中在董氏分型C2型胰腺段膽管，以及D2型肝內(nèi)膽管的處理。董氏分型C2型膽管擴張癥的處理原則為盡可能地切除擴張的胰腺段膽管，但對于病變已超過膽胰管匯合部的患者，如何制訂手術方案是值得深究的問題。以往觀點認為，即使殘留部分擴張的膽管，由于做到了膽胰分流，沒有膽汁激活的胰酶不會導致殘留膽管發(fā)生癌變；但是現(xiàn)有的研究認為，殘余擴張的膽管會形成結石、炎癥甚至發(fā)生癌變，是否需行胰十二指腸切除術是值得探討的問題。同樣，對于董氏分型D2型膽管擴張癥，完整切除肝內(nèi)病變存在難度，而僅行膽腸吻合又會面臨膽管炎的復發(fā)，以及發(fā)生癌變[20]。Ohashi等[21]的研究結果表明，D2型膽管擴張癥僅行膽腸吻合的癌變率為4.4%。隨著精準肝臟外科時代的到來，根據(jù)患者病情制訂個體化的肝切除范圍，不再局限于單側(cè)的肝葉病變切除，而是拓展到雙側(cè)肝葉病變的同時切除，使得更多的難治性膽管擴張癥獲得治愈的可能。董院士團隊報道的28例雙側(cè)葉肝臟受累的D2型膽管擴張癥患者，在行大范圍肝切除術后，其中96.4%的患者獲得長期無病生存[22]，這為D2型膽管擴張癥的治療提供了理論依據(jù)。

3.3 肝膽管結石的治療 肝膽管結石的治療一直是肝膽外科的一大難點，黃志強院士提出的“去除病灶、解除梗阻、通暢引流、防止復發(fā)”16字原則是治療的核心，2007年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制訂的《肝膽管結石病診斷治療指南》[23]中明確提出“去除病灶”和“解除梗阻”是防止結石復發(fā)的關鍵，但仍有部分外科醫(yī)師選擇ERCP取石、支架置入或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCSL)來治療肝膽管結石病，目的是為了盡可能保留肝臟功能。肝內(nèi)膽管結石往往合并病變肝臟的萎縮及膽管狹窄，甚至多發(fā)膽管狹窄，因此行單純ERCP或者PTCSL無法解決肝臟病變和狹窄問題。ERCP用于治療肝膽管結石不僅無效，且危害性極大，ERCP不僅破壞了Oddi括約肌，導致腸液和食物反流引起反流性膽管炎，未解決的膽管上端狹窄還會引發(fā)肝內(nèi)膽管炎，最終導致難以控制的膽道感染，危及患者生命。而PTCSL在治療肝膽管結石病方面也存在很多弊端，文獻報道PTCSL后殘余結石率和復發(fā)率分別為15.6%和7.8%～13.9%，而行肝切除術的治愈率達到95%～98%[24]，可見病變肝臟和狹窄段膽管的切除才是治愈肝膽管結石病的關鍵，PTCSL可作為全身情況差而無法耐受肝臟切除或殘肝體積不足患者的替代治療手段[25]。

肝膽管結石病的治療復雜、手段多樣，應根據(jù)患者的全身情況、病變范圍等因素采用MDT治療模式，因人制宜，謹記遵循16字的處理原則，選擇適合患者的治療手段，可以多種治療手段聯(lián)合應用。

3.4 其他 膽道良性疾病的治療中還有很多熱點問題，包括膽囊良性疾病的“切膽”和“保膽”、膽總管結石的內(nèi)鏡治療與腹腔鏡治療、急性膽囊炎的外科干預時機[26],以及壺腹部良性腫瘤的內(nèi)鏡治療與外科治療等，都是膽道外科診療的爭議點，需通過更多的臨床研究數(shù)據(jù)來進一步證實。

4 總 結

膽道良性疾病是膽道外科的常見疾病，目前對其診斷與治療仍有很多爭議和誤區(qū)，應根據(jù)患者實際情況進行個體化精準治療，針對目前膽道良性疾病診治的爭議，應通過MDT診療模式并開展多中心大樣本臨床試驗制訂相關指南，使得診斷和治療更為統(tǒng)一和規(guī)范。