林巧如，朱任良

（廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510405）

乳蛾有急乳蛾與慢乳蛾之分，急性發(fā)作者為急乳蛾，多因外邪侵襲，邪毒聚喉核所致，當病程遷延，急乳蛾失治或治療不當可延續(xù)成慢乳蛾、慢乳蛾，又稱虛火乳蛾，蛾疾，屬喉痹的范疇，相當于西醫(yī)學的慢性扁桃體炎［1］。慢乳蛾可分為急性發(fā)作期與緩解期，表現(xiàn)為反復發(fā)作的咽痛、咽異物感，可伴有低熱、口臭、咽癢、干咳少痰等癥狀，西醫(yī)可以采取口服藥物、局部霧化或手術切除等治療方法。中醫(yī)治療慢乳蛾標本兼治，依據(jù)準確的辨證論治及豐富的臨床經驗可獲得較好療效。

“乳蛾”在宋代以前尚無病名記載，此前典籍僅有過“嗌痛”、“喉嗌痛”、“咽喉癰腫”“喉痹”等相似癥狀的記載，直至宋代，“乳蛾”這一病名才開始出現(xiàn)?！度数S直指方論》卷二十一明確提出乳蛾“吹喉散，治咽喉腫痛、急慢喉痹、懸癰、乳蛾，咽物不下?！保?］這一記載表明乳蛾表現(xiàn)為咽喉疼痛，咽異物感，并可予藥物局部治療?！度彘T事親》卷三明確將乳蛾從“喉痹”中分類出來。曰“內經之言喉痹，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。后之醫(yī)者，各詳其狀，強立八名，曰單乳蛾、雙乳蛾、單閉喉、雙閉喉、子舌脹、木舌脹、纏喉風、走馬喉閉。熱氣上行，結搏于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾。一為單，二為雙也”。［3］這一記載表明乳蛾發(fā)病部位在咽喉，發(fā)作時表現(xiàn)喉核腫大，狀如乳頭或蠶蛾，故名乳蛾，可單邊或兩邊發(fā)病。《諸病源候論》提及“夫咽喉者，為脾胃之候”［4］。這一記載表明部分咽喉疾病與脾胃狀態(tài)是息息相關的。正如《素問·陰陽類論》曰：“咽喉干燥，病在土脾”。［5］故脾與咽喉疾病關系密不可分，治療可從調脾胃著手。

1 脾虛是慢乳蛾發(fā)病的根本病機

慢乳蛾的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)主要與肺、脾、腎等臟腑的功能失調相關，經典教科書中明確了慢乳蛾的中醫(yī)病機為“因滯而疲，因虛致疲”。明確了其本虛標實的特征，臟腑虛弱正氣不足為根本病機［6］?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分^：“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼寺槎昱c脾土功能失調關系尤為密切。

1.1 脾胃虛弱，先后天失養(yǎng)是慢乳蛾發(fā)病關鍵

李東垣提出“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦未能充，而諸病之由生也”［7］。脾乃后天之本，主運化水谷精微，輸布津液至全身并滋養(yǎng)先天，故脾胃虛弱，氣血生化不足，咽喉失養(yǎng)，可導致咽喉失去正常的生理功能而發(fā)為乳蛾；依賴后天的脾胃水谷精氣的濡養(yǎng)，人體的元氣才可盛而不減，維持咽喉正常功能，當脾胃之氣衰弱，氣不化津，元氣失去水谷之氣的滋養(yǎng)，可致肺腎陰虛或溫熱病后余邪未清，肺腎陰液耗傷，陰液耗傷后又得不到后天支持而致咽喉失養(yǎng)亦可發(fā)為乳蛾。

1.2 脾胃虛弱，痰瘀互結易導致病情遷延反復

在氣化作用下，津液與血可相互資生轉化，充養(yǎng)人體。當脾胃虛弱時，影響氣的生成，氣虛無力推動血行，血液運行緩慢形成瘀血，瘀血形成之后，既無以載氣，亦阻礙氣機，影響氣對津液之輸布、宣發(fā)、運化，導致津液凝聚而成痰飲；脾胃虛弱，亦可導致氣化失常，津液停聚，日久凝結形成痰飲，阻礙經絡氣血運行，致使血行滯緩而停蓄，日久為瘀，痰瘀互結于咽喉則發(fā)為乳蛾。痰瘀為患，可導致人體氣血津液代謝紊亂，多臟腑功能失調，進而氣機阻滯，痹塞脈道，并相互影響，導致病情纏綿，膠結難解經久不愈［8］。

1.3 脾胃虛弱，易致肺氣受損而誘發(fā)慢乳蛾

《素問·經脈別論篇》日：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”［9］咽喉的升降功能受肺脾所影響，肺主宣降，上接喉，脾主升清，上連咽，則脾升肺降構成咽喉的氣機升降原動力，脾胃虛弱，氣機不暢，則咽喉升降不利，肺不得濡養(yǎng)，則金氣不行，故表易虛而邪易侵。脾失健運則水濕盛，肺受其邪則水道不行，上聚為痰，與風寒相雍于咽喉，日久化熱，病久成瘀，痰熱瘀互結，遂致慢乳蛾［10］。

2 健脾是慢乳蛾的基本治療原則

慢乳蛾發(fā)病關鍵在脾虛，因此，健脾貫穿慢乳蛾治療全程，依據(jù)辨證論治精確選方用藥，以健脾為中心，整體辨證，通過化濕、祛痰、升清、理氣、養(yǎng)陰、實衛(wèi)、活血等方法恢復脾升胃降之功能，使經脈通利，咽部氣血運行順暢，改善咽部癥狀。此外，整個用藥過程中根據(jù)病情變化，隨時調整用藥，不忘時時顧護脾胃之氣［11］。

2.1 辨證分型選方用藥

2.1.1 健脾固本養(yǎng)陰

近代醫(yī)家劉大新論述了喉痹與脾胃的關系，臨床上用補中益氣湯、理中湯等治療喉痹。［12］借鑒古人及劉教授的辨證思路，筆者團隊常用四君子湯或六君子湯健脾益氣，用以治療慢乳蛾，以黨參、太子參、山藥健脾養(yǎng)陰；芍藥、甘草，酸甘化陰；石斛、麥冬、生地清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰；陰虛化熱明顯者，加玄參、蘆根滋陰清熱，涼血利咽。

2.1.2 健脾祛痰化瘀

脾為生痰之源，脾虛運化失健，水濕內停，凝聚為痰，滯于咽喉，臨床常以茯苓、白術、薏苡仁健脾化濕，痰濁明顯者則加半夏、瓜蔞、浙貝母化痰利咽。清代王清任指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！备鞣N虛證（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）會導致瘀血的產生［13］，筆者團隊治慢乳蛾，喜在四君子方上加用血分藥，諸如當歸、川芎、赤芍等，一方面血能載氣，使氣血輸布全身，上達頭面營養(yǎng)官竅以增強療效；另一方面，久病入絡，加用養(yǎng)血活血藥能改善血瘀癥狀。

2.1.3 健脾益肺，培土生金

李云英教授運用益氣健脾之法，從脾論治喉痹，臨證常用黨參、太子參等藥使脾氣得復，清陽上輸咽喉，使其功能得以恢復。［14］脾與肺共同保護人體免受外邪的侵襲。喉為肺之門戶，外邪入侵，咽喉首當其沖。治療當兼顧脾肺，既要補脾實衛(wèi)，又要考慮到時邪留戀。參考李教授的臨辨思路，筆者團隊常用玉屏風散+四君子湯健脾補肺，以黃芪補脾益肺、益氣固表，黨參、白術健脾補氣，脾旺則土能生金，使肺氣更加充足。加入防風祛風解表，防邪留戀；紫蘇葉宣肺利氣，載藥上行，助肺布散精微。

2.2 依據(jù)藥物屬性輔助治療

2.2.1 藥物配伍講究升降浮沉

李東垣指出，藥物配伍應該講究“升降浮沉之理”。喉位于人體的上部，有多條經脈循行，諸經通暢則喉有所養(yǎng)。本病為清竅罹患，根據(jù)藥物“升降浮沉”的藥性理論，用藥以輕，輕者，劑小質輕，取其清輕上浮之性，使藥達病所，以奏其效［15］。筆者團隊在遣方用藥時，十分注重中藥的升降配伍。在采用健脾藥如黨參、黃芪、茯苓、白術等的基礎上，輔以少量瓜蔞皮、紫蘇葉，以助利氣；配以適量理氣健脾和胃藥物如陳皮、麥芽、谷芽、神曲等，從而助脾胃升降功能的恢復，使之發(fā)揮作用。

2.2.2 陽于陰中生，陰于陽中求

養(yǎng)脾者專注脾陽，不知脾陰濡養(yǎng)之功，豈不知脾陽不足，水谷不化；脾陰不足，水谷仍不化也。［16］脾陰濡潤，方能津血充盛，臟腑機體得以滋養(yǎng)；無脾陰的協(xié)調，脾陽是不能單獨完成脾臟生理功能，故健運中焦以脾為先，養(yǎng)脾之法應以陰陽同補為要，臨證時養(yǎng)護脾胃常用炒山藥、黃精、炒白術、白扁豆、蓮子肉和芡實等藥，補而不滯，療效明顯。

3 典型病例

例1：楊某，男，35歲。2019年7月6日初診。因“咽干不適，異物感5年余”來診，首診咽癢、咽干不適，異物梗阻感，晨起明顯，常需清嗓，痰黏難咯，口淡不欲飲，精神疲憊，脘腹?jié)M悶，納食減少，眠尚可，小便可，大便偏爛。舌質暗有瘀點，苔白膩，脈細澀。查體：咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。既往慢性胃炎病史。中醫(yī)診斷為慢乳蛾（脾胃虛弱），西醫(yī)診斷為慢性扁桃體炎。治以健脾和胃、活血化痰利咽。方用六君子湯加減。藥用黨參30g，黃芪30g，白術15g，茯苓20g，法半夏10g，浙貝母10g，厚樸10g，桔梗10g，砂仁5g，玉米須20g，陳皮5g，桃仁10g，紅花10g，柴胡5g，炙甘草5g。水煎，再服，日1劑，共7劑。二診（2019年7月13日），稍感咽癢、咽干，異物感減輕，精神好轉，腹脹消失，胃口變佳，小便量稍多，大便質軟成形。舌質暗、齒痕不甚明顯、苔白微膩，脈細澀。查咽充血（+ -），扁桃體腫大I度，表面黃白色分泌物減少。前賢一貫強調，“一擊而中矢，應效不更方”?，F(xiàn)濕邪大去，故原方去浙貝母、厚樸、玉米須，續(xù)服以加強補氣健脾，活血利咽之功，鞏固療效。水煎，再服，日1劑，共7劑。三診（2019年7月20日），咽干不適及異物感大大減輕，咽癢消失。納眠好，二便調，舌稍暗，脈細澀。繼進前方14劑，平素服用補中益氣丸鞏固療效，隨訪半年未復發(fā)。

按語：患者病史有5年余，主要癥狀為咽干不適，異物感，檢查可見咽部黏膜慢性充血，雙扁桃體腫大I度，符合中醫(yī)“慢乳蛾”的診斷。考慮病史已有5年余，加之慢性胃炎病史，久病不治傷及脾胃，脾胃虛弱，則脾胃運化功能不足，故納食減少，而納食減少導致脾胃氣血化生不足，又加重了脾胃虛弱?！端貑枴そ浢}別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃運化失職則體內水液積聚，聚而成痰濕之邪，氣機不暢，氣血凝滯，痰瘀互結，痰瘀之邪又反過來阻礙津液的正常輸布，使咽失濡潤滋養(yǎng)，故咽癢、咽干不適。痰瘀之邪阻礙津液氣化，故痰黏難咯，口淡而不欲飲。痰瘀之邪阻礙于喉核與咽關，再加上脾胃升降失宜造成的氣機不暢，故有異物梗阻的不適感?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生（月真）脹?！薄杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》謂：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼馓撊醪荒苌澹瑒t濁氣也不得下降，故精微不能上而滋養(yǎng)則精神疲憊，中有濁氣停滯故見脘腹?jié)M悶，下有精微及水濕之氣下流故大便爛。舌質暗有瘀點，苔白膩，脈細澀，均為脾胃虛弱，兼有痰瘀之象。故治以健脾和胃，活血化痰利咽為法。予《醫(yī)學正傳》之六君子湯加減。方中黨參、黃芪補氣健脾為君；白術助參芪補益脾胃之氣，苦溫健脾燥濕助運化，茯苓淡滲利濕健脾，法半夏燥濕，合浙貝母化痰散結，厚樸燥濕化痰，下氣除滿，玉米須合白術、茯苓健脾利水共為臣藥；桔梗宣肺利咽，砂仁、陳皮理氣化濕，健脾開胃，桃仁、紅花活血化瘀，《素問·太陰陽明論篇》曰：“喉主天氣，咽主地氣?！毖屎頌槿梭w氣機升降之樞，又因少陽為樞，可知咽喉病位屬少陽［17］，柴胡乃少陽引經藥，故入柴胡載藥上行為佐；炙甘草甘溫益氣，調和諸藥為使。

例2：李某，男，55歲，2019年5月10日初診。因“咽部灼熱、異物感1年余”來診。首診咽部干燥，灼熱，異物梗阻感，微痛，清嗓。平素手足心熱，盜汗，腰膝酸軟，睡眠欠佳，納食尚可，二便調，舌質干紅、苔少微黃，脈細數(shù)。查咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。既往慢性咽炎病史。中醫(yī)診斷為慢乳蛾、（肺腎陰虛），西醫(yī)診斷為慢性扁桃體炎，治以培土生金、滋潤肺腎。方用四君子湯合百合固金湯加減。藥用黨參30g，白術10g，茯苓10g，熟地20g，生地20g，白芍10g，炙甘草10g，桔梗10g，玄參10g，浙貝母15g，麥冬15g，百合15g。水煎服，日1劑，共7劑。二診（2019年5月17日），覺咽部干燥、灼熱感大大緩解，異物感減輕。盜汗減少，睡眠改善，納佳，二便調。舌質淡紅苔薄白，脈細。檢查見咽充血（+ -），扁桃體腫大I度，表面黃白色分泌物減少?？紤]陰虛火旺之象大有改善，咽喉部癥狀得到緩解，故原方去清熱涼血之浙貝母、玄參，續(xù)服以補氣健脾，滋潤肺腎，鞏固療效。7劑后電話隨訪，服藥后覺咽部干燥灼熱感消失，異物感大大減輕。納眠好，二便調。

按語：患者病情遷延日久，主要癥狀為咽部干燥，灼熱，異物梗阻感，微痛，檢查見咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。符合“慢乳蛾”的診斷。久病邪毒滯留，客于喉核，邪熱暗耗陰液，損及肺腎，陰虛喉核失養(yǎng)，虛火上灼喉核故咽喉干燥灼熱，異物感，微痛。手足心熱、盜汗、腰膝酸軟、睡眠欠佳、舌質干紅，苔少微黃，脈細數(shù)均為陰虛火旺之象。治以培土生金，滋潤肺腎為法，予《太平惠民和劑局方》四君子湯合《慎齋遺書》百合固金湯加減。《素問·陰陽類論》有“咽喉干燥，病在脾土”的說法。方中參、苓、術、草補氣健脾，促進脾胃運化功能的恢復，使脾胃氣機升降得宜，津液精微輸布得當，以達到培土生金之效。生、熟地滋補腎陰兼養(yǎng)肺陰，生地尚可清熱涼血，熟地并能補血。百合、麥冬滋潤養(yǎng)肺陰，玄參滋腎降虛火并能利咽，諸藥相伍，滋腎潤肺，金水并補。浙貝母、桔梗清肺利咽，化痰散結，芍藥養(yǎng)血斂陰，炙甘草補氣健脾、調和諸藥。

4 結 語

慢乳蛾是耳鼻喉科臨床上的常見疾病，兒童發(fā)病率較高，成人亦常發(fā)，易反復發(fā)作，可并發(fā)風濕痹癥、鼾癥、水腫等，因此，從根本上治療本病尤為重要。在西醫(yī)治療上，主要以抗感染、抗炎消腫、甚則手術等治療，而咽干、咽痛、異物感等癥狀則常遷延難愈。中醫(yī)從脾論治，按照辨證施治的原則，依據(jù)患者體質和伴隨癥狀，配合相應的治法和方藥，可提高臨床療效。