李永清 惠小勇 許廣杰 侯銳

1 概述

1.1 定義

自體牙移植是將牙從一個(gè)位置移植到同一個(gè)體的另一位置，包括將埋伏、阻生、或萌出牙轉(zhuǎn)移到其他缺牙部位牙槽窩內(nèi)或手術(shù)制備的牙槽窩內(nèi)[1-2]。隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的發(fā)展，尤其是自體牙移植術(shù)后牙周膜等組織愈合理論的相關(guān)研究成果促進(jìn)其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用，自體牙移植可以用天然牙恢復(fù)牙列缺失、維持牙槽骨的骨量， 恢復(fù)受牙區(qū)正常的牙周組織和牙本體感受，達(dá)到“變廢為寶”的目的[3]。

1.2 成功標(biāo)準(zhǔn)

目前國際上對(duì)于自體牙移植成功的標(biāo)準(zhǔn)是基本一致的。Yu等[4]認(rèn)為自體牙移植的成功與否主要取決于根尖周愈合和牙周健康，包括：移植牙牙周愈合良好，無炎癥；沒有病理性松動(dòng)且沒有牙槽骨粘連；影像學(xué)顯示移植牙無牙根吸收，牙根周圍沒有持續(xù)的透射區(qū)。Patel等[5]認(rèn)為成功標(biāo)準(zhǔn)包括牙齒不松動(dòng)、探診無牙周袋、牙齦無出血，影像學(xué)方面包括牙根沒有炎性內(nèi)吸收和外吸收、牙槽骨吸收以及其他病理跡象。在參考Tsukiboshi[1]對(duì)移植牙成功標(biāo)準(zhǔn)的論述后，2020年由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙及牙槽外科專委會(huì)發(fā)表的《自體牙移植術(shù)規(guī)范化操作流程中國專家共識(shí)》中提出移植牙成功標(biāo)準(zhǔn)：未完全發(fā)育牙移植后獲得牙周膜愈合且沒有牙根進(jìn)展性內(nèi)、外吸收，牙齦愈合且沒有牙周袋形成，牙髓再血管化，牙根繼續(xù)形成并有正常牙槽骨支持；發(fā)育完全牙移植后獲得牙齦、牙周膜和牙槽骨愈合，并得到完善的根管治療。影像學(xué)檢查顯示：移植牙周圍有正常寬度的牙周膜間隙，無進(jìn)展性牙根吸收跡象，牙槽骨邊緣有X線阻射影(即硬骨板)。臨床檢查：移植牙動(dòng)度在正常生理動(dòng)度范圍內(nèi)，叩診音正常，無附著喪失跡象(無牙周袋形成)，無炎癥跡象，無不適感，能發(fā)揮正常的牙功能[3]。

1.3 存留率、成功率和失敗率

自體牙移植的成功率是指符合移植成功標(biāo)準(zhǔn)的移植牙占總移植牙數(shù)目的比例；存留率是指臨床檢查時(shí)存留在口腔內(nèi)的移植牙占總移植牙數(shù)目的比例，其中不僅包括成功的移植牙，還包括能行使部分功能，但有Ⅰ至Ⅱ度松動(dòng)，周圍軟組織有炎癥表現(xiàn)或牙根及周圍骨組織有不同程度吸收的移植牙[6]。失敗率是指移植失敗的移植牙占總移植牙數(shù)目的比例，其中包括脫落的移植牙，或雖未脫落但Ⅲ度松動(dòng)，或有牙周組織紅腫、不能行使功能的移植牙，X線檢查顯示牙根明顯吸收，或其周圍骨組織亦大部分吸收。關(guān)于自體牙移植成功率的第一篇報(bào)道是由Fong[7]于1953 年發(fā)表的，當(dāng)時(shí)的成功率已經(jīng)達(dá)到80%。隨后有眾多文獻(xiàn)報(bào)道過成功率和存活率，分別是61.9%～100%和88%～100%[8]。

文獻(xiàn)報(bào)道成功率和存活率范圍差異較大，是因?yàn)橛绊懽泽w牙移植的預(yù)后因素繁多且復(fù)雜，詳細(xì)說明如下。

2 影響自體牙移植預(yù)后的影響因素

2.1 年齡

Jang等[9]研究表明，患者的年齡與移植牙存留率顯著相關(guān)，其中年齡小于45 歲的患者移植牙存活率顯著高于年齡大于45 歲的患者。Gonnissen等[10]認(rèn)為年齡越小成功率越高，并認(rèn)為這可能是因?yàn)槟贻p患者自愈能力更強(qiáng)。Kafourou等[11]認(rèn)為在兒童和青少年中自體牙移植術(shù)后的成功率高。此外，考慮到下頜骨的礦化密度隨著年齡的增長而增加，19～50 歲的患者在拔出供牙時(shí)的手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)隨著年齡增大而增加，從而影響預(yù)后[12]。而Yoshino等[13]的研究表明年齡對(duì)移植牙存活率無明顯影響, 雖然55～69 歲組的臨床成功率低于年輕組，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 性別

Mendes等[14]認(rèn)為性別對(duì)移植牙最終結(jié)果沒有影響。但是Yoshino[15]研究表明女性移植牙存活率顯著大于男性，而且這種差異在大于5 年的觀察中才會(huì)出現(xiàn)。Yoshino[16]另一項(xiàng)研究表明女性移植牙的5 年存活率受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，而男性的個(gè)體口腔狀況則影響移植牙的10 年存活率。男性移植牙失敗率高于女性，其原因可能是男性咬合力較強(qiáng)，女性對(duì)牙周治療的依從性較好。這就提示男性患者在自體牙移植過程中需要更多的關(guān)注，特別是在術(shù)前評(píng)估和后續(xù)維護(hù)階段。

2.3 供牙情況

2.3.1 牙周膜 Andreasen[17]的研究指出保持健康的牙周膜細(xì)胞和良好的組織適應(yīng)性是自體牙移植成功與否最重要的因素。而自體牙移植能否獲得牙周膜愈合取決于供牙根面上是否存在完整和存活的牙周膜細(xì)胞[18]。有研究表明，移植牙牙周膜的損傷是術(shù)后牙根吸收的主要原因[19]，并且當(dāng)牙周膜在移植過程中損傷超過25%時(shí)，移植牙術(shù)后出現(xiàn)炎性吸收的概率會(huì)顯著增加[9]。因此，如果可以減少拔牙過程中對(duì)供牙牙周膜的損傷，自體牙移植的成功率則會(huì)顯著提高[20]。

2.3.2 牙根發(fā)育情況 Almpani等[21]研究表明牙根發(fā)育情況是唯一持續(xù)影響自體移植預(yù)后的因素，而且移植牙的存活率與移植時(shí)牙根的發(fā)育程度顯著相關(guān)。Atala-Acevedo等[8]認(rèn)為進(jìn)行自體移植的最佳時(shí)間是牙根未發(fā)育完全的時(shí)候。根據(jù)牙根發(fā)育的不同階段進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)在牙根形成的Moorrees第3和第4期，移植失敗的次數(shù)最少。同樣有學(xué)者認(rèn)為移植的最佳時(shí)間是當(dāng)供牙根長達(dá)到最終根長的2/3到3/4的時(shí)候，此時(shí)牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)較低[22]。主要原因可能是牙根發(fā)育不全的牙齒有更多的機(jī)會(huì)出現(xiàn)牙髓的再血管化[11]。而Tsukiboshi[1]的《Autotransplanation of Teeth》一書中指出，如果既考慮牙髓的愈合，又考慮牙根的繼續(xù)發(fā)育，未完全發(fā)育牙齒的理想移植期是當(dāng)供牙牙根發(fā)育到3/4～4/5時(shí)(即Moorrees 第4和第5期)。

2.3.3 牙根形態(tài) 移植牙的理想牙根形態(tài)是：相對(duì)光滑，圓錐形，單根牙[1]。Aoyama等[23]研究表明，供牙為單根牙的預(yù)后要顯著好于多根牙，主要因?yàn)槎喔揽赡艽嬖诟植娼嵌却?、牙根的寬度大于牙冠的寬度等情況，這些都會(huì)導(dǎo)致供牙拔除難度大、相應(yīng)受區(qū)牙槽窩預(yù)備的難度也大、牙周組織易受損等一系列問題，從而影響移植牙的成功率。

2.3.4 位置 Jang等[9]的研究表明在自體牙移植中，上頜牙作為供牙的存活率顯著高于下頜牙。這可能與下頜骨的礦化密度高于上頜骨，下頜牙在拔牙過程中手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大有關(guān)。因此，為了提高自體牙移植后的存活率，在拔出供牙尤其是下頜磨牙時(shí)，更要注意減少手術(shù)創(chuàng)傷[24-25]。

2.3.5 供牙健康狀況 供牙健康對(duì)于移植牙的預(yù)后十分重要。有研究表明，當(dāng)有齲壞的牙齒或有根管治療史的牙齒作為供牙時(shí)，在手術(shù)開始之前，供牙的牙本質(zhì)小管中就已經(jīng)存在細(xì)菌，雖然移植牙根管治療是在自體移植后2～4 周進(jìn)行的，但細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在于移植的牙齒中[23]。有釉珠的多根牙或牙周附著喪失超過牙根1/3的牙周病牙是供牙的禁忌癥[1]。

2.4 受牙區(qū)情況

2.4.1 受牙區(qū)牙槽骨 自體牙移植的成功依賴于有足夠的牙槽骨來支撐移植的牙齒[26]。當(dāng)牙齒被過早拔除或缺牙時(shí)間超過2.5 個(gè)月以上時(shí)，受區(qū)牙槽嵴會(huì)發(fā)生明顯的萎縮吸收，牙槽骨的高度和寬度有可能不能容納供牙[27]。而受區(qū)牙槽嵴狹窄最常見的現(xiàn)象是頰側(cè)骨板缺失，因此，頰側(cè)骨板的缺損也是一個(gè)重要的影響預(yù)后的因素[28]。Aoyama等[23]對(duì)1997～2001 年進(jìn)行的牙根完全發(fā)育自體牙移植所有失敗病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)都存在受區(qū)牙槽骨狹窄的情況。當(dāng)受牙區(qū)因其他原因?qū)е卵啦酃俏諏?dǎo)致寬度不足，無法形成容納供牙的牙槽窩，可以通過截骨術(shù)劈開等外科方法制備牙槽窩，從而使供牙有足夠的空間保持穩(wěn)定[26]。當(dāng)受牙區(qū)骨高度不足時(shí)，可以從供牙區(qū)周圍采取骨片放置在受牙區(qū)骨缺損部位，通過牙周膜再生功能的機(jī)制從而形成牙槽骨。

2.4.2 受牙區(qū)牙齦軟組織 移植后成功愈合的重要因素還包括移植牙周圍有合適的牙齦組織瓣包繞并能一期關(guān)閉傷口[1]。緊密的齦瓣能促進(jìn)移植牙牙周膜與牙齦結(jié)締組織之間的再附著，可以在術(shù)后有效封閉牙槽窩，防止感染進(jìn)入，同時(shí)也是牙頸部牙周愈合的關(guān)鍵因素。有研究表明，移植牙牙頸部牙周膜的再生來源于結(jié)締組織[29]。如受牙區(qū)牙齦組織量較少，為了防止侵襲和感染，可以待有足夠的新生牙齦組織后擇期手術(shù)，或術(shù)中將移植牙周圍軟組織縫合到位，以控制感染。然而，這些治療方法仍有改進(jìn)的空間。有研究表明[30]，將一顆既有牙周膜又附著牙齦的牙齒進(jìn)行移植(tooth gingival transplantation，TGT)，與常規(guī)方法移植在牙周愈合方面有更好的效果。

2.4.3 受牙區(qū)間隙 臨床中經(jīng)常遇到受牙區(qū)的近遠(yuǎn)中間隙小于供牙牙冠的直徑，導(dǎo)致供牙無法順利就位。Tsukiboshi[1]建議此時(shí)可以對(duì)供牙牙冠的鄰面或受牙區(qū)鄰牙的鄰面釉質(zhì)進(jìn)行厚度不超過0.5 mm的調(diào)磨。但是這一操作會(huì)增加供牙離體時(shí)間，并且有損傷供牙牙周膜的可能。Nagori等[31]報(bào)道手術(shù)中對(duì)供牙進(jìn)行磨改的成功率(50%)顯著低于未磨改的(90.2%)。

2.5 手術(shù)操作

2.5.1 牙槽窩預(yù)備 Tsukiboshi[1]和Yu等[4]認(rèn)為對(duì)于牙根完全發(fā)育的牙齒，無論是移植到新鮮拔牙窩還是手術(shù)預(yù)備的新牙槽窩，都可以獲得較高的遠(yuǎn)期成功率，但是移植入手術(shù)預(yù)備的牙槽窩后形成功能性排列牙周膜的數(shù)量要少于移植入新鮮的牙槽窩內(nèi)，這也提示我們，盡量保留受牙區(qū)骨壁上存留的牙周膜對(duì)愈合有著重要作用[1]。Yu等[4]的研究還認(rèn)為將引導(dǎo)骨再生技術(shù)(guided bone regeneration，GBR)用于經(jīng)手術(shù)預(yù)備的牙槽窩內(nèi)的自體牙移植的存活率(95.2%)高于未采用GBR的(80%)，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

2.5.2 保存條件和時(shí)間 自體牙移植術(shù)中將供牙置入盛有生理鹽水的容器中或者用生理鹽水紗布包裹[1]，保存條件不當(dāng)或時(shí)間過長都會(huì)導(dǎo)致炎性和替代性吸收的發(fā)生。有研究表明，將犬類移植牙保存在條件培養(yǎng)基(如：人成纖維細(xì)胞培養(yǎng)液)中一段時(shí)間(6、48、96 h)與即刻移植的牙齒在牙周愈合方面沒有明顯差異，但是比保存在Hank' s培養(yǎng)液中的移植牙愈合的更好[32]。根據(jù)Izumi等[33]的研究，將小鼠的牙齒冷凍保存可以延長供牙牙周膜存活的時(shí)間，而且超低溫環(huán)境保存后移植與即刻移植在牙周愈合方面沒有明顯差異，也不會(huì)造成牙根吸收。Hammarstr?m等[34]的研究表明猴子供牙在室溫空氣中放置15 min后再植回牙槽窩對(duì)預(yù)后沒有顯著的影響，但在相同環(huán)境下放置1 h則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后牙根和牙槽骨的粘連和牙根的吸收。

2.5.3 離體操作 自體牙移植術(shù)中可能需要離體操作，如供牙牙冠修整、根尖逆行預(yù)備和充填以及牙面牙石的刮除?？谕獠僮鲿r(shí)間是指從拔出供牙到將其植入受牙區(qū)所用的時(shí)間[35]，要特別注意在不破壞供牙牙周膜的前提下盡量縮短口外操作時(shí)間。口外操作時(shí)間過長而且不注意保濕時(shí)會(huì)導(dǎo)致供牙牙周膜細(xì)胞變性，不利于牙周膜細(xì)胞的存活[32]。Jang等[9]的研究表明，供牙口外操作時(shí)間小于15 min的存留率(70/82)顯著高于操作時(shí)間超過15 min(11/18)的。因此，減少供牙的口外操作時(shí)間對(duì)于改善自體牙齒移植的預(yù)后非常重要。

2.5.4 使用牙齒模型 自體牙移植術(shù)中供牙試植次數(shù)的增加會(huì)提高對(duì)供牙牙周膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前采用熔融沉積成型(fused deposition modelling，F(xiàn)DM)技術(shù)制作供牙三維打印模型，術(shù)中使用模型試植可以顯著減少術(shù)中供牙離體時(shí)間[36]，減少供牙試植次數(shù)，減少對(duì)供牙牙周膜細(xì)胞的潛在醫(yī)源性創(chuàng)傷[37]。因此，3D技術(shù)的應(yīng)用有助于改善移植牙的預(yù)后[38]。同時(shí)使用供牙模型來預(yù)備受牙區(qū)對(duì)牙槽骨的創(chuàng)傷也更小，比依靠手感經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)方法的失敗率也更低[39]。除此之外，三維打印供牙模型制作準(zhǔn)確，可輔助提高術(shù)前對(duì)供牙能否完整拔出的預(yù)判準(zhǔn)確性以及術(shù)后縮短供牙開髓和根管定位時(shí)間[40]。

2.5.5 初期穩(wěn)定性 在自體牙移植中引入初期穩(wěn)定性的定義可以理解為供牙與受區(qū)匹配良好，移植牙在牙槽窩內(nèi)沒有較大范圍的移動(dòng)。與其他器官移植不同的是，自體牙移植需要受牙區(qū)間隙、牙槽窩大小和形狀應(yīng)該與供牙的冠根形態(tài)相似[18]。Neathander[41]認(rèn)為良好的初期穩(wěn)定性可以更好的為供牙牙根面提供血液供應(yīng)，從而促進(jìn)愈合過程。Kim等[18]的研究表明，初期穩(wěn)定性較好的移植牙的早期愈合率明顯高于初期穩(wěn)定性較差的患者，因此良好的初期穩(wěn)定性有助于早期愈合。

2.6 固定時(shí)間和材料

移植牙術(shù)后常規(guī)需要彈性固定來維持其初期穩(wěn)定性。在牙髓愈合方面，Andreasen等[42]的研究表明固定方法對(duì)牙髓愈合有明顯的影響，剛性固定后牙髓壞死率(24%)幾乎是彈性固定牙髓壞死率(13%)的2 倍。Bauss等[43]認(rèn)為移植牙在固定過程中的微小運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)新生血管的生長，而長時(shí)間的固定則會(huì)抑制移植牙的運(yùn)動(dòng)，對(duì)牙髓血運(yùn)重建有不利影響，最終導(dǎo)致牙根發(fā)育不良。而在牙周愈合方面，不同固定材料和時(shí)間對(duì)自體牙移植愈合也有一定影響，有研究表明使用鋼絲固定的自體牙移植比單純使用縫線縫合固定的成功率更高，且牙周愈合不受固定時(shí)間的影響[44]。因此，有學(xué)者推薦使用柔性金屬絲復(fù)合夾板進(jìn)行彈性固定，既能將牙齒穩(wěn)定保持在牙槽窩中，又具有足夠的靈活度，讓供牙受到適當(dāng)?shù)难乐艽碳43]。而對(duì)于那些供牙與受牙區(qū)牙槽窩不匹配的情況，需要加強(qiáng)固定材料的粘接面積，增加固定時(shí)間以獲得良好預(yù)后。

2.7 牙髓活力監(jiān)測(cè)和根管治療

牙根未完全發(fā)育的牙齒移植后存在牙髓愈合的可能性，在這種情況下，術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)每月拍一張X線片，觀察是否存在牙髓愈合和牙根繼續(xù)發(fā)育的情況，或者出現(xiàn)可能由感染引起的炎性吸收。而對(duì)于牙根完全發(fā)育的移植牙或者有牙髓感染跡象時(shí)，應(yīng)盡快開始根管治療。有研究表明對(duì)于牙根完全發(fā)育的移植牙，完善的根管治療可以提高移植的成功率[45]。而根管治療的時(shí)機(jī)也很重要，Tsukuboshi[20]認(rèn)為根管治療應(yīng)在術(shù)后2 周開始，因?yàn)樾g(shù)后過早進(jìn)行根管治療可能會(huì)造成額外的牙周膜損傷，而如果延遲超過2周，則可能會(huì)由于根管系統(tǒng)的感染而發(fā)生炎性吸收；《自體牙移植術(shù)規(guī)范化操作流程中國專家共識(shí)》[3]建議在移植后2～4 周進(jìn)行根管治療，如果條件允許，根管治療還可在移植手術(shù)前完成；也可以在做好供牙牙周膜保護(hù)措施的前提下，體外同期完成一次性根管治療。歐洲牙髓病學(xué)關(guān)于自體牙移植的相關(guān)共識(shí)指出：供牙需要正向根管治療，應(yīng)在術(shù)前(如可行)或術(shù)后進(jìn)行，盡量減少離體操作時(shí)間，減少對(duì)預(yù)后的不利影響；如有必要，在不增加牙齒離體時(shí)間的情況下可進(jìn)行根尖切除加逆行充填術(shù)[46]。

2.8 修復(fù)治療和隨訪

移植牙在理想的情況下，后期通常不需要進(jìn)行修復(fù)治療。而有時(shí)因供牙形態(tài)不佳需要改善鄰接，或出于咬合和美觀的目的，則需要進(jìn)行修復(fù)治療，通常選用全冠修復(fù)(材料首選復(fù)合樹脂[1])或嵌體修復(fù)。需要特別注意的是，移植牙牙本質(zhì)暴露可能引起細(xì)菌入侵，導(dǎo)致根尖周炎。如果牙本質(zhì)暴露是不可避免的，必須進(jìn)行修復(fù)。因?yàn)橐浦惭朗翘烊谎?，所以任何修?fù)治療都可以在正確的適應(yīng)證下使用。在齲病和牙周病等方面，正常愈合的移植牙與口內(nèi)其他天然牙具有相同的風(fēng)險(xiǎn)，因此，定期隨訪的頻率應(yīng)與口腔內(nèi)其他牙齒相同。良好的醫(yī)從性和定期維護(hù)對(duì)于確保積極的長期結(jié)果至關(guān)重要[20]。

雖然目前自體牙移植技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)逐漸被大眾接受和認(rèn)可，但是由于其操作復(fù)雜性以及多學(xué)科聯(lián)合性，依然存在很多問題，且尚無明確而統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。隨著自體牙移植技術(shù)的不斷發(fā)展，仍然需要聯(lián)合其他學(xué)科對(duì)自體牙移植過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行研究分析，認(rèn)識(shí)自體牙移植預(yù)后的各種影響因素將有助于獲得良好的預(yù)后及更為廣泛的臨床應(yīng)用。