蔣道霞

（安徽師范大學歷史學院，安徽 蕪湖241002）

老年護理在德國開始得較早，可以追溯到18世紀，并在1900年成為一種正式職業(yè)。隨著德國老齡人口增加，1960年代，德國老年護理發(fā)展很快。到20世紀90年代末，德國人口老齡化趨勢日益明顯，整個社會16%的人口是65歲以上的老年人。根據(jù)聯(lián)合國在1956年設(shè)定一個國家或地區(qū)步入老齡化社會的劃分標準是總?cè)丝诒壤?5歲及以上占7%，德國早已進入老齡化社會，且老齡化程度日趨加重，預(yù)計到2030年德國老年人口將超過30%。因此，老年人問題，特別是老年護理服務(wù)已經(jīng)引起了德國政府和全社會的重視，并推行了一系列政策和措施。

一、德國老年護理服務(wù)政策出臺的背景

（一）德國人口老齡化程度加深

自1970年代末，德國人口開始老齡化。1992年聯(lián)合國官方的數(shù)據(jù)表明，在德國超過65歲的老年人占總?cè)丝诒戎貫?4.9%。2000年，德國總?cè)丝谥?7.1%是老年人，其中75歲以上人口的增長尤為明顯。根據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2020年，德國60歲以上的人在總?cè)丝谥斜戎貫?8.14%，70歲以上人口將占16.48%。專家預(yù)測，在2025年至2035年之間，德國社會將進入最嚴重的老齡化階段。隨著人的年齡的增長、人的機體功能下降和衰退，老年人護理服務(wù)需求也在不斷增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，“1995年，德國人口中65歲以上、65到80歲之間和80歲以上有護理需求的比例分別是15%、5%和20%?！盵1]德國有護理需求的人數(shù)還在不斷增長，2013年是250萬人，據(jù)預(yù)測，在未來的21世紀60年代初有護理需求的人數(shù)將增加到450萬。因此，人口老齡化是德國政府出臺老年人長期護理服務(wù)政策的最大原因。

（二）德國社會的低出生率

二戰(zhàn)后,隨著經(jīng)濟、科技的發(fā)展和社會的進步，德國人均預(yù)期壽命增高，家庭規(guī)模小型化，婦女就業(yè)率升高，生育率下降，社會老齡化問題更加突出。為應(yīng)對社會老齡化，2017年德國家庭政策的重點是提高人口出生率。另外，德國通過允許外來移民入境增加人口數(shù)量。德國官方的數(shù)據(jù)表明，在20世紀50年代初期，每年約50萬移民的穩(wěn)定流量，在70年代初期移民人數(shù)翻番達到了100多萬。大量外來的移民流入增加了國家人口數(shù)量，否則德國人口會出現(xiàn)負增長。雖然在2005年德國人口又略有增長，但這不是由于人口出生率的增加，而是因為移民的增加，移民促進了人口增長，這樣，在一定程度上減輕了德國老齡化問題帶來的影響。為解決低生育率，政府希望通過平衡家庭與就業(yè)的關(guān)系，在促進就業(yè)方面發(fā)揮作用。目前，作為世界上出生率最低的國家之一的德國平均預(yù)期壽命高，老年人口相對于年輕人的數(shù)量越來越多，老齡化問題也很嚴重。人口結(jié)構(gòu)的變化深刻地改變了社會形態(tài)，并對國家的養(yǎng)老尤其是老年護理服務(wù)政策產(chǎn)生了重大影響。

二、德國政府推行老年護理服務(wù)的主要措施

（一）老年護理服務(wù)資金來源：推行護理保險制度

隨著德國社會老齡化發(fā)展加速，需要護理的老年人也在增加，用于老年護理服務(wù)的支出也越來越多。為了解決越來越多老年人護理需要的資金問題，政府籌集資金的方式是推行護理保險制度，增加財政投入。德國于1994年通過了《護理保險法》，根據(jù)該法，護理支付從1995年4月1日起執(zhí)行，這是德國社會福利發(fā)展史上一個重要的劃時代事件，也對后來世界其它國家的護理保險制度的建立產(chǎn)生很大影響。

在老年護理籌資方面，德國正規(guī)的長期護理服務(wù)資金是通過征稅和強制性繳納社會保障費獲得。護理保險資金來源是多元化和多支柱，它包括國家、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構(gòu)提供資金。國家是資金的主要負擔方，承擔超過1/3，雇主和員工平均分擔占稅前工資總額的1.7%，醫(yī)療保險機構(gòu)現(xiàn)金給付是廣覆蓋、低給付，只給付約70%的實際護理補助，30%的護理費是由被護理者自己承擔。

隨著德國老齡化問題的不斷加劇，再加上待遇水平不夠充分等原因，護理保險制度改革勢在必行。2008年通過的《護理繼續(xù)發(fā)展法》將繳費率由1.7%上調(diào)到1.95%,部分護理待遇水平有了很大的提高。2012年《護理調(diào)整法》對護理服務(wù)內(nèi)容等進行了調(diào)整，包括由家人護理需要護理者時也能得到醫(yī)療保險機構(gòu)給付的護理費用。

自2015年至2017年，德國先后實施了第一、第二、第三部《護理加強法》。這三部法進一步完善護理服務(wù)的內(nèi)涵，并得到社會的積極評價。

（二）老年護理服務(wù)的分類

德國社會進入老齡化后，政府推行多樣化的老年護理服務(wù)，鑒于護理對象主要是老年人，所以除了醫(yī)療護理外，也很重視精神護理和生活護理。按照護理服務(wù)的地點分類，老年護理服務(wù)又包括機構(gòu)護理服務(wù)和居家護理服務(wù)兩類。德國在老年護理服務(wù)過程中往往是重視居家護理和注重預(yù)防和康復(fù)措施。

根據(jù)護理服務(wù)提供方分類，德國有公立福利機構(gòu)和私立護理機構(gòu)。公立福利機構(gòu)主要是向低收入和弱勢群體提供服務(wù)。在20世紀80年代以后，德國老年人越來越多，老年護理需求迅速增加。在市場競爭的理念下，私立護理機構(gòu)不斷增加，通過私營機構(gòu)的參與，以提高效率和節(jié)約老年護理服務(wù)成本。同時，德國的家庭在老年護理中發(fā)揮重要作用，和其他國家一樣，在居家護理中，女性是家里老年人的主要照料者，但隨著女性就業(yè)的增加，女性處于平衡職業(yè)生活和家庭護理責任的兩難境地。

德國的老年護理問題的解決除了依靠護理保險和提供護理服務(wù)外，還需要護理和醫(yī)療機構(gòu)之間加強密切合作，也需要國家必須考慮老齡化社會在很多方面的要求，例如，社區(qū)住房規(guī)劃、就業(yè)政策和家庭政策等，最后建立一個多元化的社會福利保障機制。

（三）發(fā)展護理職業(yè)教育，培養(yǎng)老年護理服務(wù)人才

隨著德國人口日益老齡化，對老年護理人員的需求日益明顯，預(yù)計到2030年，德國老年護理人員缺口將達到50萬人。[2]為緩解這一嚴峻形勢，德國聯(lián)邦政府、院校、行業(yè)協(xié)會、教會和護理機構(gòu)等多方聯(lián)動，對老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案與標準進行修改，以確保老年護理服務(wù)行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

在人口老齡化的當下，德國政府為解決社會對老年護理人員的需求，較早就創(chuàng)辦了老年護理職業(yè)教育，最早可追溯到1958年。各州自1969年起相繼頒布了老年護理專業(yè)規(guī)范，截至2003年，全國已出臺了17部地方老年護理職業(yè)教育法律法規(guī)。自上世紀90年代以來,德國護理職業(yè)教育辦學的一個指導(dǎo)思想是老年護理的專業(yè)化。2000年聯(lián)邦政府頒布了《老年護理職業(yè)法》以確保全國有一個統(tǒng)一認證的專業(yè)教育水平，同時，進一步擴大護理職業(yè)的影響力。該法于2003年8月開始實施，是德國第一部老年護理教育法并且在全國范圍內(nèi)實施?！独夏曜o理職業(yè)法》包括老年護理職業(yè)的培養(yǎng)目標等內(nèi)容。由《老年護理人員職業(yè)教育和考試規(guī)定》確定職業(yè)教育和考試的具體內(nèi)容。家庭護理工作的從業(yè)人員必須是在老年護理培訓學校取得護理資格、獨立處理問題的能力強和擁有與患者及其家屬語言交流的能力。老年護理專業(yè)教育一般實行3年制學制，學員必須接受一定學時的理論學習和護理實習。如果要獲得合法的“老年護理員”資格，學員必須參加嚴格的老年服務(wù)資格準入考試，考試通過后，必須本人申請才能取得。

為了創(chuàng)建一個高質(zhì)量和可持續(xù)護理職業(yè)教育，2017年6月22日，德國聯(lián)邦議院通過了新的《護理職業(yè)改革法》，把過去在《老年護理法》和《醫(yī)療護理法》中單獨包含的護理培訓條款合并到新的護理職業(yè)法中。[3]該法案將取代2003年生效的《老年護理法》和2003年的新版《醫(yī)療護理法》,從2020年起生效。此后，護理職業(yè)教育將是“統(tǒng)一”的，即培訓生在職業(yè)培訓之初不需要選擇醫(yī)療護理、兒童護理或老年護理專業(yè)方向，而是在經(jīng)過兩年護理“大類培訓”加深了解以后再自己做出決定。[4]

三、德國老年護理服務(wù)的特點與啟示

（一）德國老年護理服務(wù)的特點

1.老年護理員經(jīng)過專業(yè)化培訓

回顧德國160多年的護理教育歷史發(fā)現(xiàn)，德國護理教育細致、全面、多樣化和高質(zhì)量，已經(jīng)形成了涵蓋中等教育和高等教育的人才培養(yǎng)體系。

老年護理專業(yè)人才大致可分為老年護理教學科研型人才和老年護理實踐型人才兩大類。德國老年護理職業(yè)教育培養(yǎng)的老年專業(yè)護理員分不同層次，主要包括中專、?？婆嘤枴⒋髮W本科學歷，也有少量擁有碩士學位及博士學位的護理員。

德國老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)的突出特征是多種類、多層次,職業(yè)教育、應(yīng)用科學大學、綜合性大學和工業(yè)大學為老年護理培養(yǎng)研究型人才、實踐型人才、管理型人才及師資力量等，形成了比較完整的人才培養(yǎng)體系。我國護理教育在機構(gòu)設(shè)置、課程設(shè)置、師資培訓、護理管理與服務(wù)和專業(yè)技術(shù)水平等方面與德國還存在差距。應(yīng)該繼續(xù)尋求與德國在這一領(lǐng)域的合作，借鑒德國護理教育的先進經(jīng)驗，完善護理專業(yè)人才培養(yǎng)體系，開發(fā)適合中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)國情的課程和教材，培養(yǎng)具有優(yōu)秀專業(yè)素質(zhì)、服務(wù)我國老年事業(yè)的高素質(zhì)護理人才，提高我國老年護理教育水平。

2.老年護理服務(wù)有完備的法律制度保障

老年護理服務(wù)是當今世界包括我國在內(nèi)的大多數(shù)國家社會福利事業(yè)必須重視的一個重要議題。2000年，德國養(yǎng)老金和護理保險費占整個社會福利費的三分之一，政府正是通過立法對受益人征稅保障巨大的養(yǎng)老費用支出。

在長期護理保險制度合法化方面，德國進行了最早的探索。到工業(yè)化時期,政府先后通過多項長期護理立法來應(yīng)對老年人口增多帶來的長期護理問題。1938至1939年，德國相繼通過了《護理法》和《嬰兒和兒童護理法》。從那時候起,護理職業(yè)變得合法化，但《護理法》頒布后的很長一段時間都沒有得到充分的實施。1966年，《護理教育法》通過。德國老年援助委員會于1974年發(fā)布了評估，對老年保險制度的功能提出質(zhì)疑。在1980年，受聯(lián)邦政府委托的一個專門小組仔細考查了各種提案。為降低人生中各種新的風險，專門小組提出護理需求也是國家社會保障體系的一項內(nèi)容。1985年《護士執(zhí)業(yè)法》就是在這種情況下頒布的。1994年《護理保險法》是在《護士執(zhí)業(yè)法》基礎(chǔ)上頒布的，并于次年元旦實施。而后來政府頒布的《護理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》又進一步完善了德國護理保險制度。

上述這些法規(guī)為老年護理服務(wù)提供了法律制度的保證，推動了德國護理服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

（二）啟示

當前，我國人口正在經(jīng)歷重要的老齡化階段，預(yù)計老齡化程度將在2050年達到高峰值，屆時,中國數(shù)量巨大的老年人口會產(chǎn)生一系列社會問題。怎樣解決這些問題，德國政府應(yīng)對人口老齡化的一些做法給我們帶來一些啟示。

首先，擴大老年護理專業(yè)人才的培養(yǎng)。早在1958年，德國為了應(yīng)對因人口老齡化所帶來的越來越大的老年護理人員需求問題，政府推行老年護理職業(yè)教育。自上世紀90年代以來，德國護理職業(yè)教育辦學的一個指導(dǎo)思想是老年護理的專業(yè)化，培養(yǎng)了一大批專業(yè)護理人才，在一定程度上緩解了老年護理員短缺的壓力。我國隨著老齡化社會的到來，老年人尤其是體弱多病的老年人需要更多的護理專業(yè)人才。當下，我國政府越來越重視老年服務(wù)業(yè)的發(fā)展，并制定了一系列與老年服務(wù)相關(guān)的政策，但是我國護理職業(yè)教育還處于摸索階段，老年護理專業(yè)人才嚴重不足，與有著完整護理職業(yè)教育體系的德國等發(fā)達國家相比還存在一定的差距，迫切需要學習德國的養(yǎng)老經(jīng)驗，進一步完善老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)體系。

其次，政府要加大對我國已有的養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)的扶持。目前，我國已進入老齡化社會，失能和半失能老人激增，據(jù)統(tǒng)計，人數(shù)已達4400多萬，而且超過80%的老年人患有慢性病，他們對社會化護理服務(wù)需求是越來越迫切。德國自1995年建立長期養(yǎng)老保險制度以來，推行居家養(yǎng)老為中心的養(yǎng)老服務(wù)模式。德國在老年人長期護理過程中注重居家護理優(yōu)先的做法，一般由自己家庭成員護理或者由服務(wù)機構(gòu)派專業(yè)護理員上門護理，在很大程度上緩解了德國政府養(yǎng)老支出的財政壓力。由于我國與德國國情不同，我們不可能完全照搬德國的養(yǎng)老服務(wù)模式，但可以借鑒德國成功的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗，通過推行護理保險制度解決老年護理服務(wù)的資金問題。并結(jié)合我國家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)形式，加大對已有的居家養(yǎng)老服務(wù)站和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等養(yǎng)老機構(gòu)的資金投入。在老年護理服務(wù)方面，應(yīng)該借鑒德國居家護理優(yōu)先做法，大力提倡養(yǎng)老機構(gòu)派專業(yè)護工上門為一些半失能老人提供生活照料與康復(fù)服務(wù)。這種護理服務(wù)模式成本低，投入少，容易為老年人所接受，符合我國當前的經(jīng)濟發(fā)展水平和國情。這樣，一方面能利用我國已有的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)降低長期護理服務(wù)成本，另一方面對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的專業(yè)人才儲備起到了擴充作用。同時，更有利于解決我國社會基層亟待解決的“老有所養(yǎng)”問題。