楊均

西南醫(yī)科大學(xué)附屬瀘州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（四川瀘州 646000）

MS是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫性疾病已經(jīng)取得了醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同，最常累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦［1］，基本病理特點(diǎn)是局灶性脫髓鞘、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)膠質(zhì)增生，而軸突相對(duì)保留。臨床癥狀和體征表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、多變，且臨床變異類型較多，發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、嚴(yán)重性、復(fù)發(fā)頻率、預(yù)后往往難以預(yù)測(cè)，常為診治帶來困難。常見的首發(fā)癥狀包括肢體無力、感覺障礙、視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。MS具有時(shí)間和空間多發(fā)性的特點(diǎn)，但其發(fā)病原因仍未完全闡明。目前認(rèn)為其主要機(jī)制可能是在特定環(huán)境中某些易感因素作用于具有遺傳易感性的患者，誘發(fā)異常自身免疫反應(yīng)，從而引起多發(fā)性硬化，其中免疫機(jī)制是MS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，包括細(xì)胞免疫、體液免疫等多方面。目前大多數(shù)疾病研究證據(jù)多來自于實(shí)驗(yàn)性變態(tài)性腦脊髓炎（EAE）動(dòng)物模型研究［2］。

1 細(xì)胞因子

MS疾病過程涉及多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子包括 IFN-α、IFN-γ、IFN-β、TGF-β、IL-10、IL-12、IL-33等，其中IFN-α、IFN-γ、IL-12、IL-33是主要的促炎介質(zhì)，TGF-β、IL-10為主要的抑制性細(xì)胞因子［3］。研究證實(shí)輔助性T細(xì)胞（TH-17）與EAE發(fā)生密切相關(guān)，IFN-α干擾素能誘導(dǎo)TH-17的產(chǎn)生［3-4］，并且能激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞，誘導(dǎo)人類主要組織相容性復(fù)合體的表達(dá)和細(xì)胞凋亡，破壞少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘。MS活動(dòng)期患者血清和腦脊液中的IFN-γ水平顯著增高，并且隨著病情的緩解而逐漸恢復(fù)正常，提示IFN-γ是MS疾病過程中的一種促炎因子［5-6］，可以作為疾病活動(dòng)性判斷的指標(biāo)之一。IL-12由p35和p40兩個(gè)亞單位通過分子內(nèi)二硫鍵結(jié)合而成，其受體（IL-12R）由p1鏈和B2鏈組成。IL-12能誘導(dǎo)初始T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞的擴(kuò)增，并在此過程中產(chǎn)生IFN-γ，同時(shí)激活信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子，刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-12［7］。研究發(fā)現(xiàn)通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)IL-12的分泌可抑制EAE的進(jìn)展，IL-12是MS過程中的一種促炎因子。TGF-β在MS中的作用研究較少，但有觀察發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)-緩解型病人的早期，TGF-β的激活與炎癥的加重可能相關(guān)，在EAE模型中有研究發(fā)現(xiàn)阻滯TGF-β的藥物可以抑制EAE的病情，反之則加重［9］，推測(cè)TGF-β在慢性階段炎癥反應(yīng)中可能起著作用。

IL-33是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞因子，由270個(gè)氨基酸殘基組成，在其C端有類似三葉草結(jié)構(gòu)，為其活性中心。IL-33在內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等均有表達(dá)，并且高度表達(dá)于脊髓、大腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位［10］。EAE模型中，IL-33在小鼠脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)明顯增加，經(jīng)過IL-33抗體處理后使血清中IFN-γ、IL-17下調(diào)，可抑制EAE病情的發(fā)展，經(jīng)過重組IL-33處理后的EAE小鼠伴有明顯IFN-γ、IL-17增加，提示IL-33參與了EAE的發(fā)病過程［11］。

細(xì)胞因子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有廣泛的表達(dá)，在MS疾病過程中的作用較為復(fù)雜，通過干預(yù)某些細(xì)胞因子的表達(dá)，可能為臨床治療提供新的思路。除此之外一些新型細(xì)胞因子及其生物學(xué)特性的發(fā)現(xiàn)，為細(xì)胞因子在MS免疫機(jī)制研究中提供了新的路徑。

2 B細(xì)胞在MS免疫機(jī)制中的作用

機(jī)體內(nèi)部的抗體是B細(xì)胞激活后產(chǎn)生的一種免疫球蛋白，既可起到對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，同時(shí)也可針對(duì)自身抗原產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答導(dǎo)致組織損傷。體液免疫在MS中的作用尚未完全明確，推測(cè)有可能是人體內(nèi)B細(xì)胞和漿細(xì)胞受到異常刺激，產(chǎn)生某種抗體來對(duì)抗能夠引起MS的某些抗原，這些細(xì)胞可能也因產(chǎn)生抗特異性髓鞘抗原的自身抗體而損害髓鞘，或者可能產(chǎn)生參與調(diào)節(jié)MS病程的自身抗體［12］。在EAE模型中，B細(xì)胞作為抗原呈遞細(xì)胞，可與CD4+T細(xì)胞相互作用并啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，對(duì)髓鞘抗原產(chǎn)生致炎作用［13］，同時(shí)還可看到通過抑制B細(xì)胞免疫，EAE大鼠炎癥狀態(tài)和臨床評(píng)分可得到改善［14］。提示B細(xì)胞免疫在調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)方面起著重要作用，很有可能參與了MS的發(fā)病環(huán)節(jié)。

B細(xì)胞在免疫中的作用直接證據(jù)來源于病理學(xué)觀察和腦脊液免疫學(xué)檢查。MS患者腦膜組織上可見淋巴濾泡樣組織，髓鞘脫失部位的小血管周圍常伴有明顯B細(xì)胞浸潤(rùn)，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)能持續(xù)不斷地產(chǎn)生成熟B細(xì)胞，引起局部體液免疫應(yīng)答，從而造成大腦皮層的持續(xù)損傷，加劇疾病的進(jìn)展［15］。MS患者的腦脊液中可檢測(cè)到B淋巴細(xì)胞增高，利用凝膠電泳分析提示腦脊液中存在的寡克隆區(qū)帶（OB），表明MS患者鞘內(nèi)存在抗體的克隆性擴(kuò)增。MS鞘內(nèi)合成IgG是其區(qū)別于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要特征之一，超過70%的患者可以發(fā)現(xiàn)CSF蛋白含量明顯增加，95%的患者CSF可發(fā)現(xiàn)OB，并且大多數(shù)OB是活化的免疫球蛋白G同種型［16］。當(dāng)患者腦脊液中出現(xiàn)活化B細(xì)胞標(biāo)記物時(shí)常提示病情處于活動(dòng)性或加重狀態(tài)，這已通過對(duì)MS患者的MRI特征、臨床表現(xiàn)相關(guān)研究所證實(shí)，OB目前已作為MS一個(gè)確診標(biāo)準(zhǔn)之一［17］。除此之外，B細(xì)胞還可通過產(chǎn)生的細(xì)胞因子和抗體發(fā)揮作用。B細(xì)胞可分化為帶有獨(dú)特細(xì)胞因子的亞型，可產(chǎn)生TNF-α、IFN-γ等的細(xì)胞因子。TNF-α參與了生發(fā)中心的形成和記憶B細(xì)胞產(chǎn)生和表型轉(zhuǎn)換［18］，通過IFN-γ介導(dǎo)而誘導(dǎo)Th1型T細(xì)胞表型的表達(dá)，激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞等，從而導(dǎo)致組織損傷。

目前，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Bregs）在MS疾病過程中的作用是研究熱點(diǎn)之一，Bregs可通過產(chǎn)生IL-10、IL-35等抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫耐受和炎癥反應(yīng)［19］。Bregs缺失小鼠可致EAE小鼠病情加重，無法像對(duì)照組小鼠自發(fā)緩解，而且癥狀不能完全恢復(fù)，推測(cè)Bregs參與了EAE的疾病緩解過程［20］。Bregs一方面可抑制TH1和TH17等CD4+T細(xì)胞的增殖，另一方面可提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）和CTLA-4的表達(dá)，起到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用。B細(xì)胞可以通過誘導(dǎo)共刺激分子（ICOS）選擇性活化Tregs，并通過與ICOS的相互作用促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生IL-10和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的形成來抑制EAE的加重［21］。臨床上，MS的治療多通過藥物或抗體減少B細(xì)胞的數(shù)量和其產(chǎn)生的抗體濃度，達(dá)到誘導(dǎo)免疫耐受的目的，例如目前針對(duì)表達(dá)CD20的B細(xì)胞的單克隆抗體代表了多發(fā)性硬化癥（MS）患者的一個(gè)重要的新治療選擇。B細(xì)胞消耗療法對(duì)疾病的復(fù)發(fā)形式非常有效，也是第一種被證明能防止原發(fā)性進(jìn)行性多發(fā)性硬化癥殘疾惡化的治療方法。但是這種抑制體內(nèi)B細(xì)胞的治療方法在特異性方面仍然存在缺失，能夠抑制正常具有潛在調(diào)節(jié)功能的Bregs，因而有可能加重病情。因此，找到Bregs分化的信號(hào)通路和相應(yīng)的特異性轉(zhuǎn)錄因子，有助于為臨床提供一種新的治療途徑。

3 T細(xì)胞在MS免疫機(jī)制中的作用

免疫細(xì)胞的異常激活是MS發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，激活的異常免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等可穿過血腦屏障（BBB）進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）引起神經(jīng)損傷［22］。由于受到抗原刺激，外周血中免疫性T、B細(xì)胞被異常激活，特別是髓鞘特異性CD4+T細(xì)胞的激活在MS發(fā)病過程中起著重要作用［23］。CD4+T細(xì)胞是在機(jī)體免疫在起著至關(guān)重要作用的免疫細(xì)胞。在抗原刺激下，初始CD4+T細(xì)胞可被激活，并增殖分化為各種能夠產(chǎn)生細(xì)胞因子的Th效應(yīng)細(xì)胞，包括Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞、Treg等，從而觸發(fā)一系列免疫應(yīng)答過程。Thl細(xì)胞主要分泌IFN-γ介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，Thl細(xì)胞過度活躍會(huì)導(dǎo)致組織損傷；Th2細(xì)胞主要分泌IL-4介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答；Thl7細(xì)胞主要分泌IL-17A、IL-17F等促炎因子；Treg細(xì)胞具有免疫抑制特性，主要分泌IL-10和TGF-β。在正常免疫應(yīng)答過程中，CD4+T細(xì)胞能夠調(diào)控Thl、Thl7、Treg細(xì)胞的分化，并與其產(chǎn)生的細(xì)胞因子間起到動(dòng)態(tài)平衡，Thl/Thl7細(xì)胞擴(kuò)增或Th2/Treg細(xì)胞減少都可能誘導(dǎo)MS的發(fā)病。因此，在一定程度上看，MS是一種以T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病。

T細(xì)胞免疫是MS發(fā)病過程中的核心過程之一，多種分化的T細(xì)胞和miRNA共同參與了MS的發(fā)病過程，如自然調(diào)節(jié)CD4+CD25+T細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、Th9細(xì)胞、Th17細(xì)胞、Th22細(xì)胞等，并且與B細(xì)胞、細(xì)胞因子、雌激素相互作用形成MS發(fā)病機(jī)制的網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，在此過程中miRNA起到調(diào)控作用。在大鼠EAE模型中，去除CD4+CD25+T細(xì)胞的小鼠可誘發(fā)MS，而重新輸入該細(xì)胞則可使疾病緩解［24］。MS患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制活性降低，活化的效應(yīng)性T細(xì)胞數(shù)量增加，提示與MS疾病活動(dòng)性有關(guān)［25］。Th17細(xì)胞是參與自身免疫性疾病的主要Th細(xì)胞亞群，能夠表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子孤兒核受體和IL-17，是MS發(fā)病機(jī)制中居中心位置的促炎因子［3，26］，在此過程中微小核糖核酸（miRNA）起著重要的調(diào)節(jié)作用。miRNA是一種小的內(nèi)源性非編碼RNA分子，大約由21～25個(gè)核苷酸組成，主要表達(dá)參與免疫、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控等生物作用。目前已發(fā)現(xiàn)miRNA-155、miRNA-132等多個(gè)miRNA也可通過Th17細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。在EAE模型中，大鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可見到miRNA-155表達(dá)，并通過促進(jìn)Th17細(xì)胞的分化而導(dǎo)致EAE的發(fā)生，并且拮抗miRNA-155治療后可減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷［27］。Th9細(xì)胞、Th22細(xì)胞在MS疾病過程中的作用目前研究處于起步階段，且存在較多爭(zhēng)議。研究表明Th9主要分泌IL-9，其表達(dá)水平與MS的炎癥活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)［28］，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）可誘導(dǎo)Th4、CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th9起到促炎作用，但是IL-9可抑制Th-17細(xì)胞的分化，又起著抑制炎癥的作用。Th22主要分泌IL-22，MS患者的外周血和腦脊液中Th22細(xì)胞數(shù)量以及IL-22含量有明顯增加，特別是在疾病活動(dòng)期，并且與疾病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。

4 雌激素在MS中的免疫作用

雌激素在MS發(fā)病中的作用研究一直受到關(guān)注。臨床觀察表明MS存在著性別差異，女性發(fā)病率較高，初發(fā)時(shí)間也較早。在女性MS患者妊娠末期，疾病的嚴(yán)重程度明顯減輕，復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少，體內(nèi)高水平雌激素對(duì)女性MS患者可能具有保護(hù)作用［29］。雌激素細(xì)胞核受體包括ER-α和ER-β，均位于細(xì)胞核內(nèi)，通過調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答功能的效應(yīng)子而發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。而位于樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞膜上的雌激素膜受體與雌激素結(jié)合后，調(diào)節(jié)組織相容性抗原復(fù)合物Ⅱ類分子、共刺激信號(hào)分子和細(xì)胞因子等的表達(dá)，影響其抗原吞噬和遞呈功能。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在EAE大鼠模型中T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞中均有ER的表達(dá)，雌激素可能通過其廣泛分布的受體而發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)功能［30］。

MS發(fā)病與Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞的失衡有關(guān)，Th1細(xì)胞分泌IL-12、TNF-α、IFN-γ等致炎細(xì)胞因子，而Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-10等抗炎細(xì)胞因子。雌激素不僅可以調(diào)節(jié)初始CD4+T細(xì)胞的分化方向，還具有抑制Th1細(xì)胞和增強(qiáng)Th2細(xì)胞的功能，進(jìn)而發(fā)揮對(duì)自身免疫的抑制作用。通過對(duì)雌激素相關(guān)EAE研究表明，雌激素可減輕EAE大鼠的病情并延緩其發(fā)病時(shí)間，且這種作用與劑量有關(guān)［31］。這解釋了臨床上?？梢钥吹脚曰糓S的比例遠(yuǎn)高于男性、且妊娠期間病情有不同程度緩解的原因［32］。雌激素對(duì)EAE的免疫抑制機(jī)制可能是，一方面下調(diào)ICAM-1的表達(dá)，保護(hù)了BBB的功能；另一方面可能是使EAE的炎細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量和程度減輕，CNS的炎性反應(yīng)得到緩解［33］。

雌激素在MS發(fā)病中的機(jī)制較為復(fù)雜，參與免疫調(diào)節(jié)、調(diào)控T細(xì)胞分化，可能是其在參與MS發(fā)病過程中的主要機(jī)制。

5 結(jié)語

目前學(xué)者們對(duì)MS的認(rèn)識(shí)有了一些顛覆性的改變，如對(duì)B細(xì)胞作用的認(rèn)識(shí)、脫髓鞘病灶的多樣性和免疫病理分型、miRNA在T細(xì)胞調(diào)控中的作用等，以及針對(duì)免疫機(jī)制中某一環(huán)節(jié)的治療如調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡、抑制Th17細(xì)胞的產(chǎn)生和分化、神經(jīng)干細(xì)胞移植等，這些新發(fā)現(xiàn)為MS臨床診斷和治療提供了新的方向。