楊均

西南醫(yī)科大學附屬瀘州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（四川瀘州 646000）

MS是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫性疾病已經(jīng)取得了醫(yī)學界廣泛認同，最常累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦［1］，基本病理特點是局灶性脫髓鞘、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)膠質(zhì)增生，而軸突相對保留。臨床癥狀和體征表現(xiàn)多樣、復雜、多變，且臨床變異類型較多，發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、嚴重性、復發(fā)頻率、預(yù)后往往難以預(yù)測，常為診治帶來困難。常見的首發(fā)癥狀包括肢體無力、感覺障礙、視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、復視、共濟失調(diào)等。MS具有時間和空間多發(fā)性的特點，但其發(fā)病原因仍未完全闡明。目前認為其主要機制可能是在特定環(huán)境中某些易感因素作用于具有遺傳易感性的患者，誘發(fā)異常自身免疫反應(yīng)，從而引起多發(fā)性硬化，其中免疫機制是MS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，包括細胞免疫、體液免疫等多方面。目前大多數(shù)疾病研究證據(jù)多來自于實驗性變態(tài)性腦脊髓炎（EAE）動物模型研究［2］。

1 細胞因子

MS疾病過程涉及多種細胞因子，這些細胞因子包括 IFN-α、IFN-γ、IFN-β、TGF-β、IL-10、IL-12、IL-33等，其中IFN-α、IFN-γ、IL-12、IL-33是主要的促炎介質(zhì)，TGF-β、IL-10為主要的抑制性細胞因子［3］。研究證實輔助性T細胞（TH-17）與EAE發(fā)生密切相關(guān)，IFN-α干擾素能誘導TH-17的產(chǎn)生［3-4］，并且能激活細胞毒性T細胞和NK細胞，誘導人類主要組織相容性復合體的表達和細胞凋亡，破壞少突膠質(zhì)細胞和髓鞘。MS活動期患者血清和腦脊液中的IFN-γ水平顯著增高，并且隨著病情的緩解而逐漸恢復正常，提示IFN-γ是MS疾病過程中的一種促炎因子［5-6］，可以作為疾病活動性判斷的指標之一。IL-12由p35和p40兩個亞單位通過分子內(nèi)二硫鍵結(jié)合而成，其受體（IL-12R）由p1鏈和B2鏈組成。IL-12能誘導初始T細胞和記憶T細胞的擴增，并在此過程中產(chǎn)生IFN-γ，同時激活信號傳導和轉(zhuǎn)錄激活因子，刺激單核細胞產(chǎn)生IL-12［7］。研究發(fā)現(xiàn)通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)IL-12的分泌可抑制EAE的進展，IL-12是MS過程中的一種促炎因子。TGF-β在MS中的作用研究較少，但有觀察發(fā)現(xiàn)在復發(fā)-緩解型病人的早期，TGF-β的激活與炎癥的加重可能相關(guān)，在EAE模型中有研究發(fā)現(xiàn)阻滯TGF-β的藥物可以抑制EAE的病情，反之則加重［9］，推測TGF-β在慢性階段炎癥反應(yīng)中可能起著作用。

IL-33是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種細胞因子，由270個氨基酸殘基組成，在其C端有類似三葉草結(jié)構(gòu)，為其活性中心。IL-33在內(nèi)皮細胞、上皮細胞、平滑肌細胞、巨噬細胞、星形膠質(zhì)細胞等均有表達，并且高度表達于脊髓、大腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位［10］。EAE模型中，IL-33在小鼠脊髓星形膠質(zhì)細胞中表達明顯增加，經(jīng)過IL-33抗體處理后使血清中IFN-γ、IL-17下調(diào)，可抑制EAE病情的發(fā)展，經(jīng)過重組IL-33處理后的EAE小鼠伴有明顯IFN-γ、IL-17增加，提示IL-33參與了EAE的發(fā)病過程［11］。

細胞因子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有廣泛的表達，在MS疾病過程中的作用較為復雜，通過干預(yù)某些細胞因子的表達，可能為臨床治療提供新的思路。除此之外一些新型細胞因子及其生物學特性的發(fā)現(xiàn)，為細胞因子在MS免疫機制研究中提供了新的路徑。

2 B細胞在MS免疫機制中的作用

機體內(nèi)部的抗體是B細胞激活后產(chǎn)生的一種免疫球蛋白，既可起到對機體的保護作用，同時也可針對自身抗原產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答導致組織損傷。體液免疫在MS中的作用尚未完全明確，推測有可能是人體內(nèi)B細胞和漿細胞受到異常刺激，產(chǎn)生某種抗體來對抗能夠引起MS的某些抗原，這些細胞可能也因產(chǎn)生抗特異性髓鞘抗原的自身抗體而損害髓鞘，或者可能產(chǎn)生參與調(diào)節(jié)MS病程的自身抗體［12］。在EAE模型中，B細胞作為抗原呈遞細胞，可與CD4+T細胞相互作用并啟動適應(yīng)性免疫應(yīng)答，對髓鞘抗原產(chǎn)生致炎作用［13］，同時還可看到通過抑制B細胞免疫，EAE大鼠炎癥狀態(tài)和臨床評分可得到改善［14］。提示B細胞免疫在調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)方面起著重要作用，很有可能參與了MS的發(fā)病環(huán)節(jié)。

B細胞在免疫中的作用直接證據(jù)來源于病理學觀察和腦脊液免疫學檢查。MS患者腦膜組織上可見淋巴濾泡樣組織，髓鞘脫失部位的小血管周圍常伴有明顯B細胞浸潤，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)能持續(xù)不斷地產(chǎn)生成熟B細胞，引起局部體液免疫應(yīng)答，從而造成大腦皮層的持續(xù)損傷，加劇疾病的進展［15］。MS患者的腦脊液中可檢測到B淋巴細胞增高，利用凝膠電泳分析提示腦脊液中存在的寡克隆區(qū)帶（OB），表明MS患者鞘內(nèi)存在抗體的克隆性擴增。MS鞘內(nèi)合成IgG是其區(qū)別于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要特征之一，超過70%的患者可以發(fā)現(xiàn)CSF蛋白含量明顯增加，95%的患者CSF可發(fā)現(xiàn)OB，并且大多數(shù)OB是活化的免疫球蛋白G同種型［16］。當患者腦脊液中出現(xiàn)活化B細胞標記物時常提示病情處于活動性或加重狀態(tài)，這已通過對MS患者的MRI特征、臨床表現(xiàn)相關(guān)研究所證實，OB目前已作為MS一個確診標準之一［17］。除此之外，B細胞還可通過產(chǎn)生的細胞因子和抗體發(fā)揮作用。B細胞可分化為帶有獨特細胞因子的亞型，可產(chǎn)生TNF-α、IFN-γ等的細胞因子。TNF-α參與了生發(fā)中心的形成和記憶B細胞產(chǎn)生和表型轉(zhuǎn)換［18］，通過IFN-γ介導而誘導Th1型T細胞表型的表達，激活細胞毒性T細胞、NK細胞等，從而導致組織損傷。

目前，調(diào)節(jié)性B細胞（Bregs）在MS疾病過程中的作用是研究熱點之一，Bregs可通過產(chǎn)生IL-10、IL-35等抑制細胞因子介導的免疫耐受和炎癥反應(yīng)［19］。Bregs缺失小鼠可致EAE小鼠病情加重，無法像對照組小鼠自發(fā)緩解，而且癥狀不能完全恢復，推測Bregs參與了EAE的疾病緩解過程［20］。Bregs一方面可抑制TH1和TH17等CD4+T細胞的增殖，另一方面可提高調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs）和CTLA-4的表達，起到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用。B細胞可以通過誘導共刺激分子（ICOS）選擇性活化Tregs，并通過與ICOS的相互作用促進T細胞產(chǎn)生IL-10和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞的形成來抑制EAE的加重［21］。臨床上，MS的治療多通過藥物或抗體減少B細胞的數(shù)量和其產(chǎn)生的抗體濃度，達到誘導免疫耐受的目的，例如目前針對表達CD20的B細胞的單克隆抗體代表了多發(fā)性硬化癥（MS）患者的一個重要的新治療選擇。B細胞消耗療法對疾病的復發(fā)形式非常有效，也是第一種被證明能防止原發(fā)性進行性多發(fā)性硬化癥殘疾惡化的治療方法。但是這種抑制體內(nèi)B細胞的治療方法在特異性方面仍然存在缺失，能夠抑制正常具有潛在調(diào)節(jié)功能的Bregs，因而有可能加重病情。因此，找到Bregs分化的信號通路和相應(yīng)的特異性轉(zhuǎn)錄因子，有助于為臨床提供一種新的治療途徑。

3 T細胞在MS免疫機制中的作用

免疫細胞的異常激活是MS發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)，激活的異常免疫細胞、細胞因子、炎癥介質(zhì)等可穿過血腦屏障（BBB）進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）引起神經(jīng)損傷［22］。由于受到抗原刺激，外周血中免疫性T、B細胞被異常激活，特別是髓鞘特異性CD4+T細胞的激活在MS發(fā)病過程中起著重要作用［23］。CD4+T細胞是在機體免疫在起著至關(guān)重要作用的免疫細胞。在抗原刺激下，初始CD4+T細胞可被激活，并增殖分化為各種能夠產(chǎn)生細胞因子的Th效應(yīng)細胞，包括Th1細胞、Th17細胞、Treg等，從而觸發(fā)一系列免疫應(yīng)答過程。Thl細胞主要分泌IFN-γ介導細胞免疫應(yīng)答，Thl細胞過度活躍會導致組織損傷；Th2細胞主要分泌IL-4介導體液免疫應(yīng)答；Thl7細胞主要分泌IL-17A、IL-17F等促炎因子；Treg細胞具有免疫抑制特性，主要分泌IL-10和TGF-β。在正常免疫應(yīng)答過程中，CD4+T細胞能夠調(diào)控Thl、Thl7、Treg細胞的分化，并與其產(chǎn)生的細胞因子間起到動態(tài)平衡，Thl/Thl7細胞擴增或Th2/Treg細胞減少都可能誘導MS的發(fā)病。因此，在一定程度上看，MS是一種以T細胞免疫介導的自身免疫性疾病。

T細胞免疫是MS發(fā)病過程中的核心過程之一，多種分化的T細胞和miRNA共同參與了MS的發(fā)病過程，如自然調(diào)節(jié)CD4+CD25+T細胞、CD8+細胞、Th9細胞、Th17細胞、Th22細胞等，并且與B細胞、細胞因子、雌激素相互作用形成MS發(fā)病機制的網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，在此過程中miRNA起到調(diào)控作用。在大鼠EAE模型中，去除CD4+CD25+T細胞的小鼠可誘發(fā)MS，而重新輸入該細胞則可使疾病緩解［24］。MS患者外周血調(diào)節(jié)性T細胞抑制活性降低，活化的效應(yīng)性T細胞數(shù)量增加，提示與MS疾病活動性有關(guān)［25］。Th17細胞是參與自身免疫性疾病的主要Th細胞亞群，能夠表達轉(zhuǎn)錄因子孤兒核受體和IL-17，是MS發(fā)病機制中居中心位置的促炎因子［3，26］，在此過程中微小核糖核酸（miRNA）起著重要的調(diào)節(jié)作用。miRNA是一種小的內(nèi)源性非編碼RNA分子，大約由21～25個核苷酸組成，主要表達參與免疫、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控等生物作用。目前已發(fā)現(xiàn)miRNA-155、miRNA-132等多個miRNA也可通過Th17細胞介導炎癥反應(yīng)。在EAE模型中，大鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可見到miRNA-155表達，并通過促進Th17細胞的分化而導致EAE的發(fā)生，并且拮抗miRNA-155治療后可減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷［27］。Th9細胞、Th22細胞在MS疾病過程中的作用目前研究處于起步階段，且存在較多爭議。研究表明Th9主要分泌IL-9，其表達水平與MS的炎癥活動呈負相關(guān)［28］，轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）可誘導Th4、CD4+T細胞轉(zhuǎn)化為Th9起到促炎作用，但是IL-9可抑制Th-17細胞的分化，又起著抑制炎癥的作用。Th22主要分泌IL-22，MS患者的外周血和腦脊液中Th22細胞數(shù)量以及IL-22含量有明顯增加，特別是在疾病活動期，并且與疾病持續(xù)時間長短密切相關(guān)。

4 雌激素在MS中的免疫作用

雌激素在MS發(fā)病中的作用研究一直受到關(guān)注。臨床觀察表明MS存在著性別差異，女性發(fā)病率較高，初發(fā)時間也較早。在女性MS患者妊娠末期，疾病的嚴重程度明顯減輕，復發(fā)時間延長，復發(fā)次數(shù)明顯減少，體內(nèi)高水平雌激素對女性MS患者可能具有保護作用［29］。雌激素細胞核受體包括ER-α和ER-β，均位于細胞核內(nèi)，通過調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答功能的效應(yīng)子而發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。而位于樹突狀細胞和巨噬細胞等抗原遞呈細胞膜上的雌激素膜受體與雌激素結(jié)合后，調(diào)節(jié)組織相容性抗原復合物Ⅱ類分子、共刺激信號分子和細胞因子等的表達，影響其抗原吞噬和遞呈功能。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在EAE大鼠模型中T淋巴細胞、B淋巴細胞、膠質(zhì)細胞中均有ER的表達，雌激素可能通過其廣泛分布的受體而發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)功能［30］。

MS發(fā)病與Th1細胞和Th2細胞的失衡有關(guān)，Th1細胞分泌IL-12、TNF-α、IFN-γ等致炎細胞因子，而Th2細胞分泌IL-4、IL-10等抗炎細胞因子。雌激素不僅可以調(diào)節(jié)初始CD4+T細胞的分化方向，還具有抑制Th1細胞和增強Th2細胞的功能，進而發(fā)揮對自身免疫的抑制作用。通過對雌激素相關(guān)EAE研究表明，雌激素可減輕EAE大鼠的病情并延緩其發(fā)病時間，且這種作用與劑量有關(guān)［31］。這解釋了臨床上常可以看到女性患MS的比例遠高于男性、且妊娠期間病情有不同程度緩解的原因［32］。雌激素對EAE的免疫抑制機制可能是，一方面下調(diào)ICAM-1的表達，保護了BBB的功能；另一方面可能是使EAE的炎細胞浸潤數(shù)量和程度減輕，CNS的炎性反應(yīng)得到緩解［33］。

雌激素在MS發(fā)病中的機制較為復雜，參與免疫調(diào)節(jié)、調(diào)控T細胞分化，可能是其在參與MS發(fā)病過程中的主要機制。

5 結(jié)語

目前學者們對MS的認識有了一些顛覆性的改變，如對B細胞作用的認識、脫髓鞘病灶的多樣性和免疫病理分型、miRNA在T細胞調(diào)控中的作用等，以及針對免疫機制中某一環(huán)節(jié)的治療如調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡、抑制Th17細胞的產(chǎn)生和分化、神經(jīng)干細胞移植等，這些新發(fā)現(xiàn)為MS臨床診斷和治療提供了新的方向。