李 陽(yáng)，王愛(ài)文，韓娜娜，余 蕾，黃暉明

(寧波大學(xué) 體育學(xué)院，浙江 寧波 315211；寧波大學(xué) 大健康研究院，浙江 寧波 315211)

0 前 言

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 是指除酒精外由其他因素引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變，其主要的病理特征為彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變[1]。隨著人們生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率迅速升高[2,3]，已成為危害人類(lèi)健康的三大肝病之一[4,5]，同時(shí)NAFLD還會(huì)引發(fā)肝硬化和肝癌等惡性并發(fā)癥[6]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為非藥物治療NAFLD的重要手段，其治療效果已在大量的臨床治療中被證實(shí)是起積極作用的[7]。NAFLD的運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要分為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)[8]，兩種運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式均證實(shí)可以對(duì)NAFLD患者的治療效果產(chǎn)生積極影響[9]，但不同方式之間的療效差異尚不明確，這對(duì)于NAFLD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和方案的選擇可能會(huì)造成一定的困擾。

有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)屬于兩種不同的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力有不同的要求。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)提高有氧耐力，增強(qiáng)心肺功能使機(jī)體的循環(huán)代謝功能得到改善，對(duì)患者的心肺功能有一定要求；抗阻運(yùn)動(dòng)利用阻力促進(jìn)肌肉收縮，增強(qiáng)爆發(fā)力和肌肉耐力使骨骼肌肉得到改善，患者需要一定的肌肉力量?；颊邔?duì)于運(yùn)動(dòng)方式的選擇和依從性，和個(gè)人習(xí)慣喜好和運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)，同時(shí)，治療效果也是重要的參考因素。本研究通過(guò)對(duì)比有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD治療效果的差異，為NAFLD患者在選擇運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式中提供參考，從而獲取更佳的治療效果。鑒于此，本文對(duì)已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)中關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD治療效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行全面檢索，采用Meta分析方法比較兩種運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式對(duì)NAFLD患者的改善效果，旨在為NAFLD患者選擇出最適宜的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的參考。

1 研究資料與方法

本文遵循基于隨機(jī)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR-2[10]，前期設(shè)定研究方案，包括研究目的、文獻(xiàn)檢索策略、納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)等；按照PRISMA聲明清單進(jìn)行研究報(bào)告[11]。

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索

對(duì)PubMed和Web of Science、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行主題詞(Mesh Major Topic)檢索，英文檢索詞為：exercise 、aerobics、aerobic exercise、aerobic training、resistance exercise、resistance training、lifestyle、non-pharmacological treatment、non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD)；中文檢索詞為：運(yùn)動(dòng)干預(yù)、有氧運(yùn)動(dòng)、有氧訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式、非藥物治療、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、非酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝病，檢索時(shí)間為1999年1月至2020年3月，以PubMed檢索為例，具體檢索方法如圖1所示。文獻(xiàn)追溯：根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)或綜述中所列出的相關(guān)參考文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行追溯查找，以補(bǔ)充電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索遺漏文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)檢索策略示意圖

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除

1.2.1 文獻(xiàn)的納入。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICOS指引[12]，包括受試對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)和研究設(shè)計(jì)。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象為NAFLD患者，且無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；②實(shí)驗(yàn)組為只進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)一種形式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，對(duì)照組必須含有只進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)一種形式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，干預(yù)周期在一個(gè)月以上；③結(jié)局指標(biāo)包括內(nèi)臟脂肪、肝功能指標(biāo)(天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT)、脂代謝指標(biāo)(總膽固醇TC、三酰甘油TG、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C)中的任意一種指標(biāo)[13-17]；④所納入文獻(xiàn)中的各研究設(shè)計(jì)符合隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的設(shè)計(jì)要求。

1.2.2 文獻(xiàn)的排除 ①受試者中NAFLD的確診不符和要求[16]的研究文獻(xiàn)；②調(diào)查性、描述性、綜述性等研究的文獻(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不清楚，不能直接從文獻(xiàn)中獲取實(shí)驗(yàn)原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④各指標(biāo)測(cè)量的檢測(cè)儀器在干預(yù)前后有所不同或使用儀器的型號(hào)及測(cè)量方法達(dá)不到科學(xué)研究精度的研究文獻(xiàn)；⑤缺少簽署知情同意書(shū)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將各電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的所有中、英文文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndnoteX9軟件進(jìn)行去重，然后由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。篩選順序?yàn)橄乳喿x題目和摘要進(jìn)行初篩，得到可能合格的文獻(xiàn)；然后下載全文進(jìn)行精讀，評(píng)估其是否合格，對(duì)于兩名研究者結(jié)果不一致的文獻(xiàn)通過(guò)與第三者共同討論決定是否納入。

1.4 數(shù)據(jù)提取和評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)

由一名研究者按照自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表格對(duì)合格文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)和研究特征信息進(jìn)行提取，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，再由另一名研究者進(jìn)行復(fù)核。提取內(nèi)容包括題目、第一作者、發(fā)表年份、樣本量、受試者信息(性別、年齡、BMI)、研究設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)(處理)措施、飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的頻率和周期和結(jié)局指標(biāo)。

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(the Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias)[18]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施偏倚(對(duì)受試者和提供干預(yù)者施盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲)、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性結(jié)果報(bào)告及其他偏倚來(lái)源，共6類(lèi)7項(xiàng)條目。各條目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為低風(fēng)險(xiǎn)(Low risk)、不清楚(Unclear risk)和高風(fēng)險(xiǎn)(High risk)，并根據(jù)各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體情況，將文獻(xiàn)分為高質(zhì)量、一般質(zhì)量、低質(zhì)量三個(gè)等級(jí)，其中高質(zhì)量為低度偏倚，即所有條目均滿足低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)發(fā)生偏倚的可能性較?。灰话阗|(zhì)量為中度偏倚，即存在不清楚條目且沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)條目，文獻(xiàn)發(fā)生偏倚的可能性一般；低質(zhì)量為高度偏倚，即存在高風(fēng)險(xiǎn)條目，文獻(xiàn)發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(95%Cl)為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量。采用I2定量分析各文獻(xiàn)間異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2<40%，P<0.1時(shí)為低異質(zhì)性；當(dāng)40%≤I2≤70%，P<0.1時(shí)為中度異質(zhì)性；當(dāng)I2>70%，P<0.1時(shí)為高度異質(zhì)性[18]。當(dāng)無(wú)異質(zhì)性或低異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)進(jìn)行Meta分析；當(dāng)異質(zhì)性較為明顯時(shí)(40%≤I2)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized Effects Model)進(jìn)行meta分析[19,20]，并采用亞組分析的方法對(duì)異質(zhì)性較高的研究進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

從各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索得到文獻(xiàn)記錄數(shù)為2496篇，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndnoteX9去除重復(fù)收錄，共獲取潛在文獻(xiàn)1506篇，通過(guò)閱讀題目、摘要篩除990篇文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)269篇，并從參考文獻(xiàn)中追溯得到的文獻(xiàn)14篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除275篇，最終納入8篇文獻(xiàn)的隨機(jī)對(duì)照研究。其中，中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)5篇，具體篩選流程如圖2所示。

圖2 本文納入文獻(xiàn)篩選流程示意圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

如圖3所示，納入信息對(duì)照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的7個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)得出，納入8篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(高質(zhì)量文獻(xiàn))，4篇文獻(xiàn)具有中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(一般文獻(xiàn))，另外3篇具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(低質(zhì)量文獻(xiàn))。本研究所涉及文獻(xiàn)具體質(zhì)量評(píng)估。

圖3 納入文獻(xiàn)基于Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估示意圖

2.3 納入研究的基本特征

納入的8個(gè)研究中共有825名NAFLD患者參加并完成實(shí)驗(yàn)，其中有5項(xiàng)研究進(jìn)行了有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和無(wú)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)NAFLD患者治療效果的對(duì)比；有2項(xiàng)研究進(jìn)行了有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)效果的對(duì)比；另有1項(xiàng)研究做了大強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)(HIAT)、中等強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)(MICT)及抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者治療效果的對(duì)比。各項(xiàng)研究均采用CT等影像學(xué)方法確診受試者為NAFLD患者，通過(guò)測(cè)量受試者運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)臟脂肪，肝功能指標(biāo)(AST、ALT、GGT)，脂代謝指標(biāo)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的變化，判斷運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療效果。納入研究的基本信息特征如表1所示，納入研究的實(shí)驗(yàn)方案如表2所示。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況一覽表

表2 納入文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)方案一覽表

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的影響。在納入的文獻(xiàn)中，共5項(xiàng)研究涉及患者干預(yù)前后內(nèi)臟脂肪的變化。如圖4的 Meta分析結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)改善NAFLD患者內(nèi)臟脂肪效果低于抗阻運(yùn)動(dòng)(內(nèi)臟脂肪SMD=0.40，95%CI：-0.11～0.90，P=0.12),但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)納入分析的各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較高(I2=81%,P<0.01)。不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的治療差異可能受年齡、BMI、干預(yù)周期、干預(yù)頻次、干預(yù)期飲食控制等因素制約，因此對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪改善情況進(jìn)行以上潛在影響因素的亞組分析，亞組分析結(jié)果如表3所示：年齡、BMI、干預(yù)周期、干預(yù)頻次、飲食控制等因素對(duì)內(nèi)臟脂肪的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 不同運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪影響的森林圖

表3 有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪影響的亞組分析

2.4.2 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)NAFLD肝功能的影。AST、ALT和GGT是肝功能檢測(cè)的重要生化指標(biāo)，同時(shí)也是判定NAFLD的生理依據(jù)。在納入的文獻(xiàn)中，共6項(xiàng)研究分別涉及的人體肝功能指標(biāo)。圖5 Meta分析結(jié)果顯示，有抗阻運(yùn)動(dòng)相比，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者AST(SMD=-0.40，95% Cl：-0.88～0.09，P=0.11)、ALT(SMD=-0.08，95% Cl：-0.44～0.28，P=0.67)和GGT(SMD=0.23，95%Cl：-0.9～0.54，P=0.16)的改善無(wú)差異。

AST(I2=76%，P<0.01)和ALT(I2=66%，P<0.01)的各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大。亞組分析結(jié)果如表4所示：有氧運(yùn)動(dòng)在年齡、BMI、干預(yù)周期、干預(yù)頻次亞組中對(duì)AST影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(“年齡<52歲”：SMD=-0.76，95%Cl:-1.11～-0.42，P<0.01； “BMI≥28”：SMD=-0.54，95%Cl:-1.05～-0.03，P=0.04； “干預(yù)周期≤12周”：SMD=-0.76，95%Cl:-1.11～-0.42，P<0.01；“干預(yù)頻次3次/周”：SMD=-0.54，95%Cl:-1.05～-0.03，P=0.04)，飲食控制對(duì)AST的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有氧運(yùn)動(dòng)在年齡、干預(yù)周期因素亞組中對(duì)ALT指標(biāo)有影響(“年齡<52歲”：SMD=-0.43，95%Cl:-0.77～-0.10，P=0.01；“干預(yù)周期≤12周”：SMD=-0.43，95%Cl:-0.77～-0.10，P=0.01)，BMI、干預(yù)頻次、飲食控制對(duì)ALT的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 不同運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能影響的森林圖

表4 有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者結(jié)肝功能影響的亞組分析

2.4.3 不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)NAFLD患者脂代謝的影響。NAFLD患者的脂代謝指標(biāo)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)是判斷治療情況的重要依據(jù)，在納入的文獻(xiàn)中，共5項(xiàng)研究涉及到人體脂代謝指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)改善NAFLD患者脂代謝總體效果與抗阻運(yùn)動(dòng)之間無(wú)明顯差異且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：TC(SMD=0.04，95%Cl：-0.14～0.23，P=0.65)、TG(SMD=0.01，95%Cl：-0.17～0.19，P=0.89)、HDL-C(SMD=0.01，95%Cl：-0.31～0.33，P=0.95)、LDL-C(SMD=0.07，95%Cl：-0.11～0.25，P=0.47)；同時(shí)4項(xiàng)脂代謝指標(biāo)各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較低(I2<40%)，見(jiàn)圖6。

圖6 不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)NAFLD患者脂代謝影響的森林圖

2.4.4 敏感性分析。為了驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性采用敏感性分析，對(duì)所納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行刪減，任何1篇研究對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪、肝功能和脂代謝的影響不存在顯著影響，即排除任何1篇研究后的Meta分析結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.5 發(fā)表偏倚。分別對(duì)患者內(nèi)臟脂肪、肝功能(AST、ALT、GGT)、脂代謝(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，如圖7所示，內(nèi)臟脂肪、GGT、TG與LDL-C結(jié)局指標(biāo)的各項(xiàng)研究點(diǎn)基本對(duì)稱(chēng)，發(fā)生偏倚的可能性較低；而AST、ALT、TC與HDL-C結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖中有研究點(diǎn)偏離，說(shuō)明可能存在發(fā)表偏倚。

注：(a)：內(nèi)臟脂肪結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(b)：AST結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(c)：ALT結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(d)：GGT結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(e)：TC結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(f)：TG結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(g):HDL-C結(jié)局指標(biāo)漏斗圖；(h)：LDL-C結(jié)局指標(biāo)漏斗圖。圖7 漏斗圖

3 討論與分析

NAFLD是人體內(nèi)肝臟脂類(lèi)代謝異常的病癥，是一種危害人類(lèi)健康的高發(fā)性疾病。近年來(lái)我國(guó)NAFLD患者基數(shù)和增長(zhǎng)率不斷增加且發(fā)病年齡逐漸低齡化[29],且由NAFLD惡化成肝臟纖維化、肝硬化與肝癌的患者呈逐年上升的趨勢(shì)，使患者的生活質(zhì)量受到影響，并嚴(yán)重危害我國(guó)社會(huì)的健康發(fā)展[30]。NAFLD的治療主要有非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療三種治療途徑，而改變運(yùn)動(dòng)和飲食等生活方式的非藥物治療是NAFLD治療的基石[31]。

有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)是目前非藥物治療NAFLD的主要運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加NAFLD患者肝臟內(nèi)氧化供能，減少肝臟內(nèi)游離脂肪酸，從而減少脂肪在肝臟內(nèi)的合成；抗阻運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加患者肌肉含量，降低患者體內(nèi)總脂肪、總膽固醇含量，從而提高胰島素的敏感性，減少游離脂肪酸向肝臟內(nèi)部的流入。考慮到兩種運(yùn)動(dòng)方式治療機(jī)制的不同與對(duì)患者身體影響的不同，本研究定量評(píng)估了有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)兩種方式對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪、肝功能和脂代謝的改善效果，分析治療差異，使患者可以根據(jù)自身治療目的，結(jié)合自身運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)選擇適宜自己的干預(yù)方式。

內(nèi)臟脂肪累積與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)[35-37]，當(dāng)正常或肥胖人群內(nèi)臟脂肪增加是，NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高；而當(dāng)NAFLD患者病情得到改善時(shí)，患者內(nèi)臟脂肪減少顯著[33]。因此，對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的監(jiān)測(cè)，在一定程度上也可以反映出其病情的改善情況。內(nèi)臟脂肪的meta分析結(jié)果顯示，與抗阻運(yùn)動(dòng)相比，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的改善無(wú)差異(P>0.05)。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)提高患者的心肺功能，改善患者體內(nèi)微循環(huán)和氧運(yùn)輸系統(tǒng)，促進(jìn)體內(nèi)能量代謝，降低患者的者BMI指數(shù)與減少患者的內(nèi)臟脂肪[32]；而抗阻運(yùn)動(dòng)則是通過(guò)增加肌肉力量和質(zhì)量，改善身體成分從而減少患者體內(nèi)內(nèi)臟脂肪含量[33]，無(wú)論是何種運(yùn)動(dòng)干預(yù)，都是通過(guò)間接的方式降低NAFLD患者的內(nèi)臟脂肪。Slentz等人[34]將144名具有血脂異常的超重人人群隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)混合干預(yù)組，進(jìn)行4個(gè)月、3次/周、45分鐘/次的運(yùn)動(dòng)干預(yù)；干預(yù)后發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)改善內(nèi)臟脂肪和總腹部脂肪比抗阻運(yùn)動(dòng)更有效，但由于其受試者并非是NAFLD患者，因此有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的改善效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。由于所納入的各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性，對(duì)年齡(<52歲、≥52歲)、BMI(<28、≥28)、干預(yù)周期(≤12周、>12周)、干預(yù)頻次(3次/周、5次/周)與飲食控制(控制、未控制)的潛在因素進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪的影響在各亞組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了上述因素并沒(méi)有影響研究結(jié)果，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于減少NAFLD患者內(nèi)臟脂肪沒(méi)有體現(xiàn)出差別。

肝功能的meta分析結(jié)果顯示，與抗阻運(yùn)動(dòng)相比，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)AST、ALT、GGT的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)可通過(guò)增加能量消耗達(dá)到改善NAFLD的效果[35]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以減少NAFLD患者的內(nèi)臟脂肪變性，改善其肝臟組織學(xué)狀況[36]。Mahady等[37]人的研究發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)水平與NAFLD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；Shelby等人[38]的RCT實(shí)驗(yàn)，對(duì)比NAFLD患者在服用相同藥物下，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的治療效果，其結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善NAFLD的肝功能。此外，Hallsworth等[39]人對(duì)NAFLD患者進(jìn)行8周抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)頻次為3次/周，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷為60%～70%1RM[40]，結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能的改善是有效的。進(jìn)一步亞組分析顯示，與抗阻運(yùn)動(dòng)相比，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)患者AST的改善在“年齡<52歲”、“干預(yù)周期≤12周”、“BMI≥28”、“干預(yù)頻次為3次/周”的亞組中具有顯著優(yōu)勢(shì)；對(duì)患者ALT的改善在“年齡<52歲”、“干預(yù)周期≤12周”的亞組中具有顯著作用。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能的治療效果可能是因?yàn)椴煌闹委煓C(jī)理所導(dǎo)致：有氧運(yùn)動(dòng)提高AST、ALT的活性和脂類(lèi)代謝，降低患者體內(nèi)脂質(zhì)氧化程度，促進(jìn)肝臟內(nèi)TG轉(zhuǎn)運(yùn)，降低血液中游離脂肪酸含量，減少TG來(lái)源[41-44]；而抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的治療機(jī)理則是通過(guò)改變肌肉質(zhì)量，調(diào)節(jié)身體成分進(jìn)行[33]。本研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能AST的改善比抗阻運(yùn)動(dòng)更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)于低齡組和短干預(yù)周期患者ALT的改善也具有優(yōu)勢(shì)。

脂代謝的meta分析結(jié)果顯示，與抗阻運(yùn)動(dòng)相比，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者TC、TG、HDL-C、LDL-C的影響無(wú)顯著差異。Zelber-Sagi等[45]人與Damor等[46]人的研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)在增加NAFLD患者肌肉量的同時(shí)，患者體內(nèi)TC含量顯著降低，內(nèi)臟脂肪顯著降低。王艷[47]將80位NAFLD患者隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)組和無(wú)運(yùn)動(dòng)對(duì)照組，在無(wú)飲食控制器的情況下有氧運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，4～5次/周，30～60分鐘/次，運(yùn)動(dòng)方式為健步走，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%～60%F.C。其結(jié)果有氧組患者體重顯著性降低，NAFLD得到顯著改善，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有氧組患者血清游離脂肪酸、血清膽堿酯酶、空腹血糖、TC和TG水平得到明顯降低，HDL-C水平顯著性升高，說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著改善脂肪肝,是治療NAFLD的重要手段。因此，無(wú)論有氧運(yùn)動(dòng)還是抗阻運(yùn)動(dòng)均對(duì)NAFLD患者的脂代謝具有改善療效，通過(guò)meta分析顯示，二者的療效未體現(xiàn)出差異。

此次meta分析所納入的研究中，沒(méi)有研究對(duì)象僅為女性患者的研究，且各研究間運(yùn)動(dòng)方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較為接近，無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分不同性別之間、不同強(qiáng)度之間的治療差異，因此無(wú)法將性別和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度作為潛在影響因素進(jìn)行亞組分析。由于運(yùn)動(dòng)效果受運(yùn)動(dòng)的時(shí)間(單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)周期)、頻次、強(qiáng)度影響，只有在合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻次進(jìn)行充足的運(yùn)動(dòng)才能獲取最佳的運(yùn)動(dòng)效果。Promrat 等人[48]研究發(fā)現(xiàn)，較長(zhǎng)的單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間及干預(yù)周期，對(duì)NAFLD老年患者的治療效果顯著；Wang等人[49]的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)頻次為3-5次/周時(shí)運(yùn)動(dòng)效果顯著，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)當(dāng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，較高頻次的動(dòng)組重復(fù)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)效果更好；Zhang等人[50]的研究發(fā)現(xiàn)，中、高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD老年人患者的治療效果顯著。但是上述研究均無(wú)法區(qū)分和比較有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)的療效差異，也無(wú)法推薦最佳的運(yùn)動(dòng)方式。

目前，運(yùn)動(dòng)治療NAFLD的效果以被越來(lái)越多研究證實(shí)是安全有效的，盡管運(yùn)動(dòng)本身具有一定風(fēng)險(xiǎn)，但其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于其他治療途徑[51-55]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果很大程度取決于患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)方式的依從性，NAFLD患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法的依從性還取決于運(yùn)動(dòng)方式的療效、項(xiàng)目興趣、個(gè)體習(xí)慣等因素，本研究通過(guò)meta分析，得出有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者在內(nèi)臟脂肪、肝功能和脂代謝三方面的療效相近，無(wú)明顯差異，提示患者可以根據(jù)自身習(xí)慣和愛(ài)好選擇兩種運(yùn)動(dòng)方式中的任何一種進(jìn)行鍛煉，其效果相近。

本研究的不足與局限：①所納入的研究總體數(shù)量較少，存在一定局限性；②所納入的女性患者較少、研究對(duì)象皆為中老年患者，可能會(huì)造成一定偏倚；③所納入研究質(zhì)量參差不齊，具有差異；④所納入的各研究間實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)仍然存在一定差異。

本研究受?chē)?guó)家社科基金資助，課題負(fù)責(zé)人為通訊作者；該研究也得到了寧波大學(xué)研究生院科研創(chuàng)新基金的支持，除此之外本研究過(guò)程中無(wú)其他利益相關(guān)的資助。

4 結(jié) 論

有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)相比，對(duì)NAFLD患者內(nèi)臟脂肪、肝功能與脂代謝治療效果均未體現(xiàn)差異，兩種運(yùn)動(dòng)方式的干預(yù)效果相近；但對(duì)肝功能的療效，不同亞組仍表現(xiàn)出差異，有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后AST在低齡、高BMI、短干預(yù)周期和短干預(yù)頻次組改善效果更佳，ALT在低齡、短干預(yù)周期組具有更好效果。