孫曉娟 劉晶 王曌 葉丹 曾維惠

摘要：目的：本研究旨在觀察1927點(diǎn)陣銩激光聯(lián)合左旋維C治療眶下色素沉著的臨床療效及安全性，探討治療眶下色素沉著安全有效的方法。方法：選取我院的色素型和混合型眶下色素沉著患者30例，發(fā)病6個(gè)月～5年，半側(cè)臉對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中右側(cè)下眼瞼每晚睡前和晨起眼周涂抹按摩20%左旋維C，并每月聯(lián)合同側(cè)下眼瞼1927點(diǎn)陣銩激光治療。左側(cè)下眼瞼每月僅行1927點(diǎn)陣銩激光治療。激光治療間隔1個(gè)月，4次為一個(gè)療程。通過(guò)皮膚顏色和亮度檢測(cè)、治療后診療者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：1927點(diǎn)陣銩激光聯(lián)合20%左旋維生素C在治療后一個(gè)月黑素指數(shù)、紅斑指數(shù)較單獨(dú)使用1927點(diǎn)陣銩激光低（P<0.05），皮膚亮度較單獨(dú)使用1927點(diǎn)陣銩激光高（P<0.05）。治療后一個(gè)月診療者視覺(jué)模擬評(píng)分和患者滿意度調(diào)查在1927點(diǎn)陣銩激光聯(lián)合20%左旋維生素C組高于單獨(dú)使用1927點(diǎn)陣銩激光組（P<0.05）。結(jié)論：1927點(diǎn)陣銩激光聯(lián)合20%左旋維生素C治療眶下眶下色素沉著較單獨(dú)使用銩激光療效確切。

關(guān)鍵詞：1927點(diǎn)陣銩激光;20%左旋維生素C;眶下色素沉著

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--03

[Abstract]Objective：the purpose of this study was to observe the clinical efficacy and safety of 1927-dot thulium laser combined with L-vitamin C in the treatment of infraorbital pigmentation and to explore a safe and effective method for the treatment of infraorbital pigmentation.Methods：Thirty patients with pigmented and mixed suborbital pigmentation in our hospital were selected for a half side face control experiment.The right lower eyelid was smeared and massaged with 20%L-dimensional C every night before going to bed and in the morning，and treated with 1927 dot matrix thulium laser on the ipsilateral lower eyelid every month.The left lower eyelid was treated with 1927 dot matrix thulium laser every month.The interval of laser treatment was 1 month，and 4 times was a course of treatment.It was evaluated by skin color and brightness detection，visual analog score（VAS）and patient satisfaction after treatment.Results：one month after treatment，the melanin index The erythema index was lower than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05），and the skin brightness was higher than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05）.Conclusion：1927 dot matrix thulium laser combined with 20%levo vitamin C is more effective than thulium laser alone in the treatment of suborbital pigmentation.

Key words 1927 fracional laser;20%L-vitamin C;Infraorbital pigmentation

眶下色素沉著是涉及性別、年齡和種族的審美問(wèn)題[1]。其病因是復(fù)雜的，包括由于粘蛋白沉積引起的過(guò)度色素沉著、血管擴(kuò)張和靜脈淤滯、眼瞼皮膚變薄和眼眶區(qū)域的結(jié)構(gòu)缺失[2]。本研究通過(guò)自身對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)而闡明1927點(diǎn)陣銩激光聯(lián)合20%左旋維生素C和單獨(dú)使用銩激光在改善色素型和混合型眶下色素沉著的療效及區(qū)別。

研究對(duì)象和方法

研究對(duì)象

共納入30例色素型或混合型眶下色素沉著患者參與此研究。入選患者平均年齡33歲（21～45歲）。治療前均征得患者知情同意（書(shū)面同意）。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：以眶下色素沉著前來(lái)就診并經(jīng)醫(yī)生評(píng)估有色素型或混合型眶下色素沉著;治療前4周內(nèi)未進(jìn)行任何眶下色素沉著治療;自愿加入本研究，已簽署知情同意并配合能完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：既往12個(gè)月內(nèi)眶周區(qū)域接受過(guò)任何治療;既往12個(gè)月中有異維A酸、阿司匹林或免疫抑制劑使用史;正從事室外工作者;處于備孕期、妊娠期或哺乳期婦女。

研究方法

治療方案選取2020年9月至2021年9月至我院就診的色素型或混合型眶下色素沉著患者3例，發(fā)病6個(gè)月～5年，半側(cè)臉對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中右側(cè)下眼瞼每晚睡前和晨起涂抹按摩20%左旋維C，聯(lián)合同側(cè)下眼瞼1927點(diǎn)陣銩激光治療，每月1次，4次為一個(gè)療程。左側(cè)下眼瞼僅行1927點(diǎn)陣銩激光治療，每月1次，連續(xù)4次。雙側(cè)激光治療參數(shù)一致，輻射能量3.5～4.5mj/cm2，輻射間距0.8mm，每發(fā)激光治療重復(fù)次數(shù)為1次，輻射移動(dòng)時(shí)間1.5秒，掃描患區(qū)1遍，重疊區(qū)域10%。終點(diǎn)反應(yīng)是治療區(qū)域皮膚微紅。治療結(jié)束后，噴用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，停留5min后，用無(wú)菌紗布包裹冰袋外敷20～30min，以減輕紅斑和燒灼感。治療期間用無(wú)菌眼罩保護(hù)眼睛。未使用使用任何局部或全身麻醉。要求參與者在治療期間和治療后3個(gè)月避免陽(yáng)光暴曬，并日間涂抹廣譜防曬霜（SPF30）（≥30）。

皮膚顏色和亮度檢測(cè)根據(jù)黑色素和血紅蛋白對(duì)光譜的吸收原理，采用Dermalab Combo7200多功能皮膚檢測(cè)儀（丹麥Cortex公司））測(cè)量下眼瞼皮膚黑色素含量（MI）和紅斑強(qiáng)度（EI），數(shù)值越低，吸光度越低，皮膚越白，測(cè)量部位為下眼瞼中心點(diǎn)附近，每一部位重復(fù)測(cè)量4次，取平均值。同事檢測(cè)皮膚亮度CIE-L*，每一部位重復(fù)測(cè)量4次，取平均值。

醫(yī)生視覺(jué)模擬評(píng)分

采用盲法評(píng)估，由兩名研究人員根據(jù)前后照片使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)估色素改善狀況。評(píng)分范圍從0到10。0分為無(wú)改善;1～4分為輕微改善;5～7分為中度改善;8～10分為明顯改善。

就診者滿意度評(píng)估

要求參與者按4分量表進(jìn)行滿意度評(píng)估。（0=無(wú)改善（完全不滿意），1=一般改善（略滿意），2=良好改善（中等滿意），3=極好改善（非常滿意）[3]。

統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以均數(shù)±SD（標(biāo)準(zhǔn)差）報(bào)告，計(jì)數(shù)資料采用單因素方差分析，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

接受1927點(diǎn)陣銩激光和20%左旋維生素聯(lián)合治療的右側(cè)組，治療前和治療后一個(gè)月下眼瞼皮膚黑素指數(shù)分別為38.08±0.77和32.62±0.81，有顯著性差異（P<0.01，見(jiàn)表1）。接受單獨(dú)銩激光治療的左側(cè)組，治療前和治療后一個(gè)月下眼瞼皮膚黑素指數(shù)分別為37.91±0.82和33.50±0.981，有顯著性差異（P<0.01，見(jiàn)表1）。治療后一個(gè)月右側(cè)皮膚黑素指數(shù)與左側(cè)相比有顯著性差異（P<0.05，見(jiàn)表1），治療前和治療后一個(gè)月右側(cè)下眼瞼皮膚紅斑指數(shù)分別為15.42±1.77和10.28±2.14，有顯著性差異（P<0.01，見(jiàn)表1），接受單獨(dú)銩激光治療的左側(cè)組，治療前和治療后一個(gè)月下眼瞼皮膚紅斑指數(shù)分別為15.46±1.60和12.94±3.01，有顯著性差異（P<0.01，見(jiàn)表1），右側(cè)與左側(cè)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表1）。治療后一個(gè)月右側(cè)與左側(cè)下眼瞼皮膚亮度指數(shù)有顯著性差異（P<0.01，見(jiàn)表1）。右側(cè)組醫(yī)生的視覺(jué)模擬評(píng)分高于左側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2），詳見(jiàn)表2?；颊邼M意度調(diào)查，右側(cè)組高于左側(cè)組，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3），詳見(jiàn)表3。此外，VISA標(biāo)準(zhǔn)攝影顯示，在最后一次治療一個(gè)月后，雙側(cè)皺紋均較前減少。

數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。在所有測(cè)試中，p<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論

“何年齡段的眶下色素沉著都是一個(gè)極具美學(xué)意義的問(wèn)題，因?yàn)樗赡軙?huì)把人描繪成悲傷、疲憊、緊張或衰老的狀態(tài)。眼眶周?chē)鷧^(qū)域是最先顯示出衰老跡象的面部區(qū)域之一。即使是體積或結(jié)構(gòu)上的微小變化也會(huì)影響患者的情緒和心理健康，甚至?xí)魅跛麄兊男判暮托腋８衃3]。導(dǎo)致眶下色素沉著的潛在因素包括皮膚黑色素沉積，淚槽和眶下脂肪疝造成的陰影，眼眶下松弛和皺紋造成的陰影，以及覆蓋在眼輪匝肌上的皮膚薄而半透明，血管部位淺表，血流停滯[4]。在丁穎等人的綜述中，將眶下色素沉著分為色素型、血管型、結(jié)構(gòu)型和混合型四種類(lèi)型[5]。關(guān)于這種疾病就分型不同選擇的治療方案不同。色素型可選擇化學(xué)換膚，控制性破壞表皮和真皮中的黑色素。三氯乙酸已被廣泛使用于化學(xué)換膚，其3.75%的濃度與15%的乳酸聯(lián)合使用時(shí)，對(duì)90%以上的Fitzpatrick皮膚類(lèi)型II-IV的患者有顯著的美容改善作用[7]。Kontochristopoulos等人[6]推薦10%三氯乙酸配合微針治療，優(yōu)良率92.3%，4個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。20%的乙醇酸，一種α-羥基酸，也被廣泛使用[7]。激光治療可采用皮秒755 nm紫翠寶石激光，單次手術(shù)后3個(gè)月，眼底色素沉著幾乎完全消失，眶下色素沉著的外觀明顯改善，色素分辨率維持在5個(gè)月[，8]。血管型眶下色素沉著采用Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694 nm）治療眶下色素沉著，在兩次治療后，88.9%的患者獲得了超過(guò)50%的反應(yīng)[4]。傳統(tǒng)的CO2和Er：YAG激光可以通過(guò)淺層皮膚色素減少以及膠原蛋白的增加和厚度的增加來(lái)修復(fù)眶下色素沉著，從而掩蓋潛在的肌肉和血管系統(tǒng)[8]，可應(yīng)用于混合型眶下色素沉著的治療。強(qiáng)脈沖光（IPL）包括對(duì)色素過(guò)多或血管過(guò)多的皮膚進(jìn)行選擇性光松解，它們已被證明能顯著減少黃褐斑中的色素沉著和紅斑，并被報(bào)道對(duì)眶下色素沉著有效[9]。它們更適合FitzpatrickⅠ-III型皮膚的患者。透明質(zhì)酸填充物是治療眼眶下容積丟失和韌帶松弛導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)型眶下色素沉著的理想選擇[10]。自體脂肪移植是皮膚較薄、血管豐富所致的血管型眶下色素沉著和容積缺失的結(jié)構(gòu)型眶下色素沉著的手術(shù)方法[10]。富血小板血漿（PRP）在眶下色素沉著，已證明可以增強(qiáng)皮膚顏色的均勻性，但對(duì)黑色素含量沒(méi)有影響[11]。手術(shù)下眼瞼成形術(shù)是治療暗影型眶下色素沉著的一種有效而有創(chuàng)傷性的方法[12]。

本研究使用1927nm銩激光進(jìn)行治療，可以根據(jù)治療需要設(shè)定1927nm銩激光參數(shù)，調(diào)整輻射功率、持續(xù)時(shí)間或疊加模式來(lái)選擇非剝脫治療或剝脫治療。1927nm銩激光靶組織是水，具有較強(qiáng)的對(duì)水分反應(yīng)現(xiàn)象，可以保持角質(zhì)層原有狀態(tài)，而對(duì)表皮層和真皮層直接傳輸熱量。激光發(fā)射時(shí)是將一束激光通過(guò)振鏡轉(zhuǎn)化成許多微小光束，每一光束作用于表皮形成中心的剝脫帶和周?chē)臒崮處Р⒔M成一個(gè)微熱損傷區(qū)（microscopic thermal zone MTZ），進(jìn)而促使組織啟動(dòng)“創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制”，同時(shí)通過(guò)對(duì)真皮層的光熱作用，達(dá)到膠原再生，具有美白，收縮毛孔、恢復(fù)彈性、去除細(xì)紋等治療效果。治療期間修復(fù)周期短暫，可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活。具體治療機(jī)制為通過(guò)皮膚水分的汽化現(xiàn)象，破壞基底層的黑素細(xì)胞及生成表皮層MTZ，2～3日內(nèi)生成痂皮，3～7內(nèi)結(jié)痂逐漸脫落，角質(zhì)凋謝脫屑，最終排除色素顆粒，同時(shí)傳達(dá)到真皮層上部的熱能量構(gòu)建膠原蛋白及再生膠原蛋白，從使形成皮膚的毛孔收縮，去除細(xì)紋，恢復(fù)皮膚彈性及改善皮膚紋理。

皮膚美白劑經(jīng)常用于治療眶下色素沉著，常用的化合物包括對(duì)苯二酚、維甲酸、維生素C、和多肽。大多數(shù)基于證據(jù)的研究評(píng)估了這些化合物對(duì)受損皮膚的影響，主要是黃褐斑，很少有研究涉及到它們?cè)谘劭糁車(chē)爻林械膽?yīng)用。皮膚真皮層75%由膠原蛋白組成，膠原蛋白保持皮膚彈性與潤(rùn)澤，維持皮膚紋理細(xì)膩光滑。在膠原蛋白合成過(guò)程中需要多種羥化酶參與。維生素C是這些羥化酶維持活性的重要輔助因子，促進(jìn)膠原蛋白生成以及衰老受損皮膚的修補(bǔ)和再生。維生素C還可延緩皮膚衰老。隨著年齡的增長(zhǎng)，自由基在人體內(nèi)逐漸增多堆積，自由基可影響細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)、核酸，造成氧化性損傷，這是皮膚老化的主要原因。維生素C可以有效清除這些自由基，減少人體對(duì)日光損傷的反應(yīng)，增加人體對(duì)紫外線、可見(jiàn)光或紅外線引起的紅斑反應(yīng)，這主要是通過(guò)清除自由基來(lái)實(shí)現(xiàn)的。自由基的清除對(duì)減緩皮膚的衰老進(jìn)程、減少皺紋很有幫助。維生素C對(duì)皮膚還具有美白作用，主要表現(xiàn)在能與黑色素反應(yīng)，抑制黑色素形成。在皮膚的基底層含有分泌黑色素的黑素細(xì)胞，當(dāng)黑素細(xì)胞形成黑色素的功能亢進(jìn)時(shí)，顏面就會(huì)出現(xiàn)色素沉著，發(fā)生雀斑、老年斑、黃褐斑和黑變病等。維生素C不僅能還原黑色素，還能參與體內(nèi)酪氨酸的代謝，減少黑色素生成，還能與黑色素作用，減少黑色素沉積，通過(guò)多機(jī)制發(fā)揮美白作用。局部外用維生素C是顯著增加皮膚中維生素C含量的最有效方法。但要使維生素C經(jīng)皮吸收達(dá)到最佳狀態(tài)，配方極其重要。維生素C屬于水溶性維生素，人體無(wú)法合成，只能從外界獲取，根據(jù)不同旋光度分為左旋和右旋維生素C。右旋維C分子量較大，不易被人體吸收，而且不穩(wěn)定易氧化。左旋維。C可以直接經(jīng)皮膚吸收，因此廣泛應(yīng)用于美容護(hù)膚行業(yè)。本研究選擇20%左旋維C。

本研究聯(lián)合使用1927銩激光和左旋維C治療眶下色素沉著，激光具有光熱作用，同時(shí)形成微剝脫程度的皮膚創(chuàng)面，均有利于左旋維C經(jīng)皮膚吸收而發(fā)揮藥效淡斑美白作用，兩種治療方式在淡化黑色素方面有協(xié)同疊加作用。在本研究可見(jiàn)，聯(lián)合使用1927銩激光和左旋維C治療眶下色素沉著組療效更加明顯，黑色素顆粒減少，皮膚亮度隨之提升。從表1可見(jiàn)，左右側(cè)兩組在治療后1個(gè)月紅斑指數(shù)均較未治療前降低，作用機(jī)制考慮為點(diǎn)陣銩激光可通過(guò)光熱作用加速局部血液循環(huán)，減少淺表靜脈血液瘀滯。兩組均較治療前眼部皺紋減少，考慮為1927點(diǎn)陣銩激光通過(guò)作用于真皮組織，刺激膠原再生所致。本實(shí)驗(yàn)因樣本量少，研究有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究范圍。

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作者簡(jiǎn)介：孫曉娟，在讀碩士研究生;研究方向：皮膚疾病、皮膚美容。

通訊作者：曾維惠，主任醫(yī)師、教授;研究方向：皮膚疾病、皮膚美容。