張元霞 王曉明 潘雪娟 單 娃(通訊作者)

(1 山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；2 山東省萊州市人民醫(yī)院骨科)

胸腰椎是指T11-L2椎體，此段由于失去了肋骨的支撐，伸屈活動度增大，應力集中，成為脊柱骨折的好發(fā)部位，占脊柱骨折的90%[1-2]。胸腰椎骨折圍術期腹脹發(fā)生率40-88%[3]，臨床表現為腸鳴音減弱、食欲減退、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，腹脹致膈肌升高還可出現呼吸困難，腹腔內壓力升高還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成等[4]。集束化護理以循證醫(yī)學為指導，將一系列護理干預措施應用于某一疾病或患者，達到優(yōu)化醫(yī)療護理服務的目的[5-6]。品管圈是一種持續(xù)質量改進方法，通過一定的程序，運用統計學和質量管理工具達到對問題的分析和解決[7]。本研究選取2018年3月-2019年4月我科收治的82例胸腰椎骨折患者為研究對象，應用集束化護理干預措施聯合品管圈的方法降低胸腰椎骨折圍術期腹脹發(fā)生率，達到減輕患者痛苦，提高護理質量的目的。現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2018年3月-8月本院創(chuàng)傷骨科收治的胸腰椎骨折患者40例作為活動前組，男26例，女14例，平均年齡(54.3±4.8)歲，2018年10月-2019年4月收治的胸腰椎骨折患者42例作為活動后組，男29例，女 13例；平均年齡(52.0±4.3)歲。2組患者均有外傷史，經X線或CT檢查確診胸腰椎骨折，精神及認知狀態(tài)正常，無合并消化系統疾病。2組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 開展品管圈活動：(1)把握現狀。利用2015年10月本科室成立的品管圈小組,由全體圈員通過頭腦風暴法,針對科室最近存在的問題進行討論和分析,提出5個候選主題,以評價法進行主題評價，圈員共10人，按照5.3.1評分法對每個主題根據其迫切性、可行性、圈能力和上級政策4個方面進行打分，確定“降低胸腰椎骨折圍術期腹脹發(fā)生率”作為本次品管圈活動主題,針對主題,自制查檢表。調查2018年3月-8月收治的40例胸腰椎骨折患者，將查檢表放在被調查者床尾進行實時動態(tài)評估，對收集查檢數據進行統計，結果共32例出現腹脹，腹脹的發(fā)生率80%。(2)要因分析。對32例患者出現腹脹的原因進行統計分析，組織品管圈成員對可控因素影響度進行投票，根據80/20原則，分析得出：心理因素、排便體位改變、缺乏飲食及功能鍛煉知識、術前未進行腸道準備為主要原因。

2.2 采用集束化護理策略：具體如下。(1)心理干預：了解患者的負性情緒，針對患者顧慮給予個性化心理疏導，通過康復病例的講解使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并幫助尋求家屬心理支持和經濟支持，緩解患者焦慮、恐懼心理。建立疼痛評估表，及時與患者溝通，評估患者疼痛程度，根據疼痛情況及時采取相應措施減輕患者疼痛，避免因疼痛加重患者緊張恐懼心理。(2)排便體位護理：對患者進行床上排便技巧訓練，協助患者在翻身墊支持下采用側臥45°放置便盆[8]，翻身時注意保持脊柱在一條直線，避免脊柱扭轉造成脊髓進一步損傷，同時保持病房環(huán)境安靜、舒適，為患者創(chuàng)造隱蔽的排便環(huán)境。(3)通過現場宣教、微信視頻、制作宣傳冊等方式對患者進行飲食及功能鍛煉指導：①指導患者進食清淡易消化富含纖維素飲食，如蔬菜、水果，禁食易產氣食物如牛奶、甜食、高淀粉類食物等，進食時應細嚼慢咽，晨起空腹飲溫開水200-300ml，每天飲水不少于2000ml。②功能鍛煉指導：可指導患者做肛提肌、肛門括約肌鍛煉，指導患者先慢慢收緊肛門，再慢慢放松，每次10秒左右，每天進行5-10次，以不覺疲乏為宜，促進盆底肌堅韌有力[9]。(4)腹部按摩及熱敷：將熱水袋盛裝60℃的水外包毛巾，放于腹部30分鐘后，再做腹部按摩，將手放于臍周4指并攏，沿升結腸、橫結腸、降結腸順時針方向按摩5-10分鐘，按摩宜在飯后1小時進行，按摩力度以患者能夠耐受為宜。(5)術前腸道準備：觀察患者腹脹、便秘情況，擇期手術患者術前根據患者排便情況給予四磨湯、乳果糖口服溶液口服緩解患者便秘、減輕腹脹，術前晚給予甘油灌腸劑灌腸清潔腸道。急癥手術患者術前給予甘油灌腸劑灌腸清潔腸道。(6)其他：低鉀會使胃腸壁肌肉無力，蠕動減弱，從而出現不同程度的腹脹，做到醫(yī)護一體化，注意監(jiān)測電解質水平，指導患者進食含鉀高的食物如芹菜、冬瓜、香菇、香蕉、葡萄等。必要時給予患者肛管排氣、灌腸、胃腸減壓等措施。

3 評價指標：胸腰椎骨折患者腹脹程度通過腹部視診、觸診、聽診情況及有無惡心、嘔吐、電解質紊亂將腹脹情況分為無腹脹、輕度腹脹、中度腹脹、重度腹脹。見表1。

表1 腹脹程度評價表

5 結果

5.1 實施前后胸腰椎骨折圍術期腹脹發(fā)生率比較：2組患者在年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05)，2組具有可比性；實施后較實施前腹脹發(fā)生率明顯降低，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腹脹發(fā)生情況對比

5.2 無形成果：對圈員實施前后專業(yè)知識、QCC手法運用、責任心、榮譽感、溝通能力、團隊精神6個方面的能力進行評價，每項評價滿分為10分。圖1。

圖1 無形成果

5.3 措施標準化：見圖2。

圖2 措施標準化

討 論

胸腰椎骨折患者多由意外創(chuàng)傷導致，突發(fā)和應激狀態(tài)增加患者的心理負擔，焦慮和低沉的情緒會減弱患者的食欲，降低胃腸道功能；疼痛加重患者的恐懼心理，增加腹脹的發(fā)生率[8]。做好患者心理護理及疼痛管理，避免患者出現呻吟、張口呼吸，從而減輕腸內脹氣。排便體位軸線翻身45°便于便盆放入，防止屈膝抬臀放置便盆導致患者疼痛及疲勞感。安靜隱蔽的排便環(huán)境可保護患者隱私，利于排便行為的發(fā)生。指導患者進食富含纖維素飲食，進食過程細嚼慢咽可以減輕胃腸負擔，同時還可增加唾液，其中的消化酶可助消化，還能形成保護胃部的薄膜[10]。晨起空腹飲溫開水刺激胃-結腸反射，利于排便。腹部按摩及腹部熱敷配合使用可促進胃腸道蠕動，緩解腹肌痙攣。術前腸道清潔準備排出腸道內積存的糞便，減少結腸內容物過度滯留,水分再吸收,糞塊干結,減少便秘腹脹的發(fā)生[11]。醫(yī)護一體化及時觀察預防低鉀發(fā)生，腹脹發(fā)生時及時給予干預措施縮短患者腹脹時間，降低腹脹程度。

本研究通過品管圈活動的實施，將循證醫(yī)學基礎上的集束化護理措施應用到對策實施中，運用品管圈手法解析活動項目，并制定標準化護理措施，目標達成率94.57%，目標進步率45.58%；實施前的腹脹發(fā)生率為80%，實施后的腹脹發(fā)生率為47.6%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。集束化護理聯合品管圈活動降低胸腰椎骨折圍術期腹脹發(fā)生率可以有效減輕胸腰椎骨折患者痛苦，增加患者舒適感，促進食欲，防止腹內壓升高，降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，增加患者對醫(yī)務人員的信任，提高患者滿意度。通過品管圈的運用，增強團隊協作精神，提高圈員解決問題的能力，熟練掌握質量管理工具的應用。