高世龍

(遼寧省興城市人民醫(yī)院骨外一科，遼寧 興城 125100)

鎖骨是連接軀干與上肢唯一骨性支架，位于皮下淺表層，極易受外力引發(fā)骨折。骨折后表現(xiàn)為皮下淤血、腫脹、壓痛、畸形，上臂不敢活動(dòng)，經(jīng)支撐后疼痛緩解。對(duì)于無(wú)移位者，可采用“8”字繃帶、石膏固定，對(duì)于發(fā)生移位者通常采用閉合復(fù)位治療及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。為探究更優(yōu)治療效果，本次將閉合復(fù)位治療與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

2）阿卡狄亞式，即通過(guò)追溯藝術(shù)的黃金年代——古代與盛期文藝復(fù)興時(shí)期，往現(xiàn)代城市中添加歷史化的能喚起人烏托邦式想象的尺度。

臨床資料

1 一般資料：研究時(shí)限為2016年3月-2018年11月，研究對(duì)象為此期間我院收治的鎖骨骨折患者73例，均符合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療指征；將其隨機(jī)分為對(duì)照組36例、觀察組37例。對(duì)照組患者性別：男：女=23:13，年齡20-73歲，平均(31.26±3.05)歲；骨折原因：車(chē)禍15例、摔傷10例、打架6例、其他5例；觀察組患者性別：男：女=21:16，年齡21-74歲，平均(31.42±3.15)歲；骨折原因：車(chē)禍17例、摔傷8例、打架7例、其他5例；2組數(shù)據(jù)相近(P>0.05)；本次研究經(jīng)患者、家屬同意；符合醫(yī)學(xué)倫理。

全科醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)方法直接影響培訓(xùn)效果。目前的全科醫(yī)生培訓(xùn)多采用導(dǎo)師帶教模式?！扒榫澳M”或“角色扮演”教學(xué)方式已在醫(yī)生問(wèn)診、體檢等臨床技能培訓(xùn)方面取得了顯著成果。通過(guò)問(wèn)題式學(xué)習(xí)（PBL），病例分享討論，縱橫貫通教學(xué)（HALC）等教學(xué)模式提高了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的效果[10-12]。但這些全科醫(yī)生培訓(xùn)方法大多是服務(wù)于特定的教學(xué)目標(biāo)或任務(wù)。目前尚缺乏適應(yīng)全科醫(yī)生的總體培養(yǎng)目標(biāo)，并可貫穿應(yīng)用于整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)周期的教學(xué)培訓(xùn)方法。

2 方法：2組患者入院后均接受常規(guī)檢查。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組開(kāi)展閉合復(fù)位治療，觀察組開(kāi)展切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)照組患者端坐，雙手呈叉腰姿勢(shì)，挺胸，雙肩向后延伸；醫(yī)者位于患者正后方，雙手握緊患者雙肩外側(cè)向后上方用力，同時(shí)以膝關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)頂住患者胸椎下段持續(xù)用力，直至鎖骨成功復(fù)位后，以“8”字交叉法進(jìn)行石膏及繃帶固定；石膏綁帶固定過(guò)程中，與患者雙側(cè)腋窩下留有2指寬距離避免腋下神經(jīng)、血管受壓，持續(xù)固定1個(gè)月。觀察組實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯麻醉；患者取仰臥位，在其頸肩位置墊置薄軟墊后，對(duì)手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾，后根據(jù)影像學(xué)資料，在骨折點(diǎn)位切口中心向鎖骨縱軸做5-10cm斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，在盡量保持骨折端骨膜完整基礎(chǔ)上，剝離少許骨膜使骨折端充分暴露，注意保護(hù)碎骨塊血運(yùn)情況，清理骨折端血腫；清理過(guò)程中避免損傷臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈，若發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)受損情況及時(shí)修補(bǔ)；根據(jù)骨折程度選擇合適復(fù)位方式，若骨折端手術(shù)復(fù)位良好，可采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，將雙側(cè)皮質(zhì)以電鉆鉆透后以皮質(zhì)釘固定；若骨折端碎骨多，可采用鋼絲環(huán)扎法將碎骨固定，并將細(xì)小碎骨植入缺損部位，檢查復(fù)位穩(wěn)定性，止血、切口沖洗，無(wú)明確出血點(diǎn)后逐層縫合；術(shù)后予以抗生素抗感染治療，將患側(cè)手臂以吊帶懸吊于胸前，持續(xù)懸吊維護(hù)1個(gè)月。

5.1 2組治療效果對(duì)比：對(duì)照組患者治療有效率為69.4%，與觀察組97.3%相比，差異鮮明(P<0.05)，見(jiàn)表1。

方盛制藥公司是湖南省著名上市公司，由于公司發(fā)展迅速，人才需求量較大。該公司與學(xué)院洽談，決定聯(lián)合開(kāi)設(shè)方盛班。雙方根據(jù)需求，共同確定培養(yǎng)方案和課程體系，見(jiàn)表1。學(xué)習(xí)分為校內(nèi)校外兩個(gè)部分，校內(nèi)是學(xué)生在學(xué)習(xí)正常理論課基礎(chǔ)上，課余時(shí)間由企業(yè)安排公司骨干講授與實(shí)際相結(jié)合的藥品生產(chǎn)、管理和研發(fā)等課程，傳輸企業(yè)文化；校外則是企業(yè)為方盛班學(xué)員安排從假期短期實(shí)習(xí)到最終的畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程，雙向選擇優(yōu)秀學(xué)員留在公司工作，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生給予表彰和適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。學(xué)期結(jié)束時(shí)，多數(shù)學(xué)生與方盛制藥公司簽訂了實(shí)習(xí)協(xié)議，收效甚佳。

為了加快農(nóng)產(chǎn)品電商產(chǎn)業(yè)發(fā)展，當(dāng)?shù)卣块T(mén)應(yīng)該高度重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步構(gòu)建完善的交通、網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施。地方政府部門(mén)也需要積極探索全新的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)模式，全面調(diào)動(dòng)道路工程部門(mén)、通訊部門(mén)以及各類(lèi)主體，全面參與到電商產(chǎn)業(yè)建設(shè)當(dāng)中，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)村村通和村級(jí)網(wǎng)絡(luò)寬帶覆蓋。同時(shí)還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村信息服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)，鼓勵(lì)基層地區(qū)的郵政站、供銷(xiāo)合作社率先改造成農(nóng)村電商服務(wù)點(diǎn)，通過(guò)進(jìn)一步提高信息服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平，為農(nóng)產(chǎn)品電商發(fā)展鋪平道路。

5 結(jié)果

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者治療效果、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥情況。治療效果[2]：治愈：經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨折端對(duì)位優(yōu)良，形成骨痂，肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)好，骨折端叩擊痛、壓痛消失；有效：影像學(xué)檢查骨折復(fù)位良好，形成骨痂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，仍有明顯壓痛感；無(wú)效：影像學(xué)檢查對(duì)位不理想，存在骨折端愈合畸形或未愈合情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限；治療有效率=顯效+有效。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分以Constant-Murley評(píng)分量表進(jìn)行[3]，包括肩關(guān)節(jié)疼痛水平、旋轉(zhuǎn)角度、生活水平等，分?jǐn)?shù)高表示肩關(guān)節(jié)功能好。

表1 2組治療效果對(duì)比(n，%)

5.2 2組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比：治療后1個(gè)月，對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(74.59±11.26)分，與觀察組(88.32±9.36)分相比，差異鮮明(t=5.672，P=0.000<0.05)。

5.3 2組并發(fā)癥對(duì)比：對(duì)照組36例患者中，發(fā)生胸膜損傷2例、血腫3例、發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(6/36)；觀察組出現(xiàn)切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%(1/37)，2組數(shù)據(jù)相比，差異鮮明(x2=4.104，P=0.043<0.05)。

討 論

鎖骨是臨床常見(jiàn)骨折部位，主要原因?yàn)殒i骨位于皮下淺表層，受肌肉、皮脂層保護(hù)能力低，并且因鎖骨呈現(xiàn)向外突出“S”形，受到暴力攻擊后，極易發(fā)生骨折。而隨著交通行業(yè)、工業(yè)迅猛發(fā)展，因交通意外、跌落、外力引發(fā)鎖骨骨折。而作為軀干與肢體唯一骨性支架，一旦鎖骨發(fā)生骨折，在疼痛基礎(chǔ)上，可引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙；同時(shí)因鎖骨位于胸膜、頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)之上，一旦發(fā)生骨折移位，骨折端可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷血管、神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[4]。

在對(duì)鎖骨骨折治療方式的選擇上，若未發(fā)生骨折端移位，可采用傳統(tǒng)繃帶、石膏等“8”字固定方式促進(jìn)骨折端骨痂形成；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生移位者，需先進(jìn)行骨折端復(fù)位，后再行固定治療。臨床上，手法復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位均為常見(jiàn)鎖骨骨折復(fù)位方式。其中手法復(fù)位為傳統(tǒng)保守治療，多數(shù)害怕手術(shù)治療患者均自愿接受保守治療，治療效果與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，并且治療過(guò)程中易發(fā)生骨折端刺破胸膜、損傷血管等情況，造成患者2次傷害。相對(duì)于手法復(fù)位而言，切開(kāi)復(fù)位具有視野清晰、操作準(zhǔn)確、對(duì)神經(jīng)、血管傷害性較小等特點(diǎn)，可將骨折端準(zhǔn)確復(fù)位，提升治療有效性，保證患者鎖骨功能，避免損傷周?chē)M織器官影響肩關(guān)節(jié)功能。劉文望[4]在文章中表示，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可糾正錯(cuò)位骨折端，使骨折端固定效果具有牢靠性，可幫助患者早期開(kāi)展功能訓(xùn)練，提升恢復(fù)效果。在本次研究中，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的鎖骨骨折患者，在治療后1個(gè)月治療效果、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，均較閉合復(fù)位患者均鮮明優(yōu)勢(shì)。

綜上，予鎖骨骨折患者開(kāi)展切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，相對(duì)于閉合復(fù)位治療而言，可提升治療效果，改善肩關(guān)節(jié)功能，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床具有顯著優(yōu)勢(shì)。