鄭劼，龐玉生，覃素元，劉冬立，蘇丹艷

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

永久起搏器是治療癥狀性心動過緩的有效方法，每年在世界范圍內(nèi)植入數(shù)以億計的永久心臟起搏器。在兒童大部分Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯最終都需要植入永久起搏器。最新國內(nèi)外研究中，不同部位起搏對左室功能的影響仍存在爭議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月至2019年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行永久起搏器植入術(shù)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒。本組病例均符合2008年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/美國心律協(xié)會及2013年歐洲心律學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會心律失常治療指南的適應(yīng)癥[1,2]。排除年齡超過18歲、非因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入永久起搏器、資料不完善的病例。

1.2 收集內(nèi)容

患兒行永久起搏器治療的性別、年齡、體重、原發(fā)病、起搏器類型、起搏部位、起搏方式、胸片、超聲心動圖。除常規(guī)實驗室檢查外，本研究中的患兒在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6、12個月及此后每1年復(fù)查胸片、超聲心動圖。患兒隨訪信息是通過電子或書面病歷，以及電話隨訪方式獲得[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 起搏器植入后臨床資料

22例患兒中，男13例，女9例，年齡1.2-17.8歲，中位數(shù)為8.7歲，體重8.5-54.5kg，平均體重（29.2±16.0）kg，中位數(shù)為24.5kg。原發(fā)病為先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD）術(shù)后Ⅲ°AVB 6例，占27.3%，先天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block,AVB）16例，先天性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患兒占72.7%。

2.2 器械檢查

2.2.1 胸片

術(shù)后20例兒童定期行胸片檢查，有10例患兒術(shù)前心胸比例增大，其中2例術(shù)后1月復(fù)查胸片心影恢復(fù)正常，2例術(shù)后1周恢復(fù)正常，6例至今尚未完全恢復(fù)，但心影均較前縮小，其余10例兒童術(shù)前及術(shù)后胸片均未見心影較術(shù)前增大。隨診的患兒中術(shù)前心胸比例為0.48-0.68，平均（0.58±0.07），術(shù)后1周復(fù)查心胸比例為0.46-0.66，平均（0.55±0.06），術(shù)后1月心胸比例為0.48-0.65，平均（0.53±0.05），術(shù)后3月心胸比例為0.45-0.61，平均（0.53±0.05），術(shù)后6月心胸比例為0.45-0.61，平均（0.53±0.05），術(shù)后1年心胸比例為0.45-0.64，平均（0.54±0.06），術(shù)后2年心胸比例為0.43-0.63，平均（0.54±0.07），將監(jiān)測術(shù)前與術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年、2年患兒的心胸比例進(jìn)行配對t檢驗，除術(shù)前與術(shù)后6月的結(jié)果P值大于0.05外，其他結(jié)果均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 超聲心動圖

將21例植入心內(nèi)膜永久起搏器的患兒按不同起搏部位分組，分為右室心尖部（right ventricular apex,RVA）組和右室流出道間隔部（septum of right ventricular outflow tract,SRVOT）組，通過對術(shù)后1月、1年、2年定期監(jiān)測左室收縮末徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）、左室舒張末徑（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左室縮短率（left ventricular shortening rate,LVFS）結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗，結(jié)果P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

10例患兒定期行超聲心動圖檢查，將術(shù)前和術(shù)后1周、1月、1年、2年的LVESD、LVEDD、LVEF、LVFS結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗，結(jié)果P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后各時間檢查LVESD、LVEDD結(jié)果均較術(shù)前下降，術(shù)后各時間LVEF結(jié)果均在正常范圍。

3 討論

目前國內(nèi)外研究對于不同心室起搏部位對左心功能影響仍存在爭議。對于植入心內(nèi)膜電極，右室心尖部是最經(jīng)典的心室起搏位置[5,6]。另有研究報道右室起搏可導(dǎo)致左心功能惡化[7]。右心室起搏導(dǎo)致左心室血流動力學(xué)異常，降低了左心室收縮功能[8]。本研究21例患兒，20例心內(nèi)膜起搏中，心室起搏位置為RVA9例，RVOTS 11例。定期隨訪胸片的19例兒童，術(shù)前心胸比例增大9例，其中2例術(shù)后1月復(fù)查胸片心影恢復(fù)正常，2例術(shù)后1周恢復(fù)正常，5例尚未完全恢復(fù)，但心影均較前縮小。將監(jiān)測術(shù)前與術(shù)后1周、1月、3月、1年、2年隨訪患兒的心胸比例進(jìn)行配對t檢驗，P值均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。說明植入起搏器可以使擴(kuò)大的心臟縮小，從而改善部分心功能。而隨訪超聲心動圖的兒童中，將術(shù)前和術(shù)后1周、1月、1年、2年的LVESD、LVEDD、LVEF、LVFS結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗，結(jié)果P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但結(jié)果未出現(xiàn)左心功能下降、心室擴(kuò)大等表現(xiàn)，說明右室不同部位起搏對左室功能的影響無相關(guān)性。