高玉廣，黃德慶，何乾超，張元侃，鄧海霞，劉永輝，廖昭海，熊世磊，趙 旋

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

在醫(yī)療決策中，把醫(yī)生的個人經(jīng)驗、患者的意愿、臨床證據(jù)緊密結(jié)合在一起，是循證醫(yī)學(xué)核心思想。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，醫(yī)生學(xué)歷和知識水平的不斷提高，更多的醫(yī)生在進(jìn)行臨床決策時更愿意參考臨床證據(jù)、臨床指南等。2018 年國際知名的Lancet期刊［1］指出：在歐洲，為了合理使用醫(yī)療儀器，醫(yī)護(hù)人員必須根據(jù)個別患者對儀器的安全性和臨床效能進(jìn)行客觀評估，選擇推薦給他們的儀器，而醫(yī)護(hù)人員所使用的醫(yī)療儀器，必須要有充分臨床證據(jù)支持，由此可見歐洲對醫(yī)療器械臨床證據(jù)透明度的需求非常高。2019年J Prosthodont雜志指出［2］：臨床證據(jù)應(yīng)推廣應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。近年來，要求減輕在院臨床醫(yī)生的科研壓力的呼聲日漸增高，另一方面，目前醫(yī)學(xué)界對臨床專業(yè)學(xué)位研究生（專碩）的培養(yǎng)也只注重專業(yè)知識的傳授和臨床能力的培養(yǎng)，缺少對專碩的科研能力培養(yǎng)及循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用訓(xùn)練，進(jìn)而導(dǎo)致臨床決策能力下降，尤其是識別臨床證據(jù)能力不足，使專碩教育出現(xiàn)“本科化”趨勢［3-4］。本課題的前期研究［5］培養(yǎng)了一批具備識別臨床證據(jù)本質(zhì)實(shí)踐教學(xué)能力的臨床教師，本課題通過相關(guān)資質(zhì)的教師培養(yǎng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生識別臨床證據(jù)的本質(zhì)，提高了研究生的臨床決策能力，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年11 月至2020 年3 月進(jìn)入急診科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)型研究生100 人，均為二年級，其中，男66 人，女34 人，根據(jù)SPSS 18.0 產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)列，分為兩組。對照組50人，男33人，女17 人；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)30 人，中醫(yī)骨傷專業(yè)12 人，中醫(yī)針灸專業(yè)6 人，中醫(yī)婦科專業(yè)1 人，中醫(yī)外科專業(yè)1 人；年齡（24.86±3.11）歲。觀察組50 人，男32人，女18 人；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)33 人，中醫(yī)骨傷專業(yè)10 人，中醫(yī)針灸專業(yè)6 人，中醫(yī)婦科專業(yè)0 人，中醫(yī)外科專業(yè)1 人；年齡（25.01±2.98）歲。兩組研究生既往學(xué)習(xí)能力均為中等水平，對照組的學(xué)生專業(yè)課平均成績?yōu)椋?6.23±7.24）分，觀察的學(xué)生專業(yè)課平均成績?yōu)椋?5.64±8.01）分。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) ①廣西中醫(yī)藥大學(xué)二年級臨床專業(yè)型研究生，男女不限。②年齡18 歲以上，40 歲以下。③簽署知情同意書。④所有學(xué)生在入組前均未接觸或者系統(tǒng)學(xué)習(xí)過識別臨床證據(jù)的內(nèi)容。

1.3研究方法

1.3.1對照組 采用傳統(tǒng)模式培養(yǎng)臨床專業(yè)型研究生的臨床決策能力：①單一導(dǎo)師培養(yǎng)，研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)對研究生進(jìn)行臨床能力的培養(yǎng)；②研究生負(fù)責(zé)相應(yīng)的管床病例，至少每個研究生負(fù)責(zé)3 個管床病例，通過查房、病例討論，上級醫(yī)師的帶教，自我學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自己的臨床思維能力；③學(xué)生自主學(xué)習(xí)或者自己查詢臨床實(shí)際工作所需病例診治資料（書籍、文獻(xiàn)、視頻）；④科室備存相關(guān)的診治資料（包括指南、書籍、視頻等）放于示教室書柜，供研究生自行閱讀；⑤每周定期模擬急診危急重癥病例（如心跳呼吸驟停、急性腦出血、急性左心衰等）的診治，在研究生教學(xué)活動中開展病例分析、治療方案討論等等。

1.3.2觀察組 以識別臨床證據(jù)本質(zhì)訓(xùn)練方式培養(yǎng)臨床專業(yè)型研究生臨床決策能力，培養(yǎng)方式及路徑：①進(jìn)行臨床證據(jù)概念、意義、應(yīng)用等理論學(xué)習(xí)，使臨床專業(yè)型研究生能夠說出臨床證據(jù)學(xué)習(xí)的意義。②雙導(dǎo)師制模式培養(yǎng)，培訓(xùn)的導(dǎo)師具備識別臨床證據(jù)本質(zhì)能力以及教學(xué)能力，兩位導(dǎo)師根據(jù)研究生負(fù)責(zé)的管床病例引導(dǎo)研究生結(jié)合相應(yīng)的臨床指南進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，每位導(dǎo)師需結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的指導(dǎo)方案，輪流給學(xué)生指導(dǎo)，每周2 次。③采用新媒體以及自媒體的形式，將臨床證據(jù)配合視頻、課件進(jìn)行講解，一對一輔導(dǎo)，并每周組織研究生進(jìn)行自主小講課，導(dǎo)師輔助指導(dǎo)，并制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)計劃，使研究生能熟練掌握臨床證據(jù)的等級、種類等內(nèi)容，同時可對難以理解或需重視的內(nèi)容做出詳細(xì)的介紹與解讀。④每周定期對指南（如心肺復(fù)蘇指南、中國腦出血診治指南、中國心力衰竭診治指南等）進(jìn)行學(xué)習(xí)和探討，特別是指南涵蓋臨床決策中的內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)對指南全文以及引文即作為推薦意見依據(jù)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行深入的研究。⑤將識別證據(jù)質(zhì)量的本質(zhì)和推薦意見的內(nèi)涵在臨床決策中運(yùn)用，每周定期模擬急診危急重癥病例（如心跳呼吸驟停、急性腦出血、急性左心衰等）的診治，不斷地培訓(xùn)研究生的臨床決策實(shí)踐能力。

上述兩組培養(yǎng)時間均為2個月。

1.4臨床專業(yè)型研究生決策能力評價 根據(jù)臨床決策能力評分標(biāo)準(zhǔn)［6-7］，分別在培養(yǎng)前和培養(yǎng)2 個月后，模擬2 個急診危重癥病例，考察研究生對病例的臨床決策能力，每位考生考察病例題目一樣，考試時間為60 min，采取閉卷的方式，主要考查研究生對臨床病例的診斷、分析、擬定治療方案的能力，題型包含有選擇題（15分）、判斷題（15分）、簡答題（70分），總分值為100分。

選擇題和判斷題主要圍繞病例的相關(guān)基礎(chǔ)知識設(shè)題，除選擇題、判斷題等客觀題目外，簡答題（70分）圍繞案例的輔助檢查判讀、診斷、治療原則和治療方案、相關(guān)的知識及進(jìn)展設(shè)置問題，簡答題的具體評分細(xì)則如表1。

表1 簡答題評分細(xì)則

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

培訓(xùn)前，兩組的臨床決策能力評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)過培訓(xùn)后，兩組研究生的臨床決策能力評分均較前有所提高，而觀察組研究生的臨床決策能力評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床決策能力評分比較 （分，x±s）

3 討 論

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床決策實(shí)踐中仍然以高質(zhì)量的臨床證據(jù)作為主要的決策點(diǎn)［8］。證據(jù)體系是指評價臨床證據(jù)等級強(qiáng)弱所參考的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。目前存在許多的臨床證據(jù)體系，循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以來，證據(jù)體系先后多次的改革和優(yōu)化，不同國家或地區(qū)存在不統(tǒng)一的證據(jù)體，但目前這些證據(jù)體多以試驗設(shè)計作為重點(diǎn)，在研究過程中對其質(zhì)量監(jiān)控及結(jié)果轉(zhuǎn)化的需求重視不足，且大多只能通過文獻(xiàn)報道來評價原始研究，進(jìn)而產(chǎn)生諸多問題，如對于一些急危重癥以及中醫(yī)藥的證據(jù)評價并不能夠反應(yīng)出證據(jù)真實(shí)的強(qiáng)度級別。因此，系統(tǒng)學(xué)習(xí)并識別臨床證據(jù)尤為重要。

隨著時代的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)模式的培養(yǎng)方案過于陳舊，尤其是當(dāng)下自媒體盛行，學(xué)生獲取知識的媒介越來越多，教學(xué)模式需改革，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)、視頻等教學(xué)才能更迎合學(xué)生的需求。此外，傳統(tǒng)的講學(xué)方式，學(xué)生集中注意度不高，而采用一對一輔導(dǎo)、自主小講課，大大提升學(xué)生學(xué)習(xí)的注意力，通過積極參與，對臨床證據(jù)的識別知識能夠熟練掌握。本項目研究中，觀察組的研究生通過識別臨床證據(jù)本質(zhì)培訓(xùn)，對臨床證據(jù)的級別、推薦等級、臨床應(yīng)用有了深入了解，在平時的危急重癥病例實(shí)踐訓(xùn)練中，不斷提升自己的決策能力，決策能力水平高于傳統(tǒng)方式培養(yǎng)的研究生。

中醫(yī)藥臨床證據(jù)體系缺少系統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗，因辨證施治導(dǎo)致未能實(shí)施統(tǒng)一的干預(yù)措施，外治或者湯藥之間也難以做到盲法，因此中醫(yī)藥只獲得低級別證據(jù)質(zhì)量，但這與實(shí)際臨床運(yùn)用不相符合。由于目前的證據(jù)評價體系還不完全適用于中醫(yī)藥的評價，這方面的影響遠(yuǎn)大于其有效性存在不確定性的影響。

所以，識別證據(jù)體系的構(gòu)成本質(zhì)，充分理解各證據(jù)體的條款和標(biāo)準(zhǔn)，深入認(rèn)識證據(jù)質(zhì)量評價的方式，對提高臨床專業(yè)型研究生的臨床決策能力有重要臨床應(yīng)用意義。