李 晶 張冬梅 馬云濤

(吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132101)

股骨頸骨折是一種常見髖部骨折類型，主要是指股骨頭下到股骨頸基底部出現(xiàn)的骨折，患病率較高，約為全部股骨近端骨折患病人數(shù)的53%[1]。該病若不及時治療，或治療方法不當，均可導致病情進展，嚴重者甚至影響功能障礙，增加致殘率[2]。當前，臨床多采用內固定手術治療股骨頸骨折，但該病本身股骨頭頸血供具有特殊性，發(fā)病后可影響股骨頭血供，導致患肢股骨頭血供中斷或受損，骨細胞、骨髓成分死亡，引發(fā)患肢股骨頭結構改變，增加術后股骨頭壞死發(fā)生風險，影響康復效果[3]。因此，臨床采取積極措施，加強股骨頸骨折術后股骨頭壞死早期診斷，以準確評估病情，指導治療方案制定，改善預后，具有重要臨床意義。目前，臨床常用股骨頸骨折術后股骨頭壞死診斷方法較多，包括X線、磁共振成像(MRI)等。既往臨床多采用X線片檢查，但敏感性較低，應用具有一定局限性。而MRI具有較高分辨率，被證實可準確顯示股骨頭形狀、壞死區(qū)結構等，便于臨床診斷及分型[4]。本次研究為證實這一點，在2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死患者診斷中應用MRI，重點分析其價值，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中股骨頸骨折診斷標準，單側發(fā)?。?2)行內固定手術治療，且術后出現(xiàn)股骨頭壞死；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)術后按時隨訪，行X線片、MRI檢測；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎臟器疾病；(2)長期應用激素類藥物；(3)長期酗酒；(4)合并高血壓、糖尿病等基礎疾病；(5)術前已存在股骨頭壞死；(6)隨訪期間脫落病例，或未定時行X線片、MRI檢測；(7)臨床資料不完整。本組患者中，男34例，女30例；年齡35-67歲，平均(51.03±3.16)歲。且X線、MRI檢查組患者之間臨床資料保持一致，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，可進行對比分析。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

2 方法：(1)X線片檢查。所用儀器為德國西門子AXIOM Aristos VX Plus500MA DR拍片機及配套濾線器。檢查時指導患者保持仰臥位，身體正中矢狀面與床面垂直，伸直雙下肢，足尖朝上，并攏兩足第1趾。對髂嵴至坐骨間進行掃描，中心點對準兩側髂前上棘連線中心到恥骨聯(lián)合下緣連線重點，保持與床面垂直射入。診斷標準：①存在明顯股骨頭塌陷，無關節(jié)間隙狹窄；②股骨頭內存在分界硬化帶；③軟骨下骨存在透光帶。(2)MRI檢查。所用儀器為PhiliPs 1.5T MRI超導Achieva 磁共振檢查儀。檢查時指導患者保持仰臥位，采用體外線圈，掃描雙側髖關節(jié)橫斷面、冠狀面，層厚4mm，層距1mm，視野(FOV)20cm×20cm，矩陣512×512。橫斷面選取T1WI、T2WI序列，冠狀位選取T2WI、脂肪抑制技術T2WI序列。T1WI序列條件：重復時間(TR)300-400ms，回波時間(TE)12-22ms；T2WI序列條件：TR 4000-4500ms，TE 90-125ms。診斷標準：①T1WI顯示帶狀低信號影，或T2WI顯示雙線征；②等質或異質低信號強度，伴T1WI帶狀改變。

3 股骨頭壞死分期標準：按照國際骨循環(huán)研究會(ARCO)修訂的國際分期標準[6]：X線檢查陽性，MRI檢查陽性，為Ⅰ期(放射前期)；X線顯示存在股骨頭斑點狀、囊變形成等異常，但X線、CT檢查均顯示無股骨頭塌陷，MRI或骨掃描呈陽性，為Ⅱ期(塌陷前期)；X線檢查顯示存在股骨頭塌陷，含新月征，為Ⅲ期(塌陷期)；X線檢查顯示股骨頭關節(jié)面變扁，關節(jié)間隙狹窄，存在髖臼硬化、囊性變等異常，為Ⅳ期(骨關節(jié)炎期)。

4 觀察指標：(1)比較術后3個月內、4-6個月、7-9個月、10-12個月時，X線片與MRI對股骨頭壞死檢出情況；統(tǒng)計術后12個月內X線片與MRI對股骨頭壞死總體檢出情況。(2)分析MRI檢查對股骨頭壞死不同分期的發(fā)現(xiàn)時間。

6 結果

6.1 X線片與MRI對術后不同階段股骨頭壞死檢出情況比較：術后12個月內，MRI對股骨頭壞死總體檢出率高于X線片，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月內、4-6個月時，MRI對股骨頭壞死檢出率均高于X線片，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法對術后不同階段股骨頭壞死檢出情況對比(n，%，n=64)

6.2 MRI發(fā)現(xiàn)并發(fā)股骨頭壞死時間分布：本組64例患者術后12個月內經MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死57例，平均發(fā)現(xiàn)時間(9.24±1.06)個月。股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期發(fā)現(xiàn)時間分別為(5.36±0.85)個月、(7.15±0.76)個月、(9.49±1.12)個月、(9.51±1.15)個月，隨著分期增加，發(fā)現(xiàn)時間逐漸延長。

討 論

目前認為，股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死是股骨頭缺血后引發(fā)的一系列病理改變，臨床就其發(fā)生原因以股骨頭血運破壞及障礙為主已達成共識[7]。此外，機體出現(xiàn)股骨頸骨折后，骨折端分離，緊貼股骨頸骨面上升的外側頸升動脈受損或撕裂，這也是并發(fā)股骨頭壞死的一個重要原因。股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死影響因素較多，包括年齡、骨折線走向、骨折移位程度、手術方法、復位質量、術前牽引、術后負重時間等[8]。而臨床采取積極措施，提升股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死早期診斷準確性，以指導治療方案制定，具有重要臨床意義。當前，臨床常用股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死診斷方法較多，包括查體、X線片、MRI等。但多數(shù)患者早期癥狀不典型，單純查體效果欠佳。X線片為該病臨床常用影像學檢查方法，主要評估反應組織對X線的吸收率，具有操作簡單、方便快捷、價格低廉等特點。特別是隨著高質量數(shù)字X線攝影普及，其對骨密度、骨小梁分辨程度提升，可盡早發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷后異常X光征象。此外，X線檢查還可清晰顯示股骨頭全貌、骨關節(jié)面、骨關節(jié)間隙等，在一定程度上預測股骨頭塌陷。但早期股骨頭壞死診斷中X線應用存在一定局限性，較難準確表現(xiàn)出來，大多在修復過程中出現(xiàn)骨密度改變時，才能在X線上顯示，影響早期診斷[9]。

近年來，臨床開始越來越多地關注股骨頸骨折術后并發(fā)股骨頭壞死診斷中MRI應用價值，認為其對股骨頭壞死診斷具有較高敏感度、特異度[10]。股骨頭壞死患者MRI檢查可顯示壞死病灶周圍、股骨頸、粗隆間區(qū)、股骨近端存在邊緣不清晰的T1WI低信號帶，T2WI呈現(xiàn)中、高信號。而增強掃描一方面能對血流灌注進行評估，另一方面還可對壞死、存活組織進行鑒別，在高危人群早期診斷和隨訪中應用價值較高。此外，增強MRI掃描還能對骨壞死區(qū)、多血管修復部位及范圍進行準確顯示，便于評估日后塌陷可能性。相較于X線，MRI檢查還具有無電離輻射、軟組織對比分辨率高等特點，可對骨壞死組織學改變、血運異常、壞死區(qū)活骨髓與死骨髓進行準確反映，便于判定壞死量，為股骨頭壞死早期診斷、臨床治療、預后判斷等提供參考依據(jù)。本次研究中，自表1可以看出，術后12個月內，MRI對股骨頭壞死檢出率為89.06%，高于X線片的59.38%，差異顯著(P<0.05)。此外，術后3個月內、4-6個月時，MRI檢出率為18.75%、28.13%，明顯高于X線片的6.25%、14.06%(P<0.05)。這說明MRI檢查在股骨頸骨折術后12個月內股骨頭壞死診斷中應用價值較X線片更為理想，特別是可提升術后早期(6個月內)檢出率，診斷效能高。此外，本組64例患者術后12個月內經MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死者57例中，平均發(fā)現(xiàn)時間(9.24±1.06)個月，且隨著時間的變化，MRI檢查對股骨頭壞死不同時期檢出平均時間也存在差異，即隨著分期的增加，檢出時間逐漸延長，與相關報道[11]結果一致。筆者認為，這可能是因為，MRI能對股骨頭壞死不同時期生理性改變進行準確顯示，且MRI檢查在前期時信號表達形式存在差異，部分患者還可能存在關節(jié)腔內少量積液等，導致在不同股骨頭壞死分期檢出時間不同。

綜上所述，股骨頸骨折術后股骨頭壞死診斷中MRI檢查應用價值較高，可準確顯示股骨頭壞死不同時期生理改變，提升早期檢出率，為臨床診斷、治療方案選擇提供依據(jù)。