馬驕陽 儲旭春 陳亞峰 李峰 姚穎嘉 秦嶺 高春芳

【中圖分類號】R751 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

患者，女，60歲。2020年7月23日因雙側(cè)臀部皮疹伴瘙癢和疼痛感皮膚科門診就診。7月3日肝穿刺術(shù)前雙臀部肌肉注射維生素K，每日一次，其中左側(cè)臀部3針，右側(cè)臀部2針，交替肌注。7月16日左側(cè)臀部出現(xiàn)注射部位出現(xiàn)紅色的丘疹，伴有輕微的瘙癢和疼痛感。1日后右側(cè)臀部注射部位出現(xiàn)了類似皮疹。隨后皮疹面積有擴(kuò)大傾向，瘙癢和疼痛感較前明顯?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等系統(tǒng)癥狀。既往數(shù)十年前右側(cè)肱二頭肌注射預(yù)防針時(shí)出現(xiàn)皮疹如圖。

就診時(shí)可見雙側(cè)臀部肌肉注射部位出現(xiàn)5*8cm左右的淡紅色結(jié)節(jié)，中央腫脹較為明顯，左側(cè)尤甚，觸之有腫脹浸潤感，皮溫略高，未見水皰、滲出、壞死等。建議患者進(jìn)行皮膚活檢輔助診斷，患者拒絕。診斷為：人工型脂膜炎。予口服氯雷他定、復(fù)方甘草酸苷治療，外用爐甘石、糠酸莫米松涂抹。治療2天癥狀無緩解，且皮疹面積有擴(kuò)大，再次就診。皮膚檢查可見在原有紅腫部位基礎(chǔ)上出現(xiàn)擴(kuò)展的紅斑，總直徑在10cm左右，左側(cè)腫脹部位較右側(cè)明顯，中央無水皰壞死等。（如圖1）皮膚B超檢查：探測臀部皮下脂肪層局部增厚，呈片狀高回聲區(qū)，側(cè)厚約14mm，左側(cè)厚約16mm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，局部呈低回聲區(qū)，CDFI未見明顯彩色血流信號。治療方面維持原治療方案同時(shí)加用了氦氖激光治療，在治療一周后患者皮損處疼痛消失，但仍有瘙癢感，腫脹感也較前減輕。

討論：

人工脂膜炎是人為因素造成的脂膜炎。臨床報(bào)道不多，實(shí)際上并不少見[1]。它不僅注射部位，腰部及股外側(cè)等非注射部位也出現(xiàn)明顯的紅腫，結(jié)節(jié)等浸潤性斑塊，伴有疼痛及皮溫升高[2]。本病例為注射維生素K后出現(xiàn)的脂膜炎表現(xiàn)，屬化學(xué)性因素引起的人工性脂膜炎，注射物的性質(zhì)決定了臨床及組織反應(yīng)。除維生素K（植物甲萘醌）外，哌替叮、嗎啡、干擾素、疫苗（例如破傷風(fēng)）等藥物也可引起[3]。

有文獻(xiàn)報(bào)道對注射維生素K的皮膚反映現(xiàn)象，不局限于肝病患者中，而是計(jì)量依賴型的[4]。本文的這例患者皮損反應(yīng)情況可能與用藥計(jì)量有關(guān)，因左側(cè)臀部3針，右側(cè)臀部2針，后左側(cè)先出現(xiàn)皮疹，且左側(cè)臀部臨床腫脹程度比右側(cè)重。同時(shí)皮損反應(yīng)可能與個人體質(zhì)有關(guān)，患者既往有預(yù)防針接種后出現(xiàn)皮損。

超聲對于顯示皮下脂肪層的病變有良好的效果，其相對于X 線、CT 檢查可以顯示軟組織的病變表現(xiàn)，相對于MRI和核素顯像具有更高的空間分辨率，且無放射性損害，價(jià)格低廉，檢查方便，是人工性脂膜炎的首選影像學(xué)檢查[2]。該病例超聲顯示內(nèi)部回聲不均勻增強(qiáng)，邊界不清，為結(jié)節(jié)型脂膜炎的表現(xiàn)。該病例缺憾在于未能做皮損的病理活檢，患者因肝臟活檢術(shù)后不久，不想再做其他活檢。

人工性脂膜炎在治療上首先可采用保守治療，包括抗炎治療、激素治療、免疫治療和物理輔助治療等。維生素K1超敏反應(yīng)的治療并不十分有效，包括局部皮質(zhì)類固醇、皮損內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射、口服抗組胺藥、局部他克莫司和脈沖染料激光的應(yīng)用4。本病例采用系統(tǒng)口服抗組胺藥物、復(fù)方甘草酸苷，局部外用糠酸莫米松治療，同時(shí)氦氖激光輔助照射治療，未采用系統(tǒng)口服皮質(zhì)類固醇治療。治療1周后疼痛和瘙癢的癥狀明顯改善，皮疹顏色變暗，范圍縮小，留有色素沉著。治療20天后暗紅色斑塊縮小到5cm，腫脹疼痛感基本消失，邊界留有色素沉著。10月12日隨訪皮疹留有5cm色素沉著，觸之無結(jié)節(jié)感，瘙癢和疼痛感消失。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙辯，徐文嚴(yán)，畢志剛等.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 2009： 1151

[2] 陳仕宇， 胡閩， 臧國禮. 人工性脂膜炎超聲表現(xiàn)（附3例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2017（31）：126-127.

[3] 朱學(xué)駿， 王寶璽等.皮膚病學(xué)[M].第4版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2019.11： 1936

[4] Tatiana S， Lindsey H， Matthew P etal. Localized cutaneous reaction to intramuscular vitamin K in a patient with acute fatty liver of pregnancy. Dermatol Online[J].2010 Dec 15; 16（12）：16.

作者簡介：馬驕陽，女，1982年10月，滿族，吉林省四平市，碩士研究生，職稱：主治醫(yī)師;工作單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 皮膚科;研究方向：變態(tài)反應(yīng)