劉濤

摘要：目的：回顧性分析通過頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療頸動(dòng)脈重度狹窄的臨床資料，分析2種術(shù)式的效果、安全性等。? 方法：統(tǒng)計(jì)泰安市中心醫(yī)院2019年1月到2021年10月的頸動(dòng)脈重度狹窄手術(shù)患者臨床資料，記錄其基本信息，手術(shù)方式、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)預(yù)后、并發(fā)癥情況等，對(duì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：共統(tǒng)計(jì)泰安市中心醫(yī)院2019年1月到2021年10月的頸動(dòng)脈重度狹窄手術(shù)患者，CAS組42例、CEA組35例。其在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)基本方面對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組病例在圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥、心腦血管意外等比較相似。CAS組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、總住院日、術(shù)后住院時(shí)間上都更有優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論：對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄患者，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)均可獲得良好臨床獲益，術(shù)后癥狀得到明顯改善。

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--01

頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成已成為每年缺血性腦卒中發(fā)病的重要原因[1]，對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成伴頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，手術(shù)治療成為最優(yōu)選擇。其常見手術(shù)方式有神經(jīng)介入的方法即頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和外科手術(shù)的方法即頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。兩種手術(shù)方式各有利弊，目前臨床中尚無形成統(tǒng)一觀點(diǎn)[2，3]，本研究收集泰安市中心醫(yī)院2019年1月到2021年10月的頸動(dòng)脈重度狹窄手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后預(yù)后、并發(fā)癥情況等方面進(jìn)行臨床分析與研究，分析兩種術(shù)式的療效與安全性。

1. 研究對(duì)象

回顧性分析泰安市中心醫(yī)院2019年1月到2021年10月的頸動(dòng)脈重度狹窄手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)其手術(shù)方式分為頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）組共2組，所有患者術(shù)前均經(jīng)腦血管造影檢查，明確診斷頸動(dòng)脈重度狹窄。統(tǒng)計(jì)2組病例的臨床資料，性別、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病等，統(tǒng)計(jì)2組患者各自手術(shù)時(shí)間、總住院日、術(shù)后住院日、手術(shù)并發(fā)癥情況等。

2. 研究方法

CAS組術(shù)前均口服阿司匹林腸溶片100mg qd+氯吡格雷75mg qd，連續(xù)口服5天以上，經(jīng)血栓彈力圖檢查抗血小板藥物生效。所有手術(shù)均在導(dǎo)管手術(shù)室進(jìn)行、均行局部麻醉下手術(shù)，患者消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)經(jīng)利多卡因局麻成功后，植入8F血管鞘，全身肝素化，泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下8F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)病變側(cè)頸總動(dòng)脈末端，造影再次明確病變后，血管內(nèi)保護(hù)傘順利通過狹窄部位并到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、距病變部位2厘米以上，打開保護(hù)傘，置入擴(kuò)張球囊，適當(dāng)壓力下充盈球囊，預(yù)擴(kuò)張滿意后置入相應(yīng)型號(hào)的支架，根據(jù)支架打開情況決定是否球囊后擴(kuò)張，手術(shù)效果滿意后小心撤出保護(hù)傘。再次行腦血管造影證實(shí)手術(shù)效果及頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管情況等。術(shù)后患者返神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房觀察24-48小時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，術(shù)后復(fù)查CT，如無異常轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后口服氯吡格雷3月+阿司匹林6月。

CEA組術(shù)前口服阿司匹林100mg qd或術(shù)前無口服藥物。所有手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行，術(shù)前進(jìn)行全身麻醉手術(shù)評(píng)估及相關(guān)檢查，所有手術(shù)均在外科手術(shù)室進(jìn)行。全麻成功后患者取仰臥位，墊肩使頸部充分展開，頭偏向健側(cè)。取胸鎖乳突肌前8-10cm長(zhǎng)縱性手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下、脂肪各層，胸鎖乳突肌前方間隙向內(nèi)分離，暴露頸動(dòng)脈鞘，充分懸吊肌肉、頸動(dòng)脈鞘后剪開頸動(dòng)脈鞘，暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈等，相關(guān)動(dòng)脈依次阻斷后剪開頸動(dòng)脈斑塊段，顯微鏡下完全剝離頸動(dòng)脈斑塊，摘除動(dòng)脈內(nèi)膜殘余斑塊組織并修剪斑塊遠(yuǎn)端，防止形成夾層，顯微縫合線連續(xù)縫合血管切口，依次解除阻斷夾，縫合頸動(dòng)脈鞘，縫合肌肉、皮下及皮膚各層，切口內(nèi)留置引流管1根。麻醉蘇醒過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，返回神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房觀察24-48小時(shí)，復(fù)查顱腦CT及頸部CT，拔除引流管后轉(zhuǎn)普通病房，刀口拆線后出院。

分別統(tǒng)計(jì)2組病例的性別、年齡、既往疾病史、頸動(dòng)脈狹窄程度、腦動(dòng)脈代償情況基本臨床資料。統(tǒng)計(jì)2組病例的手術(shù)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后住院日等信息。統(tǒng)計(jì)2組病例的手術(shù)并發(fā)癥情況，包括術(shù)后腦出血、心臟功能異常、刀口愈合情況、術(shù)后急性腦梗塞、術(shù)后腦血流高灌注等。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究中計(jì)量資料符合正態(tài)分布，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn);研究中計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

4.1? ?基本資料? 泰安市中心醫(yī)院2019年1月到2021年10月的頸動(dòng)脈重度狹窄手術(shù)患者，其中CAS組共42例，其中男性38例，女性4例，平均年齡68.79±5.36。CEA組共35例，其中男性31例，女性4例，平均年齡68.02±4.98。2組病例在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)基本方面對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)

CAS組患者，1例支架釋放后全腦血管造影提示同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，考慮術(shù)中斑塊栓子脫落，術(shù)中立即行支架取栓+負(fù)壓抽吸，操作順利，M1段開通成功，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好，術(shù)后患者無不適。1例患者術(shù)后同側(cè)大腦半球蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)高血流灌注，藥物對(duì)照治療后好轉(zhuǎn)，出院時(shí)患者無神經(jīng)功能缺失。2例術(shù)中心率下降，應(yīng)用阿托品后癥狀好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利。

CEA組患者，2例患者術(shù)后煩躁、欣快，控制血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)約3天后癥狀緩解。1例患者拔除引流管后刀口血腫，清除血腫后縫合刀口，出院時(shí)無異常。1例患者術(shù)后當(dāng)日血壓低、心慌、胸悶，查心肌酶高，診斷急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療2周后好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)無神經(jīng)功能缺失。

2組病例在圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥、心腦血管意外等比較相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 住院時(shí)長(zhǎng)

平均手術(shù)時(shí)間CAS組93±27分鐘，CEA組118±42分鐘，手術(shù)時(shí)間上CAS耗時(shí)更短?？傋≡喝?CAS組 10±2.32天，CEA組 15±5.87天。術(shù)后住院時(shí)間 CAS組 3±2.14天，CEA組 9±3.51天。CAS組在總住院日、術(shù)后住院時(shí)間上都更有優(yōu)勢(shì)。

討論

隨著國(guó)民生活水平提高、飲食習(xí)慣改變，頸動(dòng)脈斑塊形成伴頸動(dòng)脈狹窄已成為缺血性腦卒中的重要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性缺血性腦卒中中約20%～25%是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致。上世紀(jì)50年代CEA被應(yīng)用于臨床，被證實(shí)為預(yù)防腦卒中的有效手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的提高與推廣，CEA手術(shù)被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄、降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。得益于介入技術(shù)及器械的提高，以微創(chuàng)為特點(diǎn)的CAS手術(shù)在臨床的應(yīng)用也日益廣泛，并取得了良好的效果[4]。近年來有多個(gè)中心的RCT試驗(yàn)證實(shí)CAS的手術(shù)安全性與治療有效性均得到業(yè)界認(rèn)可。但是，關(guān)于CAS與CEA比較的話題一直不停，國(guó)內(nèi)外各中心的試驗(yàn)結(jié)論也并不一致。然而關(guān)于CEA和CAS孰優(yōu)孰劣的話題并沒有停歇，各個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論也不盡相同[5，6]。

本研究結(jié)合本院實(shí)際，統(tǒng)計(jì)本院CAS與CEA相關(guān)數(shù)據(jù)，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、手術(shù)效果的基本資料看，與國(guó)內(nèi)各中心數(shù)據(jù)相仿。結(jié)合本研究結(jié)果，CEA組和CAS組在手術(shù)安全上沒有顯著性差異，2組病例術(shù)后急性腦梗死、圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥、死亡率、刀口愈合情況等指標(biāo)并沒有顯著性差異。在手術(shù)過程來講，CAS手術(shù)為局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院日短，CEA為全身麻醉手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且我科室均為術(shù)后刀口拆線后出院，術(shù)后住院日長(zhǎng)。故對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病多以及因各種原因不能耐受全身麻醉手術(shù)的重度頸動(dòng)脈狹窄患者，CAS較CEA手術(shù)具備較大優(yōu)勢(shì)。

本研究表明，CAS與CEA對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄治療有效，兩者在手術(shù)安全性、有效性上無明顯差異，手術(shù)方式的選擇主要在于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病以及對(duì)手術(shù)的接受程度等因素。

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作者簡(jiǎn)介：出生日期1984.08 性別 男 民族 漢? 籍貫 山東省泰安市，學(xué)歷 碩士研究生職稱 主治醫(yī)師 研究方向? 腦血管病與神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)