趙 贏 俞 靈 雷 月

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

加速康復(fù)外科即采用循證醫(yī)學(xué)已證明的有效處理方式，減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。下肢骨折創(chuàng)傷大，術(shù)中需要止血帶，術(shù)后急性疼痛程度高，術(shù)后24小時重度疼痛率高達(dá)76%[1]，不僅會引發(fā)患者不適，對術(shù)后功能鍛煉也產(chǎn)生不利影響。區(qū)域麻醉與全身麻醉對手術(shù)效果并無明顯影響，選擇合適的麻醉方式可有效減少應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。臨床常用于下肢骨折手術(shù)的麻醉方式有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，單純?nèi)砺樽?，單純神?jīng)阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。單純神經(jīng)阻滯易發(fā)生阻滯不全，長時間手術(shù)可產(chǎn)生止血帶反應(yīng)，患者難以忍受[2]。本研究旨在探討蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，單純?nèi)砺樽砗蜕窠?jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉3種不同的麻醉方式用于下肢骨折手術(shù)患者，并對其臨床麻醉效果進(jìn)行分析，為該類手術(shù)患者尋求快速康復(fù)的麻醉方式提供臨床參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。選取2017年5月-2018年12月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院擇期行單側(cè)下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者120例，年齡18-72歲，BMI 21-28kg/m2，ASAI-III級，排除周圍神經(jīng)病變，局麻藥過敏史，鎮(zhèn)痛藥物濫用史，阻滯部位感染和阻滯側(cè)嚴(yán)重神經(jīng)損害，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯同時排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，感染，凝血功能異常，脊柱疾病，嚴(yán)重腰背部疼痛，精神疾病不能配合者。按麻醉方式不同分為3組(n=40)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組(A組)，單純?nèi)砺樽斫M(B組)，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組(C組)。

2 麻醉方法：患者入院后行健康宣教及心理指導(dǎo)。術(shù)前2小時口服 5%葡萄糖 300 ml。入室后建立非手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉10ml/kg/h，常規(guī)監(jiān)測MAP，HR，SpO2，全麻同時監(jiān)測PetCO2，BIS。平靜10分鐘后(基礎(chǔ)狀態(tài))記錄HR和MAP，麻醉實施前15分鐘靜注右美托咪定1.0 ug/kg，緩解術(shù)前焦慮和麻醉操作變動體位時疼痛不適。(1)A組患者取左側(cè)臥位，消毒鋪巾，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，選擇L3-4腰椎間隙為穿刺點，正中入路進(jìn)針直至見腦脊液，回抽通暢后注入0.375% 布比卡因10 mg，后取平臥位，固定麻醉平面在T12-T6。(2)B組患者行麻醉誘導(dǎo)，依次靜推枸櫞酸芬太尼5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，睫毛反射減弱后面罩控制通氣，3分鐘后置入喉罩，位置正確后予以機械通氣，設(shè)定VT8-10ml/kg，RR 10-12次/min。麻醉維持：七氟烷2%-3%吸入維持，按需追加芬太尼或順苯磺酸阿曲庫銨，維持PetCO235-45mmHg，BIS值在40-50。(3)C組患者首先進(jìn)行患肢神經(jīng)阻滯，采用便攜式超聲儀(eGE Healthcare)，線陣探頭頻率為6-13 Hz，短斜面穿刺針(UniPlex NanoLine 21G x 100mm)。麻醉藥物為0.5%甲磺酸羅哌卡因40ml?；颊呦热⊙雠P位，超聲下行髂筋膜阻滯：將超聲探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處，靠近髂前上棘，長軸平面進(jìn)針穿破髂筋膜，給予局麻藥25ml?；紓?cè)臀部墊高，患腿屈膝內(nèi)旋，超聲下行轉(zhuǎn)子下側(cè)路坐骨神經(jīng)阻滯：超聲下找到股骨大轉(zhuǎn)子，移動探頭，在大轉(zhuǎn)子下1cm、往尾端3cm處為進(jìn)針點，可見高回聲的扁橢圓形坐骨神經(jīng)，平面內(nèi)進(jìn)針在坐骨神經(jīng)周圍給予局麻藥15ml。神經(jīng)阻滯完成后采用針刺法檢測阻滯效果，每5分鐘測定1次感覺和運動阻滯情況。若30分鐘內(nèi)仍未起效，則阻滯失敗剔除出組。阻滯效果確認(rèn)后行靜脈麻醉誘導(dǎo)：給予枸櫞酸芬太尼1ug/kg，異丙酚2-2.5mg/kg，睫毛反射減弱后面罩控制通氣，3分鐘后置入喉罩，位置正確后予以七氟烷2%-3%吸入。術(shù)中保留自主呼吸，若RR >20次/min，單次追加芬太尼0.05-0.1mg，通氣不足時給予手控或機械輔助通氣，維持PetCO235-55mmHg，Sp02>97%。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在22℃-24℃，術(shù)中保溫毯、輸入液和切口沖洗液加溫保持在37。C左右，維持中心體溫不低于36。C。術(shù)中MAP下降幅度>基礎(chǔ)值20%時，予麻黃堿3mg/次或去氧腎0.01mg/次處理；MAP升高幅度>基礎(chǔ)值20%伴HR加快幅度>基礎(chǔ)值10%時，予芬太尼0.05-0.1mg/次處理；HR<50次/min，予阿托品0.2mg/次處理。全麻手術(shù)結(jié)束待患者完全清醒，拔除喉罩。所有患者均轉(zhuǎn)入PACU。術(shù)畢靜脈注射昂丹司瓊8mg。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA 48小時，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼0.8mg，生理鹽水稀釋至100ml，首次負(fù)荷5ml，背景劑量2.0ml/h，PCA2ml/次，間隔15分鐘。

3 觀察指標(biāo)：由另一麻醉醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和記錄。記錄基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)、止血帶充氣時(T1)、切皮時(T2)、止血帶1小時(T3)、松止血帶后5分鐘(T4)、離室前(T5)、術(shù)后30分鐘(T6)的MAP、HR；記錄術(shù)后2小時(T7)、4小時(T8)、8小時(T9)、12小時(T10)、24小時(T11)、48小時(T12)的VAS靜息，VAS運動評分和BCS舒適度評分；記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐，頭痛，尿潴留，頭暈、嗜睡)，術(shù)后首次下床時間，腸蠕動恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間。

5 結(jié)果

5.1 3組患者一般情況對比：本研究共納入120例患者，每組40例。3組患者均在原麻醉方案下順利完成手術(shù)。3組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、手術(shù)時間等一般情況如表1所示。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表明上述指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況對比

5.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)情況對比：C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于A組和B組；術(shù)后首次下床時間，腸蠕動恢復(fù)時間，住院總天數(shù)明顯縮短(P <0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)情況對比

討 論

下肢骨折是臨床常見的骨折類型，通常需要手術(shù)治療?；颊邍g(shù)期因創(chuàng)傷、失血、疼痛、循環(huán)總量改變及情緒緊張，加上手術(shù)難度大、時間長，麻醉、止血帶及手術(shù)操作等因素，使機體處于強烈應(yīng)激狀態(tài)。同時術(shù)后患肢腫脹，骨膜、切口疼痛，骨折部位神經(jīng)的強烈刺激，使得術(shù)后急性疼痛劇烈。25%-35%的患者因疼痛不敢活動患肢，影響術(shù)后康復(fù)[3]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)如不能早期充分控制，創(chuàng)傷，手術(shù)及疼痛可導(dǎo)致患者精神性損傷，誘發(fā)恐懼，失眠，抑郁和無助感，甚至發(fā)展為慢性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛和混合型疼痛，發(fā)生率高達(dá)50%-70%[4]。加速康復(fù)外科提倡更好的麻醉管理和多模式鎮(zhèn)痛以減輕圍術(shù)期應(yīng)激、疼痛等不良反應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。

本研究結(jié)果顯示，A組MAP、HR較基礎(chǔ)值降低，B組MAP、HR較基礎(chǔ)值明顯升高，而C組術(shù)中血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，提示神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對下肢骨折手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)影響較輕。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯交感神經(jīng)傳出纖維被節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮，阻力血管及容量血管擴張，誘發(fā)機體出現(xiàn)血流動力學(xué)改變[5]。單純?nèi)砺樽硪种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，疼痛感知雖被消除，但阿片類藥物不能有效阻斷外傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)應(yīng)激較強時導(dǎo)致鎮(zhèn)痛相對不足[6]。外周神經(jīng)阻滯阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，大量研究證實神經(jīng)阻滯有效優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[7]，但單純神經(jīng)阻滯范圍相對局限，需聯(lián)合一定劑量的靜脈鎮(zhèn)靜藥物或全身麻醉以獲得最佳麻醉效果，而復(fù)合全身麻醉可確保術(shù)中氧供充分[2]。本研究C組采用神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，清晰地觀察到神經(jīng)位置和局麻藥液擴散，完善的髂筋膜和坐骨神經(jīng)阻滯，可阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，使膝關(guān)節(jié)及以下獲得良好鎮(zhèn)痛[8]。研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。本研究3組患者松止血帶后出現(xiàn)不同程度MAP下降，HR增快，系與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。單側(cè)下肢尤其是膝關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端手術(shù)，術(shù)后12-48小時疼痛尤其明顯。疼痛可增加應(yīng)激反應(yīng)及自主神經(jīng)反射，加重腸麻痹，導(dǎo)致器官功能障礙，延長患者術(shù)后康復(fù)時間[6]，文獻(xiàn)報道下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不滿意率高達(dá) 65%，其中 30% - 60% 的急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛[9]。本研究對比3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況發(fā)現(xiàn)，C組患者術(shù)后12小時內(nèi)VAS靜息及VAS運動評分明顯較A組和B組下降，同時BCS評分明顯較A組和B組升高，提示神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可獲得更持久的鎮(zhèn)痛效果。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛時間較短，阻滯效果失效后，患者會發(fā)生較為劇烈的疼痛。B組患者術(shù)后即疼痛明顯，系阿片類藥物作用時間短，隨著其劑量增加，術(shù)后易誘發(fā)痛覺過敏[10]。本研究結(jié)果示0.5%的羅哌卡因神經(jīng)阻滯可維持有效鎮(zhèn)痛8-12小時甚至更久，但其明顯鎮(zhèn)痛效果未達(dá)24小時。術(shù)后不良反應(yīng)方面，A組的惡心、嘔吐，尿潴留發(fā)生率明顯增高，系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可使支配胃腸道、膀胱括約肌和內(nèi)臟的神經(jīng)同時被阻滯，導(dǎo)致患者的胃腸功能和排尿功能受干擾[11]；由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可引起腦脊液外漏，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力下降，毛細(xì)血管擴張引起血管性頭痛[11]，因此A組患者術(shù)后頭痛發(fā)生率明顯增高。B組患者惡心、嘔吐，頭暈、嗜睡的發(fā)生率明顯增高，系與單純?nèi)砺樽硭幬锪渴褂眠^多有關(guān)，阿片類藥物通過激活分布于腸肌叢突觸前神經(jīng)末梢的u型阿片受體，引起胃腸道蠕動波減少、靜息張力增加，使得胃腸蠕動減慢，同時阿片受體反饋性引起中樞反應(yīng)，導(dǎo)致惡心、嘔吐[12]；麻醉藥物可能會對中樞膽堿能系統(tǒng)和腦神經(jīng)記憶蛋白的表達(dá)產(chǎn)生損害而使得頭暈、嗜睡明顯增加[13]。C組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生明顯較A、B2組減少，神經(jīng)阻滯能有效減輕術(shù)后疼痛，降低阿片類藥物需求，同時外周神經(jīng)阻滯和保留自主呼吸的全麻對胃腸功能的影響也較為輕微[12]。本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷存在，感覺、肌力恢復(fù)良好。研究結(jié)果示神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減少患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)早期活動，VAS≤4 可有效提高患者下床活動的意愿[14]。早期下床活動可促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，同時又是影響住院時間的重要因素之一[15]。本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后首次下床時間、腸蠕動恢復(fù)時間、住院總天數(shù)明顯縮短，提示神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉更有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

綜上所述，在康復(fù)外科理念下，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于下肢骨折手術(shù)患者，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和早期康復(fù)效果明顯優(yōu)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和單純?nèi)砺樽?，值得臨床推廣。