曾叢桃，蔡成森，王連忠，李士濤，邢介鋒，王珺

近年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識的提高，肺小結(jié)節(jié)早期檢出率逐漸升高。肺癌是癌癥死亡的首要原因［1-2］，其早期病變多表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)。臨床針對病灶直徑≤5 mm的肺微小結(jié)節(jié)患者進行觀察、隨訪，病灶直徑＞10 mm的肺結(jié)節(jié)患者多采用手術(shù)切除治療［3］。

目前，臨床將肺小結(jié)節(jié)定義為邊界清晰、密度增高、病灶直徑為6～10 mm、周圍完全被含氣肺組織包繞、單發(fā)或多發(fā)的軟組織影，無肺不張、淋巴結(jié)腫大或胸腔積液［4］。肺小結(jié)節(jié)分型方式多樣，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量分為單發(fā)型和多發(fā)型；根據(jù)密度分為實性結(jié)節(jié)（solid nodules，SN）、部分實性結(jié)節(jié)（partialsolid nodules，PSN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodules，PGGN），其中PGGN惡性率為34%，SN惡性率約為7%，而PSN惡性率約為63%［5-6］。目前針對不同形態(tài)的肺小結(jié)節(jié)并無確切的癌變概率［7］，但毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、空泡征等惡性征象在惡性腫瘤中多見［8］。有研究表明，病灶直徑為6～10 mm的肺小結(jié)節(jié)癌變率為6%～28%［9-10］。另有研究表明，影像學檢查對肺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷特異度并不高，尤其是SN、PGGN［11］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)非小細胞肺癌臨床實踐指南（2020年版）指出，針對肺小結(jié)節(jié)患者需定期（3～24個月）復(fù)查低劑量計算機斷層掃描（low-does computed tomography，LDCT）來篩查癌變的可能［12］。目前，臨床以周期內(nèi)結(jié)節(jié)生長或衰亡速度作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的標準［13-15］?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》指出，病灶直徑＞6 mm且持續(xù)存在或表現(xiàn)出惡性征象的結(jié)節(jié)可行增強CT、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像、人工智能影像等進一步檢查，必要時行穿刺活檢、消融或手術(shù)切除治療［16］。

目前，針對影像學檢查診斷特異度不高的肺小結(jié)節(jié)，隨訪觀察存在延誤治療的風險，也會給患者帶來一定的精神負擔，但手術(shù)切除的誤切概率也較大［17］。在這種情況下，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢，尋求一條可行的中醫(yī)治療肺小結(jié)節(jié)的道路顯得尤為重要。本文就化痰散結(jié)化瘀聯(lián)合審因論治肺小結(jié)節(jié)的思路進行探討，旨在為肺小結(jié)節(jié)的臨床治療提供參考。

1 中醫(yī)對肺小結(jié)節(jié)的認識

1.1 肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)定義 在中醫(yī)學中，針對肺小結(jié)節(jié)并無清晰的定義，但部分肺小結(jié)節(jié)發(fā)生癌變，因此中醫(yī)可借鑒“肺癌”的病名［18］，而中醫(yī)中關(guān)于肺癌有“息賁”“肺積”“肺痹”“肺巖”等記載［19］。

1.2 肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機及論治 肺小結(jié)節(jié)的病位主要在肺，與肝、脾、腎關(guān)系密切，病機以痰瘀互結(jié)為主。外感六淫、癘氣邪毒、情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足等皆可引發(fā)肺小結(jié)節(jié)。隨著近年霧霾天氣頻發(fā)，有形之邪經(jīng)口鼻入肺，逐漸隱襲肺部，損耗肺氣，在肺部相對薄弱的部位停聚并誘發(fā)肺小結(jié)節(jié)［20］。劉娜等［21］認為，霧霾分為燥性和濕性，燥性易傷津液，損傷肺絡(luò)，而濕性與傳統(tǒng)濕邪不能等同，易阻遏上部氣機，致使氣機升降失常，但無確切證據(jù)證明霧霾會增加肺小結(jié)節(jié)發(fā)病率，還有待更多的實驗或研究證實。

筆者認為，標與本是相對的，標即現(xiàn)象，此為可視化的病理產(chǎn)物，諸如中醫(yī)學中的有形之痰飲、水濕、瘀血、結(jié)石、食積等，西方醫(yī)學中的肺軟組織影等。目前臨床針對肺小結(jié)節(jié)的辨證論治尚未形成統(tǒng)一的中醫(yī)指南，但在化痰散結(jié)化瘀治療原則上達成了共識。肺小結(jié)節(jié)多為肺癌發(fā)病初期表現(xiàn)，此時機體正氣尚足，理當以攻邪為主，故統(tǒng)一優(yōu)先采用化痰散結(jié)化瘀治療?！氨尽奔幢举|(zhì)，指造成“標”形成的本質(zhì)原因，此可指臟腑本虛、肝氣不暢、肺絡(luò)不通等，具有多樣化但又不統(tǒng)一，故將在審證求因下治標兼顧本質(zhì)進行辨證論治。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)論治如下。

1.2.1 以痰瘀為“標”，統(tǒng)一優(yōu)先化痰散結(jié)化瘀治療 水濕、痰飲的形成主要與肺失宣肅、脾失輸運、腎失溫煦、肝失疏泄、三焦失調(diào)有關(guān)。津液化源不足、敷布失司、排泄不暢，津液停積而化為水濕、痰飲。一般認為，稠濁者為痰，清稀者為飲，清澈澄明者為水，而濕乃是水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)，其形、質(zhì)不如痰、飲、水明顯。濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰，而痰膠著黏滯，纏綿難祛，且其變化多端，又兼夾他邪，具有易化熱、攜濕、攜瘀的特點。痰濕可因飲食辛辣積熱、外感溫熱、肝郁化熱等熱邪而轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑?，且痰濕黏膩，本就易瘀滯發(fā)熱，故痰濕易成痰熱。肺為嬌臟，肺絡(luò)嬌嫩，痰熱、痰毒日久均易損傷肺絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，并與有形之痰互結(jié)，纏綿日久，不易咯出，形成肺積。

目前，中醫(yī)學者在采用化痰散結(jié)化瘀治療肺小結(jié)節(jié)上達成了一致。朱麗娜等［22］認為，肺小結(jié)節(jié)的基本病機為正虛邪實，邪實為痰凝氣滯，痹阻肺絡(luò)，痰瘀膠著，日久形成結(jié)節(jié)，應(yīng)采用扶正祛邪法進行治療，其中扶正以補益肺、脾兩臟為主，祛邪則以祛痰、化瘀為主，可選用三棱、莪術(shù)、桃仁、地龍、丹參等藥物進行活血化瘀；選用（浙）貝母、夏枯草、山慈菇、半夏、僵蠶、貓爪草等藥物進行化痰散結(jié)。劉敏等［23］認為，肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)證型是以氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)為主，故治法重在益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、化瘀，可選用山慈菇、貓爪草散結(jié)軟堅，（浙）貝母、半夏、白芥子化痰散結(jié)，牡蠣、瓦楞子、海藻、昆布軟堅化痰，丹參、牡丹皮、芍藥、莪術(shù)活血化瘀。劉城鑫等［24］基于中醫(yī)傳承輔助平臺，將64首驗方中166味規(guī)范后的中藥材數(shù)據(jù)錄入TCMISS V2.5并進行藥物頻次等分析，其中用藥頻次最高的為貝母，其次為具有豁痰散結(jié)功效的白芥子、半夏、陳皮，具有軟堅散結(jié)功效的牡蠣、海蛤殼、海藻，具有活血化瘀功效的丹參、川芎、莪術(shù)、桃仁等藥物。

1.2.2 以虛為“本”，審因論治 中醫(yī)認為，先天體弱、后天失養(yǎng)或慢病日久虛損均會導(dǎo)致正氣無力祛邪外出，邪氣久羈，日久易成有形之體，化而為積。故肺小結(jié)節(jié)多為虛實夾雜之證，標實為痰瘀，本虛多為肺、脾、腎三臟［25］。

肺主氣，司呼吸，主行水。水和液體在人體內(nèi)的代謝離不開肺氣的宣降作用，其中宣發(fā)是將津液輸布全身，肅降是將水液下輸膀胱，化生尿液。一旦肺氣虛弱，則肺宣發(fā)肅降失常，水液滯留于肺中，日久成痰。痰為陰液，易傷陽氣，且濕濁黏膩易阻氣機，其停滯不行則寒凝為結(jié)節(jié)。若痰日久化火，則傷及肺絡(luò)，痰瘀互結(jié)而成結(jié)節(jié)，可選用人參、黃芪益氣補肺，五味子收斂肺氣。針對肺陰虧虛者，可加生地、麥冬、玉竹，以養(yǎng)陰潤肺；痰熱者，可加（浙）貝母、桑白皮，以清熱化痰；寒痰者加款冬花、蘇子、半夏，以溫化寒痰。

脾主運化。水谷精微經(jīng)脾運化，形成精、氣、血、津液，濡養(yǎng)五臟六腑。脾虛則無以濡養(yǎng)肺臟，故臨床上極易造成肺脾兩虛。相關(guān)研究表明，肺脾氣虛型占肺小結(jié)節(jié)所有辨證分型的52.2%［26］。同時脾為氣血生化之源，脾傷則氣結(jié)，同時脾虛則釀生痰濕，痰氣互結(jié)，血行不暢，壅結(jié)成??；且肝木乘脾土，母病及子，木反侮金，脾虛可進一步損傷肺臟，故可采用白術(shù)、山藥補脾益氣；茯苓、扁豆健脾滲濕。針對痰濕者，可加陳皮、半夏以燥濕化痰；痰熱者，加膽星、瓜蔞以清熱化痰；寒痰者，加干姜、細辛以溫化寒痰；郁痰者，加香附、青皮、郁金以解郁化痰。

腎主納氣，肺司呼吸。肺主肅降，可將清氣吸入人體，調(diào)勻呼吸，形成一身之氣。若腎氣不足，則攝納無權(quán)，以致肺肅降失常，出現(xiàn)氣促、呼吸表淺等無根之象。氣促不暢，則津液不行，釀生痰濕，痰氣阻滯，血行不暢，壅結(jié)成病。同時肺腎陰陽互資，肺金為腎水之母，金水相生，肺陰充足則可滋養(yǎng)腎陰，反之若腎陰充盛，則可上輸于肺，因此肺與腎既可互為滋養(yǎng)，亦可互為虛損，若肺腎兩臟皆陰虛內(nèi)熱，可灼傷肺絡(luò)，瘀阻形成結(jié)節(jié)。同時腎陽是諸陽之本，能推動肺氣形成，氣能行津，促進津液輸布全身，故津液不易凝結(jié)，陰難成形，故可選用五味子、蛤蚧、磁石潛納腎氣，枸杞子、石斛、女貞子等滋養(yǎng)腎陰，淫羊藿、補骨脂、巴戟天溫補腎陽。針對肺陰虧虛者，可加百合、北沙參、麥冬以滋陰潤肺；腎濁者，可加澤瀉、茯苓、萆薢以利濕通濁。

在辨證本虛上，趙峰云等［27］對于肺小結(jié)節(jié)肺氣虧虛證患者，重在補肺益氣，方以補肺湯隨癥加減；對于肺脾氣虛證患者，重在補肺健脾，方以二陳湯和三子養(yǎng)親湯隨癥加減；對于肺腎氣陰兩虛證患者，重在益氣養(yǎng)陰、化瘀散結(jié)，方以百合固金湯隨癥加減，且在強調(diào)化痰散結(jié)的同時還要固護脾胃。任毅等［28］采用聚類分析的方法，分析其門診130例肺小結(jié)節(jié)患者前30味核心藥物的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示常以山藥治療肺脾兩虛，五味子治療肺腎兩虛。

1.2.3 肝氣不暢，審因論治 肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機，進而推動人體精血津液輸布全身。《醫(yī)宗必讀》中提出，臟腑功能紊亂的主要原因是肝失疏泄而導(dǎo)致全身氣機不暢，若脾腎兩虛無以運化、溫煦水液，則易痰凝駐留，妨礙血行，日久痰瘀互結(jié)，形成結(jié)節(jié)。多數(shù)患者存在恐癌心理，在長期復(fù)查、隨訪過程中的焦慮也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣機不暢的表現(xiàn)［29］。許海柱等［30］認為，氣郁是肺小結(jié)節(jié)的先導(dǎo)，因此在化痰散結(jié)方的基礎(chǔ)上加用柴胡、香附、薄荷等藥物來疏肝理氣，且效果明顯。

1.2.4 肺絡(luò)不通，審因論治 肺小結(jié)節(jié)多發(fā)生于肺細支氣管及各層下級結(jié)構(gòu)如終末細支氣管、肺泡囊和肺泡內(nèi)外，其發(fā)病位置與肺絡(luò)的生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［31］?！杜R證指南醫(yī)案?便血》中有“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”一說，并開始使用與五臟相應(yīng)的五臟絡(luò)。由此可探析狹義肺絡(luò)即為散布于肺內(nèi)的絡(luò)脈，有在氣在血之分［32］。氣絡(luò)類似于肺臟解剖中的各級氣管、支氣管；血絡(luò)類似于肺內(nèi)的血管及微循環(huán)。因肺絡(luò)狹小迂曲，具有細小別開、支橫別出、網(wǎng)格分布的特點，且其結(jié)構(gòu)呈層級遞進表現(xiàn)，決定了肺絡(luò)病具有容易滯留、容易瘀阻、難以排出、容易積留成形的病機特性。《素問?調(diào)經(jīng)論》中提出了經(jīng)隧行血行氣，氣血阻滯經(jīng)隧，則百病乃生的觀點。王珪也在《泰定養(yǎng)生論》中進一步說“痰乃敗津結(jié)實之形，窒礙朝會隧道，氣不流暢”，表明肺小結(jié)節(jié)一旦形成，經(jīng)隧必定不暢，只祛結(jié)節(jié)，不疏經(jīng)隧，其療效必然不佳，結(jié)合其病位在絡(luò)，故應(yīng)結(jié)合疏通經(jīng)絡(luò)之法。根據(jù)葉天士“大凡絡(luò)虛，通補最宜”及“絡(luò)以辛為泄”的理論，及絡(luò)脈容易滯留、容易瘀阻、難以排出、容易積留成形的特性，后世有活血化痰通絡(luò)法、理氣化痰通絡(luò)法、活血化瘀通絡(luò)法［33］。另外，葉氏始提蟲蟻搜剔通絡(luò)法指導(dǎo)治療絡(luò)病的思路，是故《臨證指南醫(yī)案》上說“輒仗蠕動之物松透病根”。劉新新等［34］在自擬肺康方中用水蛭、蜈蚣、地龍來搜剔絡(luò)邪，并且認為此等蟲類藥物雖為攻毒散結(jié)之良品，然其辛溫有毒，性峻猛，久服耗氣傷血，故衰其大半而已，勿貪功而忘其害。

2 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學先進的篩查技術(shù)和評估手段延伸了中醫(yī)的“眼睛”和“耳朵”，中醫(yī)的辨證論治與整體觀思想豐富了現(xiàn)代醫(yī)學治療肺小結(jié)節(jié)的診治思路。中醫(yī)診斷肺小結(jié)節(jié)，雖無法像可視化LDCT、病理活檢等西醫(yī)檢測手段直接指出其可視化病理產(chǎn)物，但有“息賁”“肺積”“肺痹”等記載。中醫(yī)學理論認為，肺小結(jié)節(jié)是由痰瘀互結(jié)所致，而痰濕、痰熱、痰毒最終均會導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)，故肺小結(jié)節(jié)的治療首當化痰散結(jié)、活血化瘀。另外，肺小結(jié)節(jié)屬肺積初期，正氣尚盛，邪氣雖固但不十分旺盛，其特點是積少質(zhì)弱，重在攻邪。故辨證論治下，無論肺、脾、腎三臟本虛，還是肝氣不暢，亦或肺絡(luò)不通達，均可化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)，驅(qū)除尚幼的痰瘀，聯(lián)合尚盛的正氣，同時兼顧審因論治治根本是可行的。但勿攻邪太過，以免傷其根本。關(guān)于化痰散結(jié)化瘀聯(lián)合審因論治肺小結(jié)節(jié)的臨床效果還需后期臨床研究進一步驗證。

作者貢獻：曾叢桃、蔡成森、王連忠、李士濤、邢介鋒進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；蔡成森、王連忠、李士濤、邢介鋒、王珺進行文章的可行性分析；曾叢桃進行文獻/資料收集、整理，撰寫及修訂論文；王珺負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。